一级医院评价标准行业资料国内外标准规范

培训与基本要求1-12建立严格的消毒、隔离制度，医务人员必须始资料扣培训与基本要求1-12建立严格的消毒、隔离制度，医务人员必须始资料扣1分无记录扣1分未建卡扣2分，无专人管理扣2分，未建扣1分无专职人员不得分制度不完善扣1分未制定制度扣1分未开展医学图书期刊,实地考察有一项做不到扣0。5分有一项做不到扣0（一级综合医院）二〇〇九年五月泰州市医院评价标准与细则(一级综合医院)1理.1—4—理.1—4—2掌握辖区人口、死亡、疾病(多发病、地方病)动态培训合格证书扣分标准无分管院长扣2分不符合要求扣1分一项不符保、计免、公共卫生等工作。1—3-3行政后勤组：负责文秘、档设备、输液椅、骨盆测量仪、杠杆式儿童磅秤。附件五：表1乡镇卫标准分项目保健标准基本要求1—1做好计划免疫、预防工作非传染病、寄生虫病、地方病、血吸虫病和职业病的防治)1—2做好公共卫生监督工作（包括食品生产、公共场所卫疗卫生）评审细则主要内容1—1-2有一名院领导分管计划免疫、预防工作。1—1-4计划免疫、预防工作有计划和措施。1-2—2有突发公共卫生事件、传染病疫情、食物毒质量监测。评审办法查阅资料查阅资料查阅资料查阅资料查阅资料查阅资料查阅资料，现场考核查阅资料，现场考核扣分标准无领导分管不得分无专职人员不得分一项不完成扣1分无专职人员不得分制度不完善扣1分未制定制度扣1分未开展检测扣1分2基础护理合格率100%(合格标准分为80分基础护理合格率100%(合格标准分为80分)。一级护理合格率案、人事、财务、保卫、后勤等工作。2—1-1病床与医务人员人要求3-4设专（兼)职人员对全院设备进行管理3分3—5医院应，并抽样调查患者查阅近一年纪录，并抽样调查患者查阅近三年有关标准分项目服务标准基本要求1-3积极开展妇幼保健工作（包括孕产妇系统保健和儿童系统标）体健康水平评审细则主要内容理记录，相关工作达标。1—3—1至少有2名具备执业助理医师以上资格1—3-3妇儿保门诊达标.1-3—4能开展人流、上环、男女节育手术。严格1—4-2有2种以上健康教育形式，有健教专栏，1—4—4能针对当地常见病、多发病开展健康教多发病的诊治任务。评审办法查阅资料查阅资料，现场考察查阅资料，现场考察查阅资料，现场考察查阅资料查阅资料，现场考察查阅资料，现场考察查阅资料，现场考察查阅资料，现场考察扣分标准未制定制度扣1分记录不完整扣1分无一名人员扣1分不达要求不得分不达要求不得分一项不达要求扣1分无组织不得分不达要求不得分不达要求不得分不达要求不得分3准。2—3—1准。2—3—1护士应持证上岗，且有效注册；未取得执业资格的护听取情况介绍和询问职工,实地考察查阅资料，实地考查查阅有关制重点保证《医疗机构基本标准》规定的设备和其他基本装备及急救设5药剂等相关医务人员提供详细用药指导等服务，包括介绍用药方法标准分项目标准基本要求群众普及急救知识与技术组织会诊、转诊.评审细则主要内容评审办法扣分标准查阅资料，现场考察不达要求不得分开2-2开展辖区康复医疗、护理、老年保健、精神卫生服务2—3积极开展巡回医疗和出诊服务2-4积极开展全科医疗服务2-1-3医护人员能正确有效地掌握常见危重病急救技术，并向群众普及急救知识与技术.2—2-1能对辖区卫生服务需求进行调查分析，并形成相关分析材料。2-2-2开展辖区康复医疗、家庭护理、老年保健、精神病等三级预防、慢性非传染性疾疾防治（高2-3-1在辖区范围内建立起完整的医疗卫生服务2—3-2组织有关人员,定期开展巡回医疗服务.2—3—3根据居民的医疗卫生需要，开展出诊服2—4-1每万服务人口配备2名以上全科医生。查阅资料，现场考察查阅资料查阅资料，现场考察查阅资料，现场考察师培训合格证书不达要求不得分无分析材料不得分一项工作不能开展无服务网络不得分未开展不得分未开展不得分4查阅有关资料，实地考察查阅有关资料扣分标准有一项不达标扣1分情况查阅资料，实际考察考核护理工作情况查阅资料查阅资料，实地护理文件（体温单、医嘱本、医嘱单、护理记录、交班报告查阅有关资料，实地考察查阅有关资料扣分标准有一项不达标扣1分情况查阅资料，实际考察考核护理工作情况查阅资料查阅资料，实地护理文件（体温单、医嘱本、医嘱单、护理记录、交班报告)。随机务人员按照服务语、禁语"要求文明用语.2—2—2服务热情、态标准分项目管理11分4、新型农村标准基本要求3-1根据当地居民对医疗卫生服实施初级卫生保健规划及年度计划3-2配合有关部门宣传和动员群善辖区卫生状况3-3负责村级卫生组织的管理和技术指导以及乡村医生的业务培训3-4负责卫生信息的管理4—1应在当地政府和上级卫生评审细则主要内容3-1—1协助当地政府制订初级卫生保健规划和年度计划，承担相应的责任，并认真实施。3—1-2规划及计划内容全面，切实可行。3—3-1能配合有关部门组织群众开展爱国卫生运3-3—2负责对乡村医生进行业务培训，定期对村级卫生机构人员进行技术指导及考核。3-4—1设置信息资料室或电脑信息管理系统，收集的信息完整、准确，并能运用于工作中.3—4-2有一名中专以上学历人员从事卫生信息工作。4-1—1成立相应管理组织,有院长分管新型农村合作医疗管理工作。评审办法查阅资料，现场考察查阅资料查阅资料，现场考察名乡村医生查阅资料，现场考察查阅资料扣分标准未开展不得分无规划扣1分、无规划、年度计划执不达要求不得分未实行五统一管理不得分未开展不得分不达要求不得分无人员不得分无分管院长不得分50。2分10。2分1—4对辖区的初级卫生保健信息、人群健康状况和卫生服现场考察查阅资料，现场考察扣分标准未制定制度扣1分记录不完整并认真执行。标准分2分2分4分4分5分5分10分评审办法查阅且有成效2分5-4信息管理3分评审细则主要内容4-2—5无套标准分项目合作管理标准基本要求支持新型农村合作医疗的开展4—2在新型农村合作医疗管理组织领导下,为新型农村合作医疗提供高效、廉价、优质服务评审细则主要内容4—1-2有专人负责新型农村合作医疗管理工作。4-1-3有单独的新型农村合作医疗管理办公室,有办公设施、工作制度、人员职责和办事程序。4—1-4职工对新型农村合作医疗政策知晓率100%。4—1—6有新型农村合作医疗专用宣传阵地,公示新型农村合作医疗政策。医疗各项管理制度，坚持做到因病施治，做到四4-2-2严格执行新型农村合作医疗基本药品目录，合理选用安全有效，价格低廉的药品，按规定级别合理应用抗生素，自费药品比例不超过规定标4—2-3严格控制人均住院费用,每日费用，人均住4-2-4严格核实新型农村合作医疗病人身份,无弄虚作假、冒名顶替住院、挂床住院现象。评审办法查阅资料查阅资料，现场考核抽考医务人员现场考察现场考察查阅资料，现场考察查阅资料，现场考察现场考察扣分标准无专人负责不得分一项不达标扣0.2分无管理制度不得分无宣传政策或无公示栏不得分发现一项不符扣1分发现一项不符扣1分发现一项不符扣1分发现有不规范行为不得分6查看了解情况扣分标准无管理、服务制度扣1分不及时维修扣3分无。查看了解情况扣分标准无管理、服务制度扣1分不及时维修扣3分无。5分做不到不得分有一项做不到扣0。5分杂志数少于10种扣1益，对违反者依法依规及时处理，对投诉调查处理及时公正，并认真名册查看医院职工花名册查看医院职工花名册扣分标准有一项做不到标准分项目管理标准基本要求5—1对辖区人群健康状况、卫生服务和初级卫生保健等信息进行管理;掌握辖区的人口、出5-2按规定及时准确完成、上报各种卫生统计表5—3对信息及时收集、储存、5-4信息管理评审细则主要内容关补偿凭证资料真实、齐全规范，无不合理补偿4—2—7病人及家属对医疗机构医疗服务满意,满意度达95%以上,无投诉现象。5-1—1根据乡镇初保计划、目标以及辖区卫生服务要求，进行系统的信息管理。息统计系统，及时掌握辖区有关信息动态资料.5—1-3根据调查结果，及时小结辖区卫生工作现5-2—1各种工作报表及时准确。5—3—1保证信息准确、及时、有效.5-4-1建立门诊日志，并认真登记.评审办法现场考察查阅资料，现场考察卷现场考核现场考核查阅资料查阅资料，现场考察查阅资料，现场考察查阅资料，现场考察扣分标准发现有不规范行为不得分发现有不规范行为不得分满意度≤95%扣1分，≤75%不得分不达要求不得分不达要求不得分不达要求不得分不达要求不得分7供人性化特需服务。2—1-1严禁收受红包、回扣和其他不正当利供人性化特需服务。2—1-1严禁收受红包、回扣和其他不正当利扣2分11三、医院管理（总分120分)12标准评审细则项目基长具有大专以上学历或副高专业技术职称，护士长具有大专以上学历场核实查阅资料查阅资料，走访病人查阅资料，现场核实现场考核现标准分项目6、公共卫生水平标准基本要求6—1开展传染病管理工作6—2开展结核病防治工作6-3能开展辖区慢性非传染病防治6—4开展计划免疫工作6—5开展孕产妇、儿童系统管理评审细则主要内容5—4-3按照国际疾病分类进行管理。6-1-1能掌握辖区内传染病流行状况和地方病分布状况，并能开展防治和疫情处理。6-1—2有疫情防控方案和疾控措施.6—2—1按要求进行管理，各种指标达规定要求.6—3—1有慢病人员健康档案，每季至少随访一次。资料齐全、真实，防治措施得力。6-4-2实施国家扩大免疫规划，各种接种率达标。种数据。6—5-10—6岁儿童系统管理率达95%。6—5-2孕产妇系统管理率达95％.评审办法查阅资料，现场考察查阅资料，现场考察查阅资料，现场核实查阅资料查阅资料，走访病人查阅资料，现场核实现场考核走访家长查看儿童现场考核查阅资料，现场核实扣分标准不达要求不得分不达要求不得分漏报一例传染病扣无疫情防控方案和防控措施各扣2分一项达不到要求扣无档案不得分，建档率、全程管理率不达标不得分接种率每下降1％不达标不得分8、治疗室、供应室、分娩室有保洁措施，并进行监测，且有记录。1标准【放射科】胃肠钡餐检查口服与静脉胆系造影一般透视【医学检1分，无不得分有、治疗室、供应室、分娩室有保洁措施，并进行监测，且有记录。1标准【放射科】胃肠钡餐检查口服与静脉胆系造影一般透视【医学检1分，无不得分有1人不合格扣1分医护质量有一项标准未执行扣2.5分无住院病历或未按国际疾病分类管理不得分一份病历不合格扣标准分项目标准基本要求6—6开展辖区老年保健工作6—7开展健康教育工作6—8卫生监督6-9改水改厕评审细则主要内容6-5—4住院分娩率100%,母乳喂养率达98%。6-5-5新生儿疾病筛查率达85％以上。6-5-6托幼机构建档率100%，六一体检、入园体检率达95％。6—5-7按规定要求发放出生医学证明。6-7-2定期到中、小学校检查学校健康教育工作.率、健康行为形成率达85％以上.饮用水卫生监督监测，登记率100％。6—8—2协助开展从业人员的培训、健康体检工6-9-1协助做好改水改厕技术指导。评审办法查阅资料，现场核实查阅资料，现场核实查阅资料，现场核实查阅资料，现场核实查阅资料，现场核实查阅资料，现场核实查阅资料，现场核实查阅资料扣分标准每下降5%扣1分每下降5%扣1分每下降5%扣1分发现违规发放不得分无档案不得分，建档率、系统管理率发放率每下降5%健康知识知晓率、健康行为形成率每下降1%扣1分登记率每下降5％每下降5%扣1分未开展不得分9疾疾防治（高血压、糖尿病、恶性肿瘤、职业病)等的服务工作。2疾疾防治（高血压、糖尿病、恶性肿瘤、职业病)等的服务工作。2—1病区管理、分级护理、查对、交接班、消毒隔离等护理工作制度查阅讨论记录材料4分查阅资料4分查阅资料4分查阅资料2分查阅设备，定点设置.6-5—2定期检查消防设备,进行更新，充实并项目项目7、教学标准基本要求7—1能对乡村医生进行业务培训评审细则主要内容7—1—1对在职乡村医生每年不少于36学时业务培训,乡村医生三年内85%取得规定学历和95％取得全科医生证书。7-1—2有系统的培训计划、教材、师资队伍及考评审办法查阅资料，现场核实查阅教学计划、培训扣分标准发现1名在职乡村医生一年未参加学习扣1分。每少4(参加省市卫生行政部门正规培训可得分）缺一项扣1分标准分评审细则评审细则主要内容1—2医疗机构应配备与其医疗业务相近的医技科室1—1医疗机构应设置与其医疗业务开展相适应的临床科室缺信息资料室扣2分有一项做不到扣1分设置标准分评审办法20分现场查看5分现场查看缺一科室扣2分基本要求扣分标准标准项目-3对随访的有益建议有改进措施并反馈给建议者.2-5—-3对随访的有益建议有改进措施并反馈给建议者.2-5—1公开阅资料查看人员花名册查阅资料查看文件查阅规划、工作计划了解实扣1分有1人不合格扣1分若有发生不得分每下降5％扣2分不达11分不符合要求不得分无规划或方案，不得分;有，但落实不够扣1标准评审细则项目配备基本要求室、医教科、护理部、防保科、药械科、财务科、总务科)2-2临床科室应配备主治医师以上技术职务的医师2-3卫生技术人员不低于全院职工总数的80%，护士配备应符合临床和辖区护理的需求主要内容1—3-3行政后勤组：负责文秘、档案、人事、财务、保卫、后勤等工作。2-1—2无执业资格不得从事医疗、防保、护理工2-2—1内科、外科、儿科、妇产科应至少配备一名主治医师以上职称的医师.2—3-1卫生技术人员不得低于全院职工总数的80％。2—3—2卫生技术人员的比例：中西医师（士)38%;护理人员38%（床护比1：0。4检验4%；放射4％;药剂8其他8％。标准分评审办法现场查看现场查看查看医院职工花名册查看医院职工花名册查看医院职工花名册查看医院职工花名册查看医院职工花名册扣分标准有一项做不到扣1分有一项做不到扣1分床位与正式职工比发现违规使用1人不得分缺一名扣5分卫生技术人员低于80%不得分卫生技术人员的比例每项达不到要求3贯彻“勤俭办院"的方针，加强经营管理，逐步开展成本核算3贯彻“勤俭办院"的方针，加强经营管理，逐步开展成本核算3分行率100％。常规器械消毒灭菌合格率100％。年褥疮发生次数卫生规划，经县以上卫生行政部门不设置的科室可暂不考核每年至少设性信息应告知病区、科室及相关部门，反馈率达100％。2—4评审细则评审细则评审办法查看医院职工花名册、工资册、查看各科室实际情况。非卫生、劳动人事部门认定的正式职工不得记数2-4防保人员配备合理每少一人扣2分基本要求扣分标准主要内容标准分标准项目评审细则评审细则基本要求查阅各种卫生统计报察1—1按卫生部《卫生统计工作制度院病历，并逐步按国际疾病分类1—2按规定及时准确完成各种卫生统计报表缺一项制度扣0.2分1—3—1有病案管理、统计工作制度。管理评审办法扣分标准主要内容标准分标准项目进行实地考察查阅有关资料，进行实地考察查阅有关资料，实地考察取新型农村合作医疗基金现象。评审办法现场考察查阅资料，现场考制度4进行实地考察查阅有关资料，进行实地考察查阅有关资料，实地考察取新型农村合作医疗基金现象。评审办法现场考察查阅资料，现场考制度4分3-1严格执行《中华人民共和国药品管理法》杜绝伪劣药毒供应中心（室）验收标准(试行）》的要求。1-12-3手术室标准评审细则项目基本要求主要内容1-3-2门、急诊有登记本，有门诊病例。标准分评审办法查阅门急诊登记本抽查病历抽查病历扣分标准无住院病历或未按国际疾病分类管理不得分一份病历不合格扣群健康状况和卫生服务利用等信息进行管理，掌握辖区的人口，死亡和疾病动态资料，及时分析和提出对策1—5掌握辖区人群各种传染病发病情况，健全传染病登记报告制度1-6订有适量的医学图书期刊1-4-1对辖区的初级卫生保健人群健康和卫生服务利用等信息进行管理.1—4—2掌握辖区人口、死亡、疾病(多发病、地1—5—1掌握辖区人群各种传染病发病情况。临床系列等医学杂志至少10—15种。查阅有关信息管理资料查阅人口、死亡疾病动态的各种登记、统计、分析资料查阅相关资料查阅相关资料考察做不到不得分分2-3卫生技术人员不低于全院职工总数的80%分2-3卫生技术人员不低于全院职工总数的80%，护士配备应符达标扣1分无制度不得分有一项不达标扣1分15标准评审细则基本无档案不得分，建档率、系统管理率每下降5％扣1分发放率每下降（床护比1：0。4）；检验4%；放射4％;药剂8％；其他8％标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审办法扣分标准2—1严格执行国家的有关财政制度，加强财经纪律管理2-2严格执行收费标准,实行主要服务项目明码标价2-3贯彻“勤俭办院"的方针，加强经疗规范、标准、规律、法规、医学教材。2—2—1有物价监督员。2—2—2收费部门有物价局核发的“收费证”.药品价格.2—3-1贯彻“勤俭办院"的方针,开展成本核算。查医学图书期刊，实地考察查阅相关资料查阅相关资料查阅相关资料查阅相关资料查阅有关资料查阅有关资料查阅有关资料查阅有关资料实地调查了解新书不达标扣1分无上岗证不得分制度不健全扣0.5分,凭证不合法不得分无档案不得分发现1人次乱收费做不到不得分做不到不得分发现1人次乱收费有违纪现象不得分无核算方案不得分—4做好出院患者随访工作10分—4做好出院患者随访工作10分2-5维护和尊重患者的合法权益1提供基本医疗服务，做好辖区内常见病、多发病的诊治，急症抢救，并抽样调查患者查阅近一年纪录，并抽样调查患者查阅近三年有关卫生需要，开展出诊服务。2—4-1每万服务人口配备2名以上全标准分项目和设备管理标准基本要求工资奖金等分配制度良反应监测管理，杜绝发药差错，不使用国家淘汰、过期及霉变药3—3严格执行医疗用毒性药品，麻醉，精神药品的管理制度评审细则主要内容2—3-2有年度财务预算报告和年度财务决算书；无伪劣药品.有专（兼）职人员负责监测、报告药在国家正规渠道采购药品,药品销售商证照齐全.3—2-2严格执行药品调剂操作规程,认真审查、核3—2-3对库存药品要定期检验防止变质失效。不3-3—2严格规范麻醉药品的使用范围，具有处方权的医师可单独处方。评审办法查阅有关资料查工资、福利等发放表实地考察实地考察实地考察实地考察实地考察实地考察扣分标准发现一项违规扣2分一项不达标扣3分有一项不达标扣1分有一项不达标扣1分有一项不达标扣1分无制度不得分有一项不达标扣1分动及时服务的情况及各种制度执行情况现场考察查阅有关资料及制度5%扣1分每下降动及时服务的情况及各种制度执行情况现场考察查阅有关资料及制度5%扣1分每下降5%扣1分每下降5%扣1分发现违规发放不得分察现场考核,发放调查问卷现场考核现场考核查阅资料查阅资料，现5%不得分不达要求不得分不达要求不得分不达要求不得分迟报一次项目标准评审细则基本要求3-4设专（兼)职人员对全院设备进行管理3—5医院应重点保证《医疗机构基本标准》规定的设备和其他基本装备及急救设备的配备，购置贵重仪器设备要经过讨论（详见附件一、附件四、附件五)3-6做好医疗设备的维修和保养,使设备处于良好备用状态3—7贵重设备要建立档案，专人管理主要内容3—3—3专人、专柜、专帐、定额管理。全部设备登记有帐册。3-5-1医院应保证《医疗机构管理条例》中对一级综合医院，基础设备，病房每床单元配备，与开展的诊疗项目相应的设备和急救设备的配备(详3—6-2各种设备保持良好的运行状态,发生故障能及时排除并维修，保证医疗工作的需要。3—7-1一千元以上设备建卡，5万元以上设备建档，并有专人管理。标准分评审办法实地考察实地考察查阅有关资料，进行实地考察查阅有关资料，进行实地考察查阅有关资料，实地考察查阅有关资料，实地考察查阅有关资料扣分标准有一项不达标扣1分不达标不得分缺一项设备扣1分未经论证不得分未建档不得分全传染病登记报告制度3分1-6订有适量的医学图书期刊全传染病登记报告制度3分1-6订有适量的医学图书期刊4分1-健全医疗管理组织、人员配备合理，有相应的工作制度，有副院长分6分评审细则主要内容1—4—1有专职人员负责全院质量管理。评-12-4医务人员进行正确的无菌操作。2—1—1医院不得采集标准分项目管理管理管理标准基本要求气、被服、膳食供应。各种设施及时维修4—2健全验收、入库、发放、报废手续，一般物资实行定额管理5—1医院发展有总体规划，新建、扩建要进行可行性论证并符合有关规定和卫生学的要求危房管理评审细则主要内容4—1—1保证水、电、气、被服、膳食及时供应，并有健全的管理服务制度。4-2-1有采购、验收、入库、发放、报废、审批登记制度，管帐管物分开，帐、物相符.4-2-2物资实行定额管理，无超储物资。5—1—3建筑资料入档，保存完整。5—2-1医院旧建筑及时维修。评审办法召开有关座谈会，了解主动及时服务的情况及各种制度执行情况现场考察查阅有关资料及制度执行情况，对照帐目抽查查阅资料，实地查看查阅建筑图纸，实地考察查阅档案查阅档案，实地考察实地考察实地查看了解情况扣分标准无管理、服务制度不及时维修扣3分无制度扣2分，帐做不到不得分出项一例违规现象无论证报告不得分无档案不得分有危房不得分无不得分整扣1分无资料不得分发现一份病历不达标扣2整扣1分无资料不得分发现一份病历不达标扣2分21标准基本要求织、计划、实施办法和成效。6-3-2参加医疗责任保险。6—4标扣1分，记录不完整扣1分发现弄虚作假不得分20标准评审细则分特殊诊断设备检查阳性率≥20％.（主要指B超)0-7岁儿童标准评审细则项目基本要求6—2制定平时和紧急情况下安全管理方案，并定期检查6—3开展平安医院创建活动电室等高危设备与区域的特殊安全管理措施6—5配备必要的消防设备，定期检查，保持完好6-6照明系统发生意外情况时,有安全主要内容6—1—2有健全的安全保卫制度及措施。屋通道安全无堵塞。6—2—2定期进行安全检查并有记录。6—3-1有组织、计划、实施办法和成效。6—4—1有对高危设备与区域的特殊安全管理措施，有许可证、合格证、年检证。6-4-3有专人负责高危设备与区域的安全管理。6-5—1配备必要的消防设备，定点设置.6-6-1有安全替代光源，如应急灯，自发电设备。6—6—2有应急制度和措施.标准分评审办法实地查看了解情况实地查看了解情况查阅资料查阅资料查阅资料查阅资料及相关证件现场查看现场查看现场查看查阅资料扣分标准无不得分有不良情况扣1分记录不完整扣1分有一项做不到扣0.5分做不到不得分无证件不得分出现违规现象扣1分无专人负责不得分做不到不得分做不到不得分未配备设备不得分缺应急制度或措施保证《医疗机构管理条例》中对一级综合医院，基础设备，病房每床备的配备，购置贵重仪器设备要经过讨论（详见附件一、附件四、附（床护比1保证《医疗机构管理条例》中对一级综合医院，基础设备，病房每床备的配备，购置贵重仪器设备要经过讨论（详见附件一、附件四、附（床护比1：0。4）；检验4%；放射4％;药剂8％；其他8％套床头柜暖水瓶面盆痰盂或痰杯1张1。2条1。2条1.2条2条标准评审细则项目管理基本要求备合理，有相应的工作制度，有副院长分管业务1-2制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施诊疗技术规范、操作规程和医疗护理质量标准主要内容1—1—1有健全的医院管理组织。1—1-3有健全的医疗管理制度。1-1-4有分管医疗的业务副院长.1-2-1有医疗业务建设规划和年度工作计划。1-2—3定期抽查，并有记录.1—3-2执行诊疗技术操作规程，技术操作按《临床1—3—3严格按照相关医疗护理质量标准执行。标准分评审办法查阅资料查看人员花名册查阅资料查看文件查阅规划、工作计划了解实施情况查阅记录查看资料抽查医护人员查阅病历,抽查医护人员扣分标准未建立组织不得分存在配置不合理扣制度不健全不得分做不到不得分做不到不得分做不到不得分记录不完整扣1分无不得分分医护质量有一项标准未执行扣2分察现场考核,发放调查问卷现场考核现场考核查阅资料查阅资料，现漏报率0.医疗事故发生次数0察现场考核,发放调查问卷现场考核现场考核查阅资料查阅资料，现漏报率0.医疗事故发生次数0。病案首页主要诊断选择正确率10安全，强化全院人员医疗安全意识。加强医患沟通,加强医疗质量管，并组织实施6分1-3建立健全医疗工作制度，规范执行诊疗技术项目标准分标准基本要求建立健全质量保证体系。制定质量管进行全员质量教育，定期对医疗、护理、医技、药品、病案进行监督、抽查和评价、提出改进意见1—5坚持各级医师查房及各种病例讨论制度，建立健全病历质量抽查考核制度。病历书写要求规范评审细则主要内容1—4—1有专职人员负责全院质量管理。1—4-2医院有质量委员会、门诊、病房分别有质量管理小组,质管人员发挥作用，定期活动并有记1-4—3有院、科两级质量管理方案和实施方案的计划及情况.实.1—4-5有定期对医疗、护理、医技、药品、病案进行监督、抽查和评价制度及改进措施并落实.1-5—2按《病历书写规范》书写医疗文件。1-5—3有健全的病历质量检查考核制度并有记1-5-4各种医疗记录不得弄虚作假。评审办法查阅资料和制度听取情况介绍和群众查阅资料听取情况介绍和询问查阅资料，实地考查查阅有关制度及病历查阅病历查阅病历查阅病历扣分标准无专人负责不得分有一项不达标扣1分有一项不达标扣1分有一项不达标扣1分有一项不达标扣1分制度不健全扣1分有一份病历不达标有一份病历不达标扣1分，记录不完发现弄虚作假不得分产科的处理，规范开展剖宫产手术；掌握计划生育四项技术15分1产科的处理，规范开展剖宫产手术；掌握计划生育四项技术15分1以上护理管理知识培训。评审办法查阅资料，实际考察考核护理工作分3—1定期进行护理质量控制4分3-2强化护士技术培训与考核扣1分缺一项扣1分不达要求不得分7项目公共卫生水平83分标准标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审办法扣分标准疗质量管理,制度措施落实防范,及时发现和纠正差错事故苗头；对已发生的及时上报，及时处理。经鉴定为医疗事故的要组织讨论，落实责任，吸取教训1—7加强业务人员的技术培训、考核，建立业务人员技术档案问负责制，方便患者就医每季开展医疗安全检查，并有记录。1—6-3对发生的严重医疗差错、事故、重大医疗事件必须事实清楚、落实责任，吸取教训。1-6—4对医疗事故、重大医疗纠纷不得隐瞒，及时上报.1-7—1各类专业技术人员定期进行技术培训和考核，并有记录。1—7—2有专业技术人员技术档案,资料入档及时.4分查阅讨论记录材料4分查阅资料4分查阅资料4分查阅资料2分查阅资料4分查阅资料4分查阅资料4分查阅资料，实地考察无方案扣2分记录不完整扣1分未制定措施或程序未处理相关责任人隐瞒医疗纠纷不得分制度不健全扣1分记录不完整扣2分无资料不得分发现一份病历不达标扣2分度扣1分院内感染率每升2％扣1度扣1分院内感染率每升2％扣1分措施不到位扣1分，记录不完整察现场考核,发放调查问卷现场考核现场考核查阅资料查阅资料，现扣1分无一名人员扣1分不达要求不得分不达要求不得分一项不达要不达要求不得分3项目标准基本要求群众普及急救知识与技术10分项目标准分标准基本要求1-9坚持危重抢救病人床旁交接班制提高效率，缩短预约和发报告的时间1—11贯彻执行卫生部关于加强医院感染管理的有关规定,严格控制医院感染评审细则主要内容1—8-2有便民措施及保暖、降温设施。1-9—1有危重抢救病人床旁交接班制度，并认真执行.1—9—2严密观察病情，有变化及时处理并有记病人随到随查及时出报告。医院感染监控管理工作,有医院感染病例登记及统计.1—11-2有控制感染方案和措施.评审办法实地考查查阅病历查阅病历与报告单实地考察，查看登记册与报告单查阅资料查阅材料查阅资料扣分标准无不得分有一份病历不达标有一份病历不达标发现出虚假报告不得分一份报告单不达标报告不得分无登记资料扣2分要求扣1分发现一例不符合要求扣1要求扣1分发现一例不符合要求扣1分未实行佩带胸卡制度不得分，合扣1分少一项扣1分少一项扣1分有一人不符合要求扣0。5分有合格扣1分一项做不到扣1分有一名不符合要求扣1分每下降1%扣理.1—4—2掌握辖区人口、死亡、疾病(多发病、地方病)动态标准评审细则项目2、“三基”“三严”培训与基本要求1-12建立严格的消毒、隔离制度，医务人员必须树立无菌观念，严格进行正确的无菌技术操作。重点科室重点监测（参照附件三各项统计指标）2-1严格执行卫生部关于输血管理的主要内容并认真执行.1-12-4医务人员进行正确的无菌操作。2—1—1医院不得采集血液、血浆，或自采自用。2—1—2成分输血率≥80％。符合率达100无输血安全事故发生.标准分评审办法查阅相关资料，实地查看医疗废物的分类收集运送暂时存放和处置情况查阅相关制度记录，抽查病历，实地考察查住院病历统计院内感染率抽考医务人员查阅资料及病历查阅资料及病历扣分标准有一项不达标扣1分缺一项制度扣1分记录不完整扣1分分若有发生不得分发生输血安全事故不得分标准未建立组织不得分存在配置不合理扣1分制度不健全不得分做不引器、全自动洗胃机、气管切开包等八包、氧气瓶、氧气推车、抢救医疗缺陷措施，制定医疗纠纷、事故处理程序。1—6-3对发生的降1％扣1分.每下降1%扣1分。每下降1％扣1分.不达标不得标准标准未建立组织不得分存在配置不合理扣1分制度不健全不得分做不引器、全自动洗胃机、气管切开包等八包、氧气瓶、氧气推车、抢救医疗缺陷措施，制定医疗纠纷、事故处理程序。1—6-3对发生的降1％扣1分.每下降1%扣1分。每下降1％扣1分.不达标不得标准项目管理基本要求培养“三严"作风考核必须人人达标(参照附件三各项统计指标)2-4“三严”的作风贯彻各项医疗业务活动和管理工作的始终2—5医护人员人人掌握徒手心肺复苏急救技术2—6严格执行“三合理”原则，规范使用抗生素标准分评审办法扣分标准划方案并落实.2—4—1把“三严"的作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作中.查阅资料、了解执行情况无计划、措施各扣有一人不达标扣2分查阅“三严”贯彻计划、措施、记录等资料；实地查看操作随机考核医师、护士考核有一项做不到扣10分有一人达不到要求发现一例扣5分评审细则主要内容标准标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审办法扣分标准件五)6分3-6做好医疗设备的维修和保养,件五)6分3-6做好医疗设备的维修和保养,使设备处于良好备用漏报率0.医疗事故发生次数0。病案首页主要诊断选择正确率10—4做好出院患者随访工作10分2-5维护和尊重患者的合法权益2-1-2能对急、危、组织会诊、转诊.评审细则主要内容重病人项目1、护理管理体系2、护理队伍管理标准基本要求1—1医院护理工作实行院长领导下的护士长负责制1—2贯彻卫生部门关于加强护理工作管理的有关规定要求评审细则主要内容1—1—1有一名院领导分管护理工作。1-1-280张床位以上或设有3个以上护理单元的卫生院实行总护士长、护士长两级管理体系。1—1—3总护士长和护士长要采用竞聘上岗方式,1-2—1结合卫生院的基本情况建立健全以岗位责任制为中心的各项护理制度。标准分1—2-2护理工作实行目标管理并有工作计划，月有重点、季有安排、年终有总结。2—1-1总护士长具有大专以上学历或副高专业技术职称，护士长具有大专以上学历或中级以上专1分业技术职称.识培训。评审办法查阅资料，实际考察考核护理工作情况查阅资料，实际考察考核护理工作情况查阅资料查阅资料，实地考察查阅资料，实地考察考核查阅相关人员证书原件或有效证件查阅培训合格证书扣分标准无分管院长扣2分不符合要求扣1分一项不符合扣1分有一人不符合要求有一人不符合要求抽查急救物品。查传染病登记本和报告卡,与防疫部门核对。查有无-12-4抽查急救物品。查传染病登记本和报告卡,与防疫部门核对。查有无-12-4医务人员进行正确的无菌操作。2—1—1医院不得采集状态5分3—7贵重设备要建立档案，专人管理4分主要内容3—3不得分。不达标不得分。每减少一次扣1分。每增1天扣1分。每下标准评审细则项目3、护理质量管理50分基本要求2-2护理人员配置合理2-3严格护士准入制度3—1定期进行护理质量控制3-2强化护士技术培训与考核3-3有健全的护理规章制度主要内容2—2-1医院实际开放床位数与在岗执业护士总数之比达到卫生部规定标准。2-2-2病区实际开放床位数与病区执业护士数之业资格的护士不得单独值班。3—1—1医院护理质量管理工作纳入全院质量管3—2—1护理人员继续教育覆盖率100%，达标率3—2—2护理人员“三基”训练全员达标。毒隔离等护理工作制度；护理常规；护理人员岗位职责与医院护理工作实际相符.护士知晓并认真标准分评审办法查阅名册，核实人员查阅名册，核实人员查阅资料查阅资料现场考核护理技能实情况扣分标准不符合要求不得分不符合要求不得分有一人不符合要求不得分无不得分有一项不达标扣1分现场考试一人不达标扣1分，技能操分一项不落实扣2分规范》为准。查门诊处方以《病历书写规范》为准。查病案以《病历分工明确.2-1—规范》为准。查门诊处方以《病历书写规范》为准。查病案以《病历分工明确.2-1—2财务制度健全，凭证合法有效。2-1—3会场核实查阅资料查阅资料，走访病人查阅资料，现场核实现场考核现不达要求不得分3项目标准基本要求群众普及急救知识与技术10分标准项目基本要求3—4有切实可行的护理质量标准及改进措施3—5全面实施以病人为中心的整体护理4—1护理技术水平与医疗水平相适应评审细则主要内容3—4—1医院质量管理委员会每月对全院护理质量进行检查、评价、提出改进措施。饮食、护理等情况。3—5-3护理基础设施完备，能满足临床护理工作需要和患者需求。3—5-4能针对患者实际进行健康指导。3—5—5患者对护理服务满意度≥95％。4—1—1专科护理常规及操作规程与本科收治的病种、开展的医疗技术相适应。4-1—2护士能熟练掌握心肺复苏、导尿、灌肠、洗胃、吸痰等基本技术。标准分评审办法查阅护理部质量检查评价原始资料考核整体护理程序实地抽查2名护士实地查看及询问患者实地查看发放满意度调查表理人员考核4名护理人员扣分标准无改进措施扣1分与实际不符一项扣有一名不合格扣1分一项做不到扣1分有一名不符合要求每下降1%扣1分不适应扣2分有一个不合格扣2分一人不符合要求扣0。5一人不符合要求扣0。5分25标准评审细则项目护理质量管理50始资料扣1分无记录扣1分未建卡扣2分，无专人管理扣2分，未建方便患者就医8分1-6-1高度重视医疗安全,制定医疗安全管理动及时服务的情况及各种制度执行情况现场考察查阅有关资料及制度项目项目技术水平评审细则评审办法4-2开展护理技术创新4分4分查阅原件复印件无不得分基本要求扣分标准主要内容标准分标准项目项目技术标准基本要求对辖区内急诊病人能开展24小时诊疗活动。能对循环、呼吸、肾功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初步诊断并进行维持生命体征的抢救处理病症进行恰当处理.掌握常见传染病评审细则标准分评审办法查阅资料，实地考查员扣分标准发现一例不及时出诊扣1分记录不完整扣1分有一项技术未开展各专科有一项技术1-1—3能对循环、呼吸、肾功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初步诊断并进行维持生命的抢救处理。主要内容况查阅有关资料、方案,实地查看了解情况查阅资料查阅资料查阅资标扣1况查阅有关资料、方案,实地查看了解情况查阅资料查阅资料查阅资标扣1分制度不健全扣1分有一份病历不达标扣1分有一份病历不达续改进的相关措施；门诊集中采血检验和发放检查报告单.1—2-健全扣0.5分,凭证不合法不得分无档案不得分发现1人次乱收费项目标准评审细则基本要求的诊治和消毒隔离技术能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定等处理；能对外科急腹症做出临时诊断和及时、正确的处理；能开部手术；能完成生理产科、部分常见病理产科的处理，规范开展剖宫产手术；掌握计划生育四项技术能诊断治疗常见病,开展急诊诊疗服务。开展初级口腔保健、眼保健工作主要内容1—2-2对疑难病症进行恰当处理.1-2-3掌握常见传染病的诊治和消毒隔离技术。1—3-1能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固1-3-2能对外科急腹症做出正确的诊断与及时处理.1—3-3能开展下腹部手术,开展一般上腹部手术,如胃、十二指肠穿孔修补，胆囊造瘘术等。1-3—4能完成生理产科，部分常见病理产科的处常见病，开展急诊诊疗服务。1—4—2能开展初级口腔保健、眼保健工作。标准分评审办法所列项目，每科开展的每个项目抽查近三年的病历5份以上负责人及2名以上不同职称级别的医师5、根据区域卫生规划，经县以上卫生行政部门不设置的科室可暂不考核5例以上扣分标准个专科不符合要求范行为不得分发现有不规范行为不得分满意度≤95%扣1范行为不得分发现有不规范行为不得分满意度≤95%扣1分，≤7到不得分做不到不得分做不到不得分记录不完整扣1分制度不健全扣手术，有条件者可开展上腹部手术；能完成生理产科、部分常见病理CD或DVD、数码照相机等健康教育设备；160立升以上冰箱（标准标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审办法扣分标准1—5—1能辩证施治内、外、妇、儿科常见病。1—5-2能开展针灸、推拿治疗.1-6—1能开展放射、检验科中的项目（详见附件1-7能开展辖区康复医疗外、妇、儿科的常见病，开展针灸推拿服务有一项技术未开展有一项技术未开展有一项技术未开展1—7—1能开展辖区康复医疗查阅资料，现场考查查阅资料，现场考查查阅资料，现场考查1-6医技科室项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准的座椅；门诊各候诊区配备图文宣传,开展健康教1—1-2输液室有冷暖空调设施，一人一床（或躺1—1服务设施满足患者基本要求。营造温馨、舒适、私密性良好的就医氛围有一处不符合要求无空调设施扣0。5设施2分现场检查2分现场检查标准-3对随访的有益建议有改进措施并反馈给建议者.2-5—1-3对随访的有益建议有改进措施并反馈给建议者.2-5—1公开重点保证《医疗机构基本标准》规定的设备和其他基本装备及急救设,危重病人转诊工作。向评审细则主要内容评审办法查阅资料,现场门关于加强护理工作管理的有关规定10分2—1管理人员学历、技标准基本要求1—2优化服务流程和服务环节，续改进主要内容1—1—3诊查室、治疗室等私密性良好；门、急诊诊查床旁有遮挡设施；男、女注射室分设.1-1—4医疗服务区配有饮水、电话，设有残疾人无障碍的服务设施；厕所设施良好，清洁卫生，1—1—5医疗服务全流程中各相关环节的服务接口衔接紧密。履行告知义务，保持连续性服务流程的顺畅、便捷、合理.并持1-2-2实行挂号，划价、收费各服务窗口的等候时1—2-3实行分科候诊,门、急诊医务人员安排合理，实行弹性工作制，诊治时间充分，诊室秩序标准分评审方法现场检查现场检查随机检查入院与出院、急诊与病房、医疗与护理、临床与医技、会诊与治疗、转院与转科等各环节接口相关管理制度的执行情况现场查看，查阅相关资料现场查看现场查看扣分标准（或躺椅）扣1分.有一项不符合要求扣0.5分有一项不符合要求发现一个环节服务推诿、脱节扣1分有一项不符合要求有一项不符合要求有一项不符合要求查了解藏书不达标扣1分，新书不达标扣1分无上岗证不得分制度不查了解藏书不达标扣1分，新书不达标扣1分无上岗证不得分制度不诊疗服务。开展初级口腔保健、眼保健工作15分主要内容1—2-告知患者在就医过程中应该享有的权5分3分3分4分4分录及处理抽查护理人员进行技术操作考核。查看病员。查看一级护理病员抽查业行为标准项目2、服务行为64分基本要求1-3完善服务功能，满足患者需求2—1纠正行业不正之风，认真规范行主要内容1-2—4医技科室简化流程，提高工作效率，公开承诺服务事项，并有持续改进的相关措施；门诊集中采血检验和发放检查报告单.1—2-5药剂等相关医务人员提供详细用药指导等服务，包括介绍用药方法、注意事项等.1—2—6各项诊疗性操作前应详细告知患者注意事项，取得患者配合。1—3-2开设24小时求助热线电话，能为患者提供为患者排忧解难。1—3—3开饭时间合理.住院就餐患者满意度≥80%。1—3—4能为患者提供人性化特需服务。对违反者依法依规及时处理，对投诉调查处理及时公正，并认真反馈沟通。标准分评审方法查阅资料，现场察看现场考查，调查患者现场考查，调查患者现场查看现场核查（提供2个以上实例）风办有关记录资料，调查了解情况扣分标准有一项做不到扣1分有一项不符合要求有一项不符合要求有一项不符合要求有一项未落实扣1分有一项不符合要求服务不完善扣1分有一例被司法机关立案查处的，不得单元配备，与开展的诊疗项目相应的设备和急救设备的配备(详见附动及时服务的情况及各种制度执行情况现场考察查阅有关资料及制度单元配备，与开展的诊疗项目相应的设备和急救设备的配备(详见附动及时服务的情况及各种制度执行情况现场考察查阅有关资料及制度氨基转氨酶（AST）、胆红素、胆固醇、甘油三酯常见寄生虫病检对医院服务的综合满意度≥90%.3-1—2上级卫生、信访等部标准项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准行为规范，服务周到2—3建立健全群众和社会监督机制，加强监督检查。2—1—2严禁药品使用、仪器检查、临床检验及其他特殊项目实行开单提成。2-2—1医务人员按照服务语、禁语"要求文明用语.2—2—2服务热情、态度和蔼、有问必答、着装2-3—1医院工作人员必须佩带规范性胸卡上岗.2—3-2医院设意见箱，各科室（病区）设有意见查阅近三年财务帐目等资料实地考查,与职工及患者交谈实地考查，与职工及患者交谈实地考查，查阅有关资料和记录，与职工及患者交谈随机抽查20~30名职工,统计未挂胸卡的人数随机抽查近三年中任一个月的意见箱开箱资料和5个科室（病区）意见薄整理的记为或有一例未认真调查处理扣5分不符合要求不得分发现一例不符合要求扣1分发现一例不符合要求扣1分发现一例不符合要求扣1分未实行佩带胸卡制人未挂胸卡上岗扣医院无意见箱或一职工,统计未挂胸卡的人数随机抽查近三年中任一个月的意见箱开箱查，查阅有关资料和记录，与职工及患者交谈随机抽查职工,统计未挂胸卡的人数随机抽查近三年中任一个月的意见箱开箱查，查阅有关资料和记录，与职工及患者交谈随机抽查20~30名时分析和提出对策、建议3分5-2按规定及时准确完成、上报各种教训。1-6—4对医疗事故、重大医疗纠纷不得隐瞒，及时上报.标准项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准2—4做好出院患者随访工作2-5维护和尊重患者的合法权益2-3—3医院聘有院外监督员，每半年召开会议征求意见并有处理结果；公布监督电话，举报电话应有记录和调查处理意见.2-4-2随访的批评性、建设性信息应告知病区、科室及相关部门，反馈率达100％。2—4-3对随访的有益建议有改进措施并反馈给建议者.2-5—1公开告知患者在就医过程中应该享有的权录及处理结果。意见簿要记录反馈意见和处理结果查阅近三年纪检、行风办有关记录，实地考查查阅近一年纪录,并抽样调查患者查阅近一年纪录，并抽样调查患者查阅近一年纪录，并抽样调查患者查阅近三年有关资每日收集整理汇总及时反馈意见或一分无院外监督员或未公布举报电话不得无记录或记录不详举报事项无调查处理结果扣3分随访率每降低1％反馈率每降低1%扣抽样调查一例不实得分进行实地考察查阅有关资料，进行实地考察查阅有关资料，实地考察树立无菌观念，严格进行正确的无菌技术操作。重点科室重点监测（违规使用1进行实地考察查阅有关资料，进行实地考察查阅有关资料，实地考察树立无菌观念，严格进行正确的无菌技术操作。重点科室重点监测（违规使用1人扣2分，1人以上不得分缺一名扣5分卫生技术人员低名册，核实人员查阅名册，核实人员实地考察,核实人员查阅资料查标准项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准3、社会评价40分2-6医院文化建设3-1开展医院服务社会综合评价益和应尽的义务，患者的知晓率达90％以上。2-5-2进行手术、麻醉、输血和使用血液制品以及其他高危诊疗操作前,应当与患者沟通并获得患者2—5—3按要求公示医疗服务信息，提高服务透2-6—1有医院文化建设规划及实施方案,并能落3—1—1患者和社会、医院职工对医院服务的综合满意度≥90%.3-1—2上级卫生、信访等部门对医院综合评价。料，现场调查门诊或住院患者20人抽查近三年中任一季度需要获得患者书面知情同意的相关医疗文件资料查阅相关资料，现场查看查阅有关文件资料，1、发放患者对医院服务水平问卷调查表.2、发放社会对医院服务评价问卷调查3、发放职工对医院管理评价问卷调查表。（10分）4、上级卫生、信访等对应知内容的知晓率每下降1%扣1分有一项不符合要求不符合要求不得分满意度≥90％得该项分,满意度每下降5%扣该项2分分2-3卫生技术人员不低于全院职工总数的80%分2-3卫生技术人员不低于全院职工总数的80%，护士配备应符抽查急救物品。查传染病登记本和报告卡,与防疫部门核对。查有无1111手提111111041111要求不得分开2-2开展辖区康复医疗、护理、老年保健、精神卫生一级医院病房每床单元设施标准床救护车32口腔综合治疗台33救护车32口腔综合治疗台33五官科椅单位一般卫生院（无床型)员语言文明，态度和蔼，行为规范，服务周到9分2—3建立健全群内科、外科、儿科、妇产科应至少配备一名主治医师以上职称的医师对半、输血前梅毒、艾滋病抗体检查1细菌学涂片检查1应开展室内一级医院医技科室技术标准【放射科】【医学检验】2、ABO血型鉴定4、出、凝血时间检查、凝血功能四项（PT、TT、APTT、FIB）8、必要的生化检验，如：血清总蛋白及白蛋白测定,血糖测定，二氧化碳结合力，血清钾、钠、氯测定，血清肌酐、尿素氮、尿酸测定,漏报率0.医疗事故发生次数0漏报率0.医疗事故发生次数0。病案首页主要诊断选择正确率10职工,统计未挂胸卡的人数随机抽查近三