《医疗保险学》知识点整合金融证券保险

统筹和个人账户基金的支付范围和责任。5.基本医疗保险基金要纳？作用是什么？（1统筹和个人账户基金的支付范围和责任。5.基本医疗保险基金要纳？作用是什么？（1）起付线：由保险机构规定医疗保险费用偿付的工与家属，一般要求以单位团体的形式参加保险医疗保障方式：对参浪费。从保险监督的总目标来看，应该是促进保险事业健康持续快速一、概论人因病接受必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会医疗保动者与其亲属或遗属遭遇工伤、疾病、生育、年老、死亡和失业等风险时，给予物质帮助，以保障其基本生活需要的一种社会保障制度，是社会保障体系的核心和最基本的内容。3、医疗保险的基本属性、基本特征、基本原则、社会作用：基本属性：公益性、福利性、经济型、强制性、保障性、共济互助性、储蓄性进社会文明与进步；有助于体现社会公平性；有助于增强费用意识和规范供需双方行为二、医疗保险系统5、医疗保险组织机构在医疗保险系统中的地位如何，发挥着怎样的职能？构是医疗保险活动的监督和管理者（2）职能：①参与制定有关医疗保险的法规、政策和计划②筹集医疗保险资金③保证医疗服务的提供④支付被保险人的医疗费用⑤对医疗服务提供者和被保险人进行监督和控制⑥对医疗保险基金的管理6、医疗被保险方的概念与其消费特点。定③第三方付费④需要医疗保险政策的引导7、医疗服务提供方的性质与特点。算方式对医院有较大影响②医院受到卫生行政部门和医疗保险管理部门的双重监管，经营难度加大③医院需要与时把握医疗服务的需求④定点医疗机构的服务对象较宽投入启动资金②即使医疗保险制度改革完成，政府仍对职工基本医疗保险负有经济责任③疗保险市场②促进和协调医疗保险市场的发展③监控医疗保险市场的运转④参与和弥补对医疗服务机构进行合理补偿③改革医院现行的经营模式④推进医疗机构的人事制度和分配制度改革⑤推动区域卫生规划，合理配置卫生资源，提高卫生资源的利用率（5）提高医疗保险的公平性三、医疗保险管理与管理体制9、医疗保险范围与基本医疗的含义。参保人的监督：过度医疗消费和超前医疗消费行为的监督；为他人开承保的卫生服务项目。狭义医疗保险范围主要指医疗保险所承保的医工与家属，一般要求以单位团体的形式参加保险医疗保障方式：对参务中心审核转诊到高级别医疗机构的医疗服务。如何确定医疗保险的.参保人的监督：过度医疗消费和超前医疗消费行为的监督；为他人开承保的卫生服务项目。狭义医疗保险范围主要指医疗保险所承保的医工与家属，一般要求以单位团体的形式参加保险医疗保障方式：对参务中心审核转诊到高级别医疗机构的医疗服务。如何确定医疗保险的广义医疗保险范围包括医疗保险的承保对象、医疗费用的负担比例与承保的卫生服务项目。转诊到高级别医疗机构的医疗服务。需要状况：疾病风险发生概率、卫生服务利用情况、疾病风险造成的经济损失（3）了解卫：（相结合理、对定点零售药店的管理、对基本医疗保险用药目录的管理、推进城市社区卫生服务的展13、健康管理的概念与特点是什么?（1）健康管理是指采用一、二、三级预防并举的措施，对个人与人群的健康危险因素进行险因素干预管理与健康促进（2）健康信息收集、监测与危险因素评价有助于对客户的健康状况与其发生疾病的危险性进行较为充分的了解与掌握，有利于我们实现保前和保中的风险16、国外主要有哪几种医疗保险管理的模式？我国应作何种选择？（1）模式：①政府调控下的医疗保险部门和卫生部门分工合作模式②社会保障部门主管模行。五、医疗保险基金筹集17、保险基金、医疗保险基金的概念和特性。济损失的货币形态的后备基金。（2）医疗保险基金：医疗保险基金可以分为商业医疗保险基金和社会医疗保险基金。①商业医疗保险基金是保险人用来补偿被保险人疾病风险的医疗保险基金。②社会医疗保险基金是指国家为保障参保人在患病期间的基本医疗，由社会保险经办机构或税务部门按照国家的的概念与特点是什么?（1）健康管理是指采用一、二、三级预防并的概念与特点是什么?（1）健康管理是指采用一、二、三级预防并金的给付具有社会化的特点、公益福利性、医疗保险基金运行的自我政策分析5医疗保险政策：是相对于商业医疗保险类型而言的制度安效益的评价5医疗保险评价的程序和方法有哪些？基本程序：1）评费以与政府财政拨款的形式集中起来的，有专门机构管理的专款专用的财务资源。（3）医疗保险基金特性：保险基金的筹集具有强制性和广泛性、共济互助性，医疗保险基金的给付具有社会化的特点、公益福利性、医疗保险基金运行的自我平衡原则：法制化、多方负担、基本保障、统一费率、相对稳定、现收现付制资总额的2%19、试述医疗保险的各种筹资模式与其优缺点模式：现收现付制、完全积累、部分积累20、医疗保险基金筹集过程中存在哪些问题？如何完善我国医疗保险基金筹集模式？（1）问题：①企业深化改革给基本医疗保险筹资带来了严重挑战②选择性参保③参保单位不如实申报工资总额，减少医疗保险费的缴纳金额④人口老龄化对医疗保险筹资的冲击⑤保资面临的一大问题单位的参保审核关、强化医疗保险基金征集的催款工作、加强内部管理六、医疗保险基金管理与社会公共组织共同管理政府委托专门的机构对医疗保险基金进行管理。22、基本医疗保险基金核算的一般要求有哪些？会计科目分为哪几类？（1）一般要求：基本医疗保险的会计核算采用收付实现制、会计记账采用借贷记账法（2）会计科目分为：资产类、负债类、基金类、收入类、支出类疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。）；人账户用于支付门诊费用，统筹基金用于支付住院费用）在财政给予支持的同时，经办机构应根据需要按规定的程序报批后，适当调整基金缴费比例超过国家预留的支付费用外，全部用来购买国家发行特种定向债券或其他种类国家债券，不25、应从哪些方面对医疗保险基金进行监督。制上应抓好以下几个方面工作：（一）切实转变卫生行政部门职能，；标准；模型；效果试述医疗保险政策分析的基本步骤和技术方法？住院收费子系统、信息查询子系统、收费报表子系统、数据交换子系身体素质。（4制上应抓好以下几个方面工作：（一）切实转变卫生行政部门职能，；标准；模型；效果试述医疗保险政策分析的基本步骤和技术方法？住院收费子系统、信息查询子系统、收费报表子系统、数据交换子系身体素质。（4）混合支付：通常将两种以上的偿付方式结合起来应（2）外部监督：行政监督（包括劳动保障部门和财务部门对职工基本医疗保险基金预算、决算等进行审核，对基金的收支情况进行监督等）、审计监督（是由专门从事审计业务的部门对医疗保险基金的财务收支、运用效益和违反财经法纪的行为所进行的经济监督）、社会监督（直接利害关系者或其群众组织借助舆论的作用与其影响，对医疗保险基金进行监督）七、医疗保险费用与控制（1）医疗保险费用是指投保人群按规定在患病时获得的医疗补偿费用的总和。（2）特点：客观自然性、不可预知性、消费的被动性、需求的无限性、支付的风险性立独立于企事业单位之外的社会医疗保险制度所必需的。控制并举；自觉控制为主，强制控制为辅；控制中求发展28、医疗保险费用的控制方式。费用意识教育、加强健康管理预算包干、限制医院的规模和数量，转换医院功能、限制医院贵重仪器设备的配置与使用控制、鼓励医务人员流向基层③增加非住院保健项目④加强对医疗服务机构的监督与管理⑤采用合理的费用偿付方式用控制事务②完善费用登记与缴费工作③深入研究各种支付方式，完善医疗保险费用结算办法④健全医疗保险费用支出监测体系，为支付标准的确定与调整奠定基础⑤完善“三个目间引入竞争机制八、医疗保险费用偿付29、如何理解医疗保险费用偿付方式在医疗保险制度中的重要地位？调控卫生资源的配置与利用（4）体现医疗保险的制度取向（1）集中统一偿付方式：是指一个国家或地区，医疗保险资金通过统一的医疗保险计划流将医疗费用统一偿付给医疗服务提供者。工医疗互助保险。其特点：资金渠道：职工互动会会员的个人缴纳，医疗保险管理信息系统是一个以人为主导，利用计算机硬件、软件、置卫生资源，提高卫生资源的利用率（5）提高医疗保险的公平性三工医疗互助保险。其特点：资金渠道：职工互动会会员的个人缴纳，医疗保险管理信息系统是一个以人为主导，利用计算机硬件、软件、置卫生资源，提高卫生资源的利用率（5）提高医疗保险的公平性三息系统服务，除外服务1健康管理在医疗保险中有何作用？（1）健卫生费用支出，管理成本较低。（2）比较集中的准统一偿付方式：是指医疗保险基金通过多渠道筹集，最终集中到一定的法集中偿付。（3）分散独立的偿付方式：是指在公、私医疗保险并存，或以私人健康保险为主的多元医疗保险体制下，多个偿付人以不同的方式和标准偿付医疗保险费用。构各自为政，竞争激烈，需要耗费大量行政管理费用。（1）起付线：由保险机构规定医疗保险费用偿付的最低标准，低于起付线以下的医疗费用全部由病人自负或由病人与其单位分担，超过起付线以上的费用由医疗保险机构偿付负担率。（3）封顶线：该方法先规定一个费用封顶线，医疗保险机构只偿付低于封顶线以下的费用，超出封顶线以上的费用由被保险人或由被保险人与其单位共同分担。保险人重视卫生保健，防止小病不治酿成大病，提高被保险人的身体素质。（4）混合支付：通常将两种以上的偿付方式结合起来应用，形成优势互补，更有效地促使合理需求，控制医疗费用的过度增长。32、试比较保险方不同偿付方式的优势与缺陷。支付方式费用控制服务质量差好好好按服务项目付费差好好好按人头支付按平均费用支付按病种分类支付总额预付制好工资制较好好难好较好差较好较好差容易较好容易较难容易容易很容易按相对价值标准33、如何通过医疗保险费用偿付方式的选择来改革和完善我国的医疗保险制度？政策分析5医疗保险政策：是相对于商业医疗保险类型而言的制度安助舆论的作用与其影响，对医疗保险基金进行监督）七、医疗保险费功能、效用而对系统各种要素和关系进行分析的方法。在进行系统分政策分析5医疗保险政策：是相对于商业医疗保险类型而言的制度安助舆论的作用与其影响，对医疗保险基金进行监督）七、医疗保险费功能、效用而对系统各种要素和关系进行分析的方法。在进行系统分保险基金的正常运营（4）医疗措施与健康问题相结合1医疗保险管（1）选择偿付方式的基本依据：符合国家发展卫生事业与健康保障事业的政策方向；适应控制费用和提高医疗服务质量两方面要求；有利于促进医疗保险和卫生事业的协调发展综合应用多种偿付方式综合应用多种偿付方式；依据质量监测评估结果合理调整给付费用十、补充医疗保险34、补充医疗保险的内涵、特征以与建立的必要性。（1）补充医疗保险的内涵：单位或特定人群根据自身的经营状况、经济水平或疾病的严重性殊人群（包括具有特殊职业的人群和具有特殊收入机制和职业特点的人群）的医疗需求则、补充性原则、动态变动原则、多样性原则疾病定额保险往往由商业保险公司来提供。（2）国家公务员医疗补助。其特点：②保障水平：提高在起付线与封顶线之间的按比例给付的医疗费用的支付比例；医疗保险给付范围和标准，直接计入基本医疗保险个人账户；由企业和职工缴纳，企业补充医疗保险基金用于解决企业职业基本医疗保险待遇以外的医疗费用负担。（4）职工医疗互助保险。其特点：资金渠道：职工互动会会员的个人缴纳，各级行政部门给予的补助，工会的资助，资金的利息等医疗救助制度的经费来源：国家财政和税收、募捐、慈善机构由社保机构主办或商业保险公司经办或企业联合办理身体素质。（4）混合支付：通常将两种以上的偿付方式结合起来应质量两方面要求；有利于促进医疗保险和卫生事业的协调发展（2身体素质。（4）混合支付：通常将两种以上的偿付方式结合起来应质量两方面要求；有利于促进医疗保险和卫生事业的协调发展（2）几种主要形式？各自的特点是什么？（1）大额医疗费用保险。其特参保人的监督：过度医疗消费和超前医疗消费行为的监督；为他人开（2）资金渠道不一样：职工家属互助医疗是职工互助会会员的个人缴纳，各级行政部门给疗保险费用（3）保障对象不同：职工家属互助医疗保障职工与家属；企业补充医疗保险保障企业职工（4）医疗保障方式：职工家属互助医疗对参加互助医疗的职工与家属发生疾病、非因工负伤等特殊困难时给予经济帮助；企业补充医疗保险用于解决企业职工基本医疗保险待遇以外的医疗费用负担。十一、医疗保险管理信息系统（1）医疗保险管理信息系统是一个以人为主导，利用计算机硬件、软件、网络通信设备以与其他办公设备，进行信息的收集、传输、加工、贮存、更新和维护，以提高医疗保险管理②系统的目的是提高医疗保险组织机构决策、执行、管理和控制的能力与水平③数据和信息是系统加工处理的对象④系统的任务是收集、传递、贮存、加工和维护信息⑤系统的结构由各要素间的关系所决定统（2）定点医疗机构收费系统：门诊收费子系统、住院收费子系统、信息查询子系统、收费40、简述医疗保险管理信息系统的开发过程。系统规划、系统分析、系统设计、系统实施、系统评价41、导致医疗保险管理信息系统不安全的原因是什么？如何保证系统地安全运行？（1）不安全的原因：系统信息网络自身的脆弱性、系统信息网络安全面临的外部威胁（2）要保证医疗保险管理信息系统的运行安全，需要采取一系列的安全管理和保护措施，术体系十二、医疗保险法律制度42、医疗保险法的概念、特征和作用。医疗保险法是调整在医疗保险中形成的各种社会关系的法律规范的总称。内容的强制性4）法律规范的科学技术性5）法律规范的变动性范和调整医疗保险中的各种利益关系43、试述医疗保险法律关系主体的广泛性。医疗保险法律关系的主体是指医疗保险法律关系的各方参与者，也就是医疗保险法律关系中的权利享有者和义务承担者。医疗保险法律关系的主体较为广泛，它发生在医疗津贴、医疗金的给付具有社会化的特点、公益福利性、医疗保险基金运行的自我的经验教训，将医疗保险制度用国家一般法律的形式固定下来十三、系统可分成五个子系统：基金管理信息子系统、被保险方管理信息子中于单个付款人，由该付款人以分配预算资金的办法，将医疗费用统.金的给付具有社会化的特点、公益福利性、医疗保险基金运行的自我的经验教训，将医疗保险制度用国家一般法律的形式固定下来十三、系统可分成五个子系统：基金管理信息子系统、被保险方管理信息子中于单个付款人，由该付款人以分配预算资金的办法，将医疗费用统家、基金会或者雇主，另一方是享有生育工资和津贴的孕、产、哺乳期女工。1）医疗保险制度的性质决定医疗保险合同当事人的身份和医疗保险合同的属性2）医疗保疗保险合同是短期限的合同5）医疗保险合同必须具备由于第三人的要求而变更合同或解除合同的特例条款。三个主要途径：行政裁决、行政复议、司法裁判46、医疗保险法的基本原则有哪些？如何构建具有中国特色的医疗保险法？2）权利与义务相结合原则3）基本医疗保险水平与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应的原则4）统一性与多样性相结合原则我国医疗保险立法应采取如下步骤：基础上制定出具体方案和实施细则；2）各地试行的医疗保险制度实施一段时期后，再由最高国家权力机关总结各地的经验教训，将医疗保险制度用国家一般法律的形式固定下来十三、医疗保险监督浪费。从保险监督的总目标来看，应该是促进保险事业健康持续快速发展，根本目标是追求社会福利的最大化。人就诊行为的监督基金管理方面十四、医疗保险评价经济情况而定。医疗救助制度的经费来源：国家财政和税收、募捐、控制者②医疗保险机构是医疗保险活动的监督和管理者（2）职能：平衡经济情况而定。医疗救助制度的经费来源：国家财政和税收、募捐、控制者②医疗保险机构是医疗保险活动的监督和管理者（2）职能：平衡1医疗保险基金的筹集原则和标准是什么？原则：法制化、多方织和管理的，用于补偿被保险人受到经济损失的货币形态的后备基金效率性原则险效益的评价结果评价方法：比较分析法；专家评价法；因素分析法；经济分析法；综合评价法居民参保率）：（账户支出、占医疗保险基金支出的比例；个人账户结余占个人个人账户收入的比例等）：（卫生总费用与增长幅度；参保人员两周患病率；参保人员两周患病就诊率等）十五、医疗保险政策分析而做出的正式决定或制度安排的社会政策与实现这些政策的手段。方案中选择最优政策方案的过程。基本范畴：置。既有经济效率，又有社会效率。科学的制度和政策机制确保医疗保险运行机制的完善。工医疗互助保险。其特点：资金渠