廖校贤-卵巢肿瘤课件

卵巢肿瘤左侧输卵管系膜囊肿卵巢囊肿剥除术中左侧卵巢囊肿卵巢囊肿剥除术中将剥除囊肿放入标本袋内自脐孔取出浆膜下子宫肌瘤及右侧阔韧带肌瘤术毕缝合后的腹壁切口一、分类卵巢肿瘤的种类繁多。分为九大类，是全身脏器肿瘤类型最多的，生物学特性各异，放、化疗敏感性各异。最常见的卵巢恶性肿瘤有三种病理类型：上皮癌国内约65%，国外90%以上，多发于绝经期和绝经后期；恶性生殖细胞瘤国外少见，国内约20%，多发于青少年；性索间质肿瘤属低恶，约10%，可发生于任何年龄。卵巢肿瘤组织学分类（一）浆液性肿瘤一、上皮性肿瘤（二）粘液性肿瘤（三）子宫内膜样肿瘤（四）透明细胞中肾样瘤（五）纤维上皮瘤（勃勒纳瘤）（六）混合性上皮瘤（七）未分化癌（八）未分类癌良性、交界性、恶性卵巢肿瘤组织学分类（一）颗粒细胞-间质肿瘤二、性索间质肿瘤（二）支持细胞--间质细胞肿瘤（睾丸母细胞瘤）（三）两性母细胞瘤1、颗粒细胞瘤1、卵泡膜细胞瘤—纤维瘤（2）纤维瘤（1）卵泡膜细胞瘤卵巢肿瘤组织学分类（一）无性细胞肿瘤三、生殖细胞肿瘤（二）卵黄囊瘤---内胚窦瘤（三）胚胎癌（四）多胎瘤（五）畸胎瘤（六）绒毛膜癌（七）混合型1、未成熟型2、成熟型3、单胚性和高度特异性（卵巢甲状腺肿和类癌）（1）实性（2）囊性①皮样囊肿②皮样囊肿恶变卵巢肿瘤组织学分类四、转移性肿瘤卵巢癌流行病学卵巢组织成分复杂，是全身各脏器原发肿瘤类型最多的部位。卵巢癌是妇科三大恶性肿瘤之一，预后最差。妇科恶性肿瘤发病率我国居第三，美国居第二。近20年发病率以每年0.1%的速度增长，女性一生中患卵巢癌的危险为1.5%。卵巢癌初期很少有症状，早期诊断困难，就诊时70％已属晚期，很少能得到早期治疗，5年生存率徘徊在20～30％，是目前威胁妇女生命最严重恶性肿瘤之一。流行病学近20年外科技术改进、顺铂联合化疗，卵巢恶性生殖细胞瘤成为化疗可根治的肿瘤，5年生存率早期超过90%，晚期达50%~60%卵巢癌总的5年生存率由20世纪70年代的30%升至80年代末的44%，上皮癌由30%升至39%流行病学晚婚晚育(>35岁)、不育患卵巢癌危险相对较高；早孕早育(<25岁),妊娠期不排卵及长期服用避孕药，可减少其发生。和遗传相关的卵巢癌约占5%，遗传有关的基因（BRCA1和BRCA2），如直系亲属有卵巢癌和乳腺癌者，其发病率明显升高。其他危险因素：环境、饮食、服用外源性非避孕性雌激素等。病因：不清楚，环境和内分泌影响最受重视。家族史，地区差别、种族、饮食习惯也有影响。高危因素：子宫内膜癌史、乳腺癌史、不育、绝经后卵巢癌病理分型卵巢上皮癌 65%卵巢生殖细胞肿瘤 20% 卵巢性索间质肿瘤

10%其他 （如癌肉瘤、转移癌） 5% 近年NCCN指南为便于临床诊治仅将其分为三类：上皮性肿瘤交界性上皮性肿瘤（低度恶性潜能肿瘤）少见病理类型肿瘤生殖细胞肿瘤卵巢性索间质肿瘤癌肉瘤卵巢肿瘤分期（FIGO2009）Ⅰ期病变局限于卵巢ⅠA期病变局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿物，无腹水ⅠB期病变局限于两侧卵巢，包膜完整，表面无肿物，无腹水ⅠC期前两病变穿出卵巢表面或包膜破裂或腹水、冲洗液找到癌细胞Ⅱ期病变累及一侧或双侧卵巢，伴盆腔转移ⅡA期病变扩散至子宫和（或）输卵管，腹水或腹腔冲洗液无癌细胞ⅡB期病变扩散至盆腔其他器官，腹水或腹腔冲洗液无癌细胞ⅡC期ⅡA或ⅡB，伴腹水或腹腔冲洗液找到癌细胞，病变已传出卵巢表面或包膜破裂Ⅲ期病变累及一侧或双侧卵巢，伴盆腔外腹膜种植和（或）腹膜后淋巴结转移ⅢA肉眼病灶局限于盆腔，但显微镜证实的盆腔外腹膜转移，淋巴结阴性ⅢB肉眼盆腔外腹膜转移病灶最大径线≦2cm，淋巴结阴性ⅢC肉眼盆腔外腹膜转移病灶最大径线＞2cm，和（或）区域淋巴结转移Ⅳ期超出腹腔外的远处转移，胸腔积液需找到癌细胞，肝脾实质转移一、上皮性卵巢癌上皮性卵巢癌为发病率最高的卵巢恶性肿瘤，约占卵巢癌70%以上，占成年女性卵巢癌90%以上。病理类型主要包括浆液性癌、粘液性癌、子宫内膜样癌、透明细胞癌、移行上皮癌（勃勒纳瘤）、混合性上皮癌、鳞状细胞癌及未分化癌。其中浆液性癌（包括腹膜癌）发病率最高，晚期病人最多；粘液性癌发病率较低，早期病人多见；鳞状细胞癌及未分化癌则相对少见。35岁以前卵巢上皮性恶性肿瘤者少见。不同上皮性卵巢癌亚型ⅠA、ⅢC期癌中所占比例ⅠA期ⅢC期浆液性癌23%67%粘液性癌38%7%内膜样癌19%14%透明细胞癌10%4%未分化癌3%7%混合性癌6%2%卵巢上皮性癌尤其浆液性癌的早期诊断相对困难

5年存活率发现率Ⅰ期≧90%≦20%。Ⅱ期50-70%10%Ⅲ期15-25%60-70%Ⅳ期≦5%10%卵巢癌转移方式卵巢癌转移方式----直接侵润及种植、淋巴转移、血行转移。卵巢上皮性癌以腹腔种植转移为主，脱落细胞沿腹腔液循环方向，自右结肠旁→右侧膈顶表面、大网膜及腹膜表面均可受累经腹膜后淋巴途径经漏斗韧带→肾血管下方淋巴结经阔韧带→盆壁各组淋巴结经圆韧带→腹股沟淋巴结均表现为腹水、包块、CA125增高的盆腔结核与卵巢癌、腹膜癌的鉴别

卵巢癌、腹膜癌盆腔结核年龄中老年为主，多》50岁青壮年为主，多《50岁发热多无多有妇检子宫直肠窝多有结节、固定子宫直肠窝空虚或软囊性包块包块影像多实性、混合性多液体、多个、不规则形腹水张力大、进行性加重、快小、少有进行性加重、慢腹壁硬韧、揉面感腹水穿刺多能找到癌细胞无癌细胞可见大量淋巴间皮细胞实验性治疗无效、症状加重有效、症状减轻大网膜饼膈肌表面转移癌灶肝圆韧带癌灶子宫、膀胱后壁癌灶双侧卵巢癌及盆底癌灶双侧卵巢癌及盆底癌灶大网膜转移灶腹膜表面转移灶结肠表面转移癌灶肝圆韧带转移癌灶筛查肿标和超声价值尚未阐明CA125能检测50%I期、60%II期上皮癌患者，合并阴道超声或进行CA125随访，可提高CA125特异性，均有假阳性（四）诊断卵巢癌早期症状不明显，有赖于定期普查。1．病史早期可月经失调及轻度胃肠症状。随肿瘤增大和转移，可扪及肿块，出现腹胀、腹水、盆腔压迫症状或不同程度的肠梗阻等。卵巢恶性生殖细胞瘤因生长迅速，常伴坏死，多有腹痛、发热，或因肿瘤扭转出现急腹症。

2．全身检查可发现腹部肿块，腹水征阳性。

3．妇科检查40岁以上妇女有消化道症状而原因不明者，应行妇科检查。最重要体征盆腔有实性或囊实性肿块

4．辅助检查⑴影像学检查B超、盆腹腔CT、MRI等，了解盆腔包块的大小、部位、性质（囊实性、良恶性）、累及范围及有无腹水。

⑵细胞学检查通过腹腔穿刺取腹水查癌细胞。70%~80%的上皮癌腹水中可发现腺癌或恶性肿瘤细胞，应和胃肠道原发肿瘤鉴别。

5、细针穿刺活检若腹水少或不明显，从阴道后穹隆或B超引导下从腹部进行肿瘤细针穿刺活检，可获初步组织学资料6、腹腔镜或剖腹探查能在直视下观察盆腔的病变性质、范围，并作活检，是最后诊断和分期依据。7、肿瘤转移种植性转移：肿瘤穿透包膜，广泛种植于盆腹腔表面，是其主要途径直接浸润：侵犯邻近组织或器官淋巴道转移：亦是主要途径，包括盆腹腔和体表淋巴结。早期转移率10%~20%，晚期40%~60%血行播散：可转移至肝、肺、骨等⑶肿瘤标记物癌胚抗原（CEA）在卵巢上皮性癌尤其是粘液腺癌中可升高甲胎蛋白（AFP）是否升高取决于是否有内胚窦瘤成分，对内胚窦瘤有特异性价值，敏感性几乎100%。但应排除肝癌、肝炎、妊娠等。CA125卵巢上皮性癌的标志物，80%以上的上皮癌升高（＞35u/ml），敏感性及特异性分别为89.1%及94.4%监测预后比诊断价值更大

正常半衰期4.8d，半衰期越长，恶化或进展机会越大开始治疗后3月内CA125不降至正常，或下降<80%，预后差。术后或化疗后弱（+）持续或出现，常提示微小病灶存在或复发监测CA125时，注意1、腹部手术对腹膜刺激，可能使CA125短暂升高，持续2周2、腹腔32P治疗，可升高持续4月以上，12月内恢复3、多次肿瘤放射免疫显像，假阳性4、大量放腹水CA125不是卵巢癌特异性标志1、其他恶性肿瘤也可升高2、月经期、早期妊娠、宫内膜异位症、结核也可升高，卵巢良性囊肿20~30%阳性，＞65u/ml少B-HCG绒癌和伴绒癌成分的生殖细胞肿瘤升高。LDH生殖细胞肿瘤，尤其对无性细胞瘤的升高预后重要预后因素：组织学类型和分期其他预后因子：初次手术后残存肿瘤范围、腹水量、患者年龄、一般状态透明细胞癌预后较差分期FIGO（国际妇产科联盟，1987,分期)分期 描述发生率 存活率I 局限于卵巢20% 73%II 局限于盆腔 5%45%III累及腹腔或淋巴结 58%21%IV 远处转移 17%<5%治疗原则

主要采用手术和化疗一、卵巢上皮癌的治疗原则I期以外科手术切除为主，盆腹腔探查分期，切除全子宫、双附件、大网膜、阑尾，并行腹膜后淋巴结清扫。

年轻患者要求保留生育功能，仅行单侧附件切除者应具备下列条件：1、肿瘤限于I期，和周围组织无粘连2、对侧卵巢正常3、肿瘤分化好4、肿瘤类型属非透明细胞癌早期卵巢上皮癌辅助治疗建议早期低危患者：术后不推荐辅化IA、IB且肿瘤分化好（grade1级）、非透明细胞癌术后不治疗，IA、IBgrade2级可随访或泰素/卡铂3~6周期。早期高危患者：高危I期（Ic期（grade1~3级）、肿瘤分化差、透明细胞癌或术前有囊肿破裂者等），术后应辅助化疗，一般3~6个周期的卡铂和泰素化疗，虚弱患者可卡铂或泰素单药、短期化疗早期上皮性卵巢癌预后因素低危因素高危因素高分化低分化非透明细胞透明细胞完整包膜包膜有肿块表面无赘生物表面赘生物无腹水有腹水腹膜细胞学阴性腹水有恶性细胞无破裂或术中破裂术前破裂无深度粘连深度粘连双倍体肿瘤非整倍体肿瘤II、III期行剖腹探查和最大限度的肿瘤减灭术，使单个肿瘤体积减小至2cm以下。在广泛性切除的基础上（包括全子宫、双附件、大网膜、阑尾、以及受累腹膜和受累脏器切除和腹膜后淋巴结清扫），残余的小型病变就有可能用化疗或放疗根除。III期疗效不满意，新辅助化疗增加手术完全切除率，有望提高远期生存率。肿瘤负荷小的可IP，部分III期局限、较小病灶可全腹放疗IV期以化疗为主，可辅以手术II~IV期患者泰素/卡铂6周期卵巢上皮癌的一线化疗共识铂类联合化疗优于非铂类联合化疗；顺铂和卡铂之间疗效无差别；铂类联合化疗优于单药铂类化疗；在紫杉醇应用于临床之前含蒽环类药物的CAP（环磷酰胺+阿霉素+顺铂）方案较CP（环磷酰胺+顺铂）方案的生存率要高出5％左右，但阿霉素同时增加了毒副作用，临床仍多选择CP方案。紫杉醇应用后，紫杉醇和铂类联合化疗的疗效优于环磷酰胺+顺铂，改善了生存质量，中位生存期延长了12个月以上，推荐为一线化疗晚期卵巢癌的推荐化疗1、泰素175mg/m23小时静滴，卡铂AUC5-6，每3周重复,共6~8个周期2、不能耐受，可卡铂AUC5-6单药化疗3、对泰素过敏，可用替代药物，健择、Topotecan、或脂质体阿霉素等4、不能耐受静脉化疗者，可口服化疗药，如VP-16化疗后缓解的晚期患者，

巩固或维持治疗是否有益？美国西南肿瘤组织（SWOG）222例紫杉醇和铂类化疗后达CR，随机分两组：3月单药紫杉醇和12月单药紫杉醇化疗，中位无进展生存期分别为21个月、28个月，P=0.035，总生存期无差别高剂量紫杉醇与标准剂量紫杉醇

疗效比较有试验证明，高剂量紫杉醇（250mg/m2）与标准剂量紫杉醇（175mg/m2），每3周重复，高剂量疗效并不优于标准剂量，而毒性增大卡铂与顺铂疗效比较Ozols报道，792例III期卵巢癌减瘤术后化疗，一组卡铂联合紫杉醇，一组顺铂联合紫杉醇，疗效相当，前者毒性较低多西紫杉醇与紫杉醇SCOTROC研究:结论*IC-IV期,n=1077**分别联合卡铂，每3周一个周期，共6个周期，随诊23个月就疗效而言，两试验方案没有明显差异总毒性反应，泰素方案显然优于多西紫杉醇方案泰素神经系统毒性反应尚需要进一步证实泰素＋伯尔定方案仍是治疗的金标准IP化疗:建议现有证据表明IP化疗可以提高DFS和OSIP化疗毒性反应增多决定采用IP化疗应考虑:注意患者的选择权衡受益和IP化疗毒性反应腹腔化疗较静脉化疗有下列优势：１、局部药物浓度高２、药物在腹腔内代谢缓慢３、全身毒副作用小IP适应症1、用于腹腔小的残存肿瘤（小于2cm）2、癌性腹水或腹腔冲洗液病检阳性3、IV期姑息性切除术后4、没有或只有非常有限的腹膜粘连DDP100mg或100mg/m2加NS2000ml,IP,水化利尿、止吐，2~3周一次CBP400~600mg+5%GS2000ml,IP,3周一次复发病人的化疗约10%的早期卵巢癌和大多数晚期癌，治疗后未控或复发一线化疗：初次手术后的化疗二线化疗：一线化疗中肿瘤未控或复发的二次化疗

卵巢癌的复发分为4种情况

1、复发卵巢癌（对铂类药物敏感者），初期以铂类药物的化疗有明确反应，停用化疗＞6个月病灶复发。2、耐药卵巢癌（对铂类药物耐药者），初期治疗有反应，完成初期化疗后6个月内复发者为对铂类耐药。3、顽固性卵巢癌，初期化疗时肿瘤有完全或明显的反应，但仍有残存病灶，包括二探术中发现显微镜下的阳性病灶。这类患者通常是经过第一次肿瘤细胞减灭术后，带着残余病灶化疗，残余病灶对化疗对抗，归于遗传。4、难治性卵巢癌，约20%，效果最差复发病人的化疗无治疗间歇期（TFI）在6~24月时第二次顺铂反应率30%，＞24月，第二次顺铂反应率60%非铂类有效化疗药：托扑替康、脂质体阿霉素、紫杉烷类和吉西他滨。TFI<6月，上述药有效率6.5%~20%，＞6月，有效率20%~40%选择与顺铂无交