林琳教授治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期经验

林琳教授治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期经验

林林是广州中医药大学的教授和博士带头人。先后师从周仲瑛、洪广祥、刘伟胜等名老中医,博取众家之精髓,临证二十余载,继承前贤而又有创新,临床务求实效。笔者有幸跟随林教授学习,现将其中医药治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)稳定期的经验介绍如下,以飨读者。COPD属于中医学肺胀范畴。肺,即肺脏;胀,即胀满、膨胀。肺胀,是指气壅肺间,肺气胀满,不能敛降的一种病证。肺胀的记载,最早见于《内经》,《灵枢·胀论》曰:“肺胀者,虚满而喘咳。”《灵枢·本脏》曰:“肺高则上气肩息咳。”古代医家运用八纲辨证常责之于久病肺虚,痰浊潴留,瘀血内阻而渐影响其它脏腑,使病程进展。治疗多以“急则治其标,缓则治其本”为原则。林教授治疗COPD稳定期注重审证求机,培土生金,缓解呼吸肌疲劳。1病变所由出也病机是证候的核心,是疾病的病因、病性、病理及病程变化的要理。如张景岳说:“机者,要也,变也,病变所由出也。”《素问·至真要大论》曰:“审察病机,无失气宜”,“谨守病机,各司其属”,均明确指出治病要审察病机,针对病机进行治疗。林教授认为,观察病情,分析、总结、寻求病理病机本质,使之能够有效指导临床治疗,即“审证求机”,这是治病的依据及关键。1.1肺法功能:肺伤,肾为中心,脾伤导致补虚克难COPD多因肺脏长期遭受多种外邪侵袭,或烟毒伤肺,致使肺脏宣肃功能失常,日久肺气受损,子耗母气,导致脾胃气虚,既不能化生水谷精微,也不能滋养肺脏,加重肺虚。肺脾互伤,虚损加剧,肺脾两虚,日久母不生子,由肺及肾,且肾为先天之本,脾为后天之本,脾肾为先后天互生的关系,脾伤则后天失养,后天无以养先天,则肾伤而咳喘并作。如此,脾肾与肺密切相连,肺伤可及脾肾,脾肾虚衰再反来影响肺,互为因果,且脾肾两者先后天互生,故脾位于COPD病机传变的核心。因此,林教授认为,COPD的发展是由肺及脾、及肾的过程,脾居核心地位。脾虚加剧加速肺虚、肾虚。1.2瘀血、痰浊、血停成瘀肺脾肾亏虚,肺虚津液不布,脾虚水谷不化,肾虚膀胱气化失司,导致津液代谢失常,痰浊内蕴;正气亏虚,无力推动血行,血停成瘀。血瘀日久,瘀阻脉络,气机不畅,可致津液输布代谢障碍,水液停蓄,形成痰饮;反之,若津液代谢受阻,痰湿内生,水饮停滞,则气机不畅,气滞血瘀。瘀血和痰浊都是气血津液代谢失常、津液不循常道的病理产物,痰、瘀为同源异物,两者有内在联系,互为因果。因此,林教授认为,痰瘀为COPD的病理产物,COPD稳定期的治疗要兼顾活血化痰。1.3copd呼吸肌疲劳的病因病机目前认为,COPD是全身性疾病,肺外的症状也越来越受到关注。部分COPD患者存在呼吸肌疲劳,这是导致慢性呼吸衰竭最直接的原因,也是COPD患者反复难愈及致残、致死的重要因素。COPD呼吸肌疲劳表现为呼吸短促无力、呼吸困难,伴见纳差、消瘦、大肉削脱,甚则怯寒肢冷,疲乏无力,腰膝酸软。林教授认为,COPD呼吸肌疲劳的病机与胸中宗气亏虚、中气下陷有关。宗气以肺吸入之清气与脾胃运化之水谷精气相合而成。而肾为先天之本,诸气之源。因此,宗气以肾中元气为源,以水谷精微为养料,与清气相合贮于胸中。因此,COPD呼吸肌疲劳与肺脾肾亏虚相关。2copd稳定期的治疗2.1补脾和泻实林教授认为,COPD稳定期病机特点肺脾肾气虚,痰瘀交阻。本病亦虚亦实,补虚泻实是原则。脾虚是COPD病机传变的核心,补虚的关键在于补脾。脾气旺则肺肾气得以有源充养,所以补脾可以提高补肾补肺的效果,补脾是治疗COPD的根本及源泉。因此,林教授临床上常选用四君子汤健脾益气,若病程日久,脾虚伴有中气下陷者可选用补中益气汤补虚升陷;伴有肺气虚者加用五指爪龙、黄芪、玉屏风散;伴有肾气虚者加用二仙汤、巴戟、锁阳、葫芦巴。痰瘀交阻,壅遏肺气,痰瘀同源,血行则气行,气行则津液得以输布,痰饮自散。因此,林教授临床上泻实以化瘀通络为主,针对痰瘀之轻重,痰瘀尚轻者可选用桂枝茯苓丸化瘀生新,调和气血;若胸中痰瘀内阻严重,气机失畅以致胸痛胸闷,则以血府逐瘀汤活血化瘀,行气通络。2.2补中益气汤、升阳举陷脾居中州,为后天之本。《石室秘录》曰:“治肺,正治甚难,当转治以脾,脾气有养,则土自生金”,即虚则补其母,培土生金。《景岳全书》曰:“人之自生至老,凡先天之有不足者,但得后天培养之功,则补天之功,亦可居其强半,此脾胃之气所关乎人生者不小。”元气虚衰应补肾纳气,更强调补脾。因此,林教授根据COPD呼吸肌疲劳的病机,选用补中益气汤补气健脾、升阳举陷的功效,将其延伸治疗COPD呼吸肌疲劳,提出培土生金治疗COPD呼吸肌疲劳。细察明辨,肺脾两虚者以补中益气汤补气升阳治疗;肺脾肾虚者以补中益气汤加二仙汤、巴戟补气温阳举陷。3肺胀之痰瘀内阻患者,男,75岁。既往有反复咳嗽、咯痰20余年,气促15年病史,目前病情较平时无明显加重。诊见:形体消瘦,乏力,偶有咳嗽,咯白黏痰,量不多,动辄气促,时有胸部憋闷感,无胸痛,无发热、恶寒,少许口干,无口苦,纳呆寐差,夜尿多,排便无力,舌淡暗、舌下络脉迂曲,苔白,脉弦滑。中医诊断为肺胀,证属肺脾肾虚,痰瘀内阻。处方:黄芪、白术、党参、葶苈子各30g,生地黄、仙茅、淫羊藿、陈皮各15g,升麻5g,柴胡、当归、桃仁、红花、赤芍、枳壳、桔梗、牛膝、法半夏、紫苏子、炙甘草各10g。每天1剂,水煎服。服药7剂后,患者偶有咳嗽,痰白较少,乏力感减轻,纳寐好转,排便顺畅,胸闷感减轻,平地行走耐受时间增多。按:该案久咳而致肺胀。《灵枢·经脉》曰:“肺手太阴之脉……是动则病肺胀,满膨膨而喘咳。”指出了本病虚满的基本性质和典型症状。诊时患者处于相对稳定的状态,形体消瘦、乏力、纳差为脾虚表现;反复咳嗽、咯痰、气促、排便无力为肺气虚表现;夜尿多、动辄气促为肾气虚表现;舌淡为气虚之舌象;舌暗、舌下络脉迂曲,脉弦