常见肛肠疾病的诊断和治疗

我期望帶給你最好的常见肛肠疾病的诊断和治疗怀化济民医院普外科王东亚二0一四年三月目录1.解剖生理概要2.肛肠检查方法

3.肛肠疾病概论4.痔疮5.肛瘘7.肛周脓肿8.直肠息肉9.直肠脱垂10.溃疡性结肠炎11.肛周恶性肿瘤12.慢性便秘治疗6.肛裂四大金刚？第1节

肛肠解剖生理概要

直肠、肛管的解剖直肠上接乙状结肠，下连肛管，长约12-15cm肛管上至齿状线、下至肛缘，长约2.5-4cm直肠肛管肌及其周围间隙直肠肛管肌肉

①肛管内括约肌，内环外纵，环肌在直肠下端增厚形状内括约肌，为不随意肌。

②肛管外括约肌

分为皮下部，浅部和深部

肛管外括约肌组成三个肌环

③联合纵肌固定肛管，协助括约肌功能

④肛提肌的作用⑤肛管直肠环的构成及作用

肛管直肠环的组成及其意义是由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深部、邻近的部分肛提肌（耻骨直肠肌）纤维共同构成的肌环绕过肛管直肠分界，指诊可扪及是括约肛管的重要结构完全切断则大便失禁肛管括约肌环肛管、直肠周围间隙①骨盆直肠间隙②直肠后间隙③坐骨肛管间隙（坐骨直肠间隙）④肛门周围间隙

间隙内为脂肪和疏松结缔组织容易形成肛管直肠周围脓肿直肠和肛管的血管

直肠肛管动脉血供：直肠上A，直肠下A，肛管A和骶正中A静脉回流：直肠上V→门静脉直肠下V、肛门V→下腔V直肠肛管淋巴引流

上组—直肠上A淋巴结

中组—直肠下A淋巴结

下组—腹股沟淋巴结

直肠肛管淋巴引流直肠肛管的神经直肠交感神经主要来自骶前（上腹下）神经丛及盆（下腹下）神经丛直肠的副交感神经对直肠功能的调节起主要作用。腹下神经支配射精功能，盆神经丛中含有支配排尿和阴茎勃起的主要神经（勃起神经）肛管及其周围主要由阴部神经分支支配，主要的分支有肛直肠下神经、前括约肌神经、会阴神经和肛尾神经直肠和肛管生理

直肠：排便、吸收和分泌功能吸收少量的水、盐、葡萄糖和一部分药物分泌粘液以利排便肛管：主要功能是排泄粪便直肠下端是排便反射的主要发生部位，是排便功能中的重要环节齿状线上下结构差异第2节

肛（直）肠检查方法

肛肠检查常用体位内痔脱出，直肠息肉，直肠脱垂活组织病捡！！！肛肠疾病诊断检查方法排粪造影盆底肌电图结肠传输试验肛管直肠测压CT、MRI钡灌肠造影电子结肠镜直肠腔内超声肛门视诊肛门指捡肛门窥镜基本检查→辅助检查→功能检查→切记！最重要的检查是→肛肠疾病基本检查肛门视诊观察肛门及周围有无脱出物，外痔、瘘口、脓肿、肛裂等直肠指诊又称肛门指检。应注意肠壁周围有无触痛、肿块、波动、狭窄等。在直肠前壁，男性可扪及前列腺，女性可触及子宫颈，手指抽出时，观察手套上有无血液、粘液肛镜检查由深至浅观察直肠粘膜颜色，直肠瓣、有无溃疡、息肉、肿瘤、异物等，将肛镜慢慢往外退出，边退边观察直肠和齿线附近有无病变，如痔等肛门镜、直（乙状结）肠镜肛肠检查记录方法顺时钟定位法记录。如检查时取截石位，则肛门后正中6点，前方中点为12点。表明体位按时钟定位

重视直肠指诊！！！是简单但重要的临床检查方法。70%直肠癌可通过指检发现。而直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指诊。

结肠镜检查结肠镜检查目前临床上应用广泛，不仅能观察到直肠、结肠的病变，还可行肿物活检、结直肠息肉的摘除、出血点的止血、肠扭转的复位、肠吻合口良性狭窄的扩张等治疗。结肠镜检查禁忌症1.肛门、直肠有严重的化脓性炎症，或疼痛性病灶，如肛周脓肿、肛裂。2.各种急性肠炎、严重的缺血性疾病及放射性结肠炎，如细菌性痢疾活动期、溃疡性结肠炎急性期，尤其暴发型者。3.妇女妊娠期，曾做过盆腔手术及患盆腔炎者，应严格掌握适应症，慎重进行，妇女月经期一般不宜做检查。4.腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连以及各种原因导致的肠腔狭窄者。5.肝硬化腹水、肠系膜炎症、腹部大动脉瘤、肠管高度异常屈曲及癌肿晚期伴有腹腔内广转移者。6.体弱、高龄病例以及有严重的心脑血管疾病，对检查不能耐受者，检查时必须慎重。小儿及精神病患者不宜施行检查，必要时可在全麻下施行。7.腹部手术后一个月内、胃肠吻合手术后三个月内不宜检查第3节肛肠疾病概论肛肠疾病种类肛肠疾病从广义说凡发生在肛门、肛管、大肠上的各种疾病都叫肛肠病，有100多种。从狭义说是发生在肛门与直肠上各种疾病。常见的有痔疮、肛裂、肛痿、肛周脓肿、肛乳头瘤、肛隐窝炎、化脓性大汗腺炎、肛门狭窄、肛门失禁、肛门湿疣、肛门湿疹、肛门瘙痒症、肛门周围神经性皮炎、肛门接触性皮炎、肛门白化斑、肛门癣、肛门闭锁、肛管炎、耻骨直肠肌综合症、骶尾部畸胎瘤、肛门良性和恶性肿瘤、肛管皮肤缺损、直肠尿道痿、蛲虫病、直肠癌、直肠类癌、直肠息肉、脱肛、直肠前突、直肠炎(溃疡性、放射性、淋菌性、非淋菌性、非特异性等)、克隆氏病、直肠阴道痿、直肠内套叠、肛门直肠损伤和异物、粪嵌塞、肛门直肠神经官能症、孤立性直肠溃疡综合症等数十种。痔疮肛裂肛瘘肛周脓肿——被称为肛肠疾病的四大疾病肛肠疾病病因内因外因解剖遗传胚胎发育职业慢性病便秘生理饮食肛肠疾病常见症状肛门疼痛肛门瘙痒肛门坠胀肛门肿物脱出肛门流出分泌物腹痛、腹胀、腹泻便血肛肠疾病的预防2.不食用不易消化的食物1.少食高纤维食物3.改变狼吞虎咽的习惯5.注意锻炼身体6.适度补充纤维食物：4.克服不良心理情绪第4节

痔疮什么是痔？痔——是齿线两侧直肠末端粘膜下和肛管皮肤下的静脉淤血、扩大、屈曲而形成的的静脉团。中华医学会定义：痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块痔的病因？1.静脉曲张学说：认为痔的形成主要由静脉扩张淤血所致。

2.肛垫下移学说认为肛管上部正常肛垫的病理性肥大即痔。“肛垫”——肛管的粘膜下由静脉、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成，位于肛管的左侧、右前和右后，起闭合肛管、节制排便作用。痔的近代概念—肛垫学说

根据Thomson的新理论，经1977年英国痔的专题讨论会；1979年美、英、澳三国肛肠外科学会；最后于1984年在德国科伦堡举行的第九届结、直肠、外科学术会上，才一致确立了痔的现代概念

“痔”即肛垫是肛管的正常解剖结构，不分年龄、性别和种族，人人皆有，不能以为是一种病，只有肛垫组织发生异常（移位）并合并出血、脱垂、疼痛等症状时，才称为病，即痔病（hemonhoideldisease）

只有痔病才需要治疗，治疗目的是消除症状内痔（internalhaemorrhoid）：肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位外痔（externalhaemorrhoid）：齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成混合痔（mixedhaemorrhoid）：内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合痔的分类内痔

临床上最为多见，位于齿状线上方，表面为直肠黏膜所覆盖。常见于直肠下端的左侧、右前和右后分为四度I度只在排便时出血，痔不脱出于肛门外II度排便时痔脱出肛门外，排便后自行还纳III度痔脱出于肛门外需用手辅助才可还纳IV度痔长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出内痔分度和病理病理:出血、栓塞、脱出、嵌顿、绞窄、感染、坏死。内痔临床表现内痔主要症状是无痛性便血。便时出血大便带血、喷射状，严重者可有贫血。当有感染、糜烂、血栓形成，尤其嵌顿时表现为肛门疼痛。部分病人有肛周皮肤瘙痒，甚至湿疹。痔块脱出内痔二、三期可软组织肿物脱出肛门外。检查:最好蹲位、排便后观察，可见痔块大小、数目、部位。内痔肛镜检查。内痔的表现大便时鲜血喷出或滴出肛内肿物外脱外痔外痔是在齿状线以下,由直肠下静脉属支痔外静脉丛曲张或肛缘皱襞皮肤发炎、肥大、结缔组织增生或血栓瘀滞而形成的肿块。常见的有血栓性外痔、结缔组织外痔（皮垂）、静脉曲张性外痔、炎性外痔。外痔表面盖以皮肤，可以看见，不能送入肛内，不易出血，以疼痛和有异物感为主要症状。血栓性外痔多因静脉栓塞或破裂，血液凝结成块。剧烈疼痛和肿块短期长大是特点。外痔种类

混合痔是内痔通过静脉丛和相应部位的外痔静脉丛相互融合而形成，位于齿状线上下，表面为直肠黏膜和肛管皮肤覆盖。内痔发展到Ⅱ度以上时多形成混合痔。——

有内痔和外痔两种特性。混合痔环形痔混合痔

混合痔静止期急性期痔疮的表现内痔：便时鲜血、肿物外脱外痔：异物感、疼痛、瘙痒混合痔：内痔+外痔

主要靠肛门直肠检查：

肛门视诊直肠指诊肛门镜检查

在诊断痔的同时需与直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂相鉴别！痔疮诊断与鉴别诊断

应遵循以下三个原则无症状的痔无需治疗，不能“见痔就治”。有症状的痔无需根治，只需“改善症状”。以“保守”“简单”为主，“手术治疗”为辅。痔疮治疗原则只需拔刺痔疮保守治疗一般治疗:多饮水，适量进食膳食纤维；定时排便，保持大便通畅，防治便秘和腹泻；热水坐浴，保持会阴清洁；肛管内用痔疮栓剂，中医药内服外敷；血栓性外痔热敷、外敷消炎止痛药，内痔脱出手法复位。一般治疗对各类痔的治疗都是必须的！保守治疗药物口服药物：消肿止痛、改善微循环常用药：槐角丸、痔血胶囊、爱脉朗塞药法：止痛、消炎、粘膜保护和修复熊珍栓、吲哚唑酮栓、太宁栓、马应龙敷药法：消肿止痛、活血化瘀熊珍膏、黄连膏、马应龙、鱼石脂油膏熏洗法：活血、止痛、收敛苦参汤、活血散瘀汤、熏痔汤痔疮治疗方法1.注射疗法2.痔套扎法3.枯痔疗法4.内痔结扎法5.外剥内扎法6.PPH手术7.肛肠治疗仪……？？？痔疮注射疗法

注射疗法是将硬化剂注入痔块周围，产生无菌炎性反应，达到小血管闭塞和痔块内纤维增生、硬化萎缩的目的。是世界通用和公认的疗法。适应症：（1）各期内痔；（2）年老体弱贫血者，以及有较严重疾患不宜手术者；（3）混合痔的内痔部分，有显著止血效果。禁忌证：任何外痔及有并发症的内痔（如栓塞、感染或溃疡等）均不宜行注射疗法；合并严重高血压、有心、肝、肾等疾患者？？？注射常用的硬化剂5%石炭酸植物油、5%鱼肝油酸钠、5%盐酸奎宁尿素水溶液及4%明矾水溶液等。用5%石炭酸植物油。最常用：消痔灵注射液主要成分：低分子右旋糖酐注射液、甘油、枸橼酸钠、明矾、鞣酸、三氯叔丁醇、亚硫酸氢钠硬化剂注射方法肛门镜下内痔局部注射。早期内痔及内痔出血，用把药液注射到黏膜下层；用量相当于内痔的体积为宜。中、晚期内痔和静脉曲张性混合痔，按四步注射法进行。（1）直肠上动脉右前、右后和左侧分支注射；(2)痔区黏膜下层注射；（3）黏膜固有层注射；（4）右前、右后和左侧的窦状静脉下极注射。内痔胶圈套扎术内痔胶圈套扎术美国COOK痔疮枪枯痔疗法枯痔疗法是祖国中医学治痔疮的传统疗法，是用中药制成枯痔散（涂于痔团表面）或枯痔钉（钉入痔团），使痔核坏死、枯干和脱落，伤口自愈的一种腐蚀疗法。

适应症：各期内痔及混合痔的内痔部分。禁忌症：各种急性疾病，严重的慢性疾病，肛门直肠急性炎症，腹泻，恶性肿瘤，有出血倾向者。优点：可避免其他疗法造成局部瘢痕化，形成肛门狭窄，给复发后再次手术造成困扰。缺点：病程长，病人痛苦较大，且药物的毒副作用较大，现在已少应用。外痔传统手术疗法1单纯切除法

直接作放射状梭形切口切除痔核。2静脉丛剥离法

外痔静脉丛剥离至齿线附近结扎或直接切除，相邻切口间注意保留足够皮桥。3血栓外痔剥离术

在肿块中央作放射状或梭形切口，将血栓剥离并摘除，修剪皮瓣。以上主要是针对外痔的手术疗法。内痔传统手术疗法1结扎疗法

阻断血供，坏死脱落，修复。可分为：单纯结扎法贯穿结扎法结扎注射法内痔原位缝闭术

于3.7.11点痔上动脉末支开始连续柱状缝合，每痔核缝合约5针。痔环切术

环形痔核完成切除，粘膜断端对位缝合。缺点：创面大，出血多，粘膜外翻及肛门狭窄等。外痔剥离内痔结扎术临床适用于各期混合痔的治疗。此外，根据此术式还进行了改进，产生了很多新的术式：包括截断结扎术，分段结扎术等。PPh——吻合器痔上黏膜环形切除术(procedureforprolapseandhemorrhoids)2003年9月27日湘雅医院廖国庆教授（右）和我院王东亚医生完成怀化市首例PPH手术PPH手术适应症、禁忌症适应症：严重二度、三度、四度的内痔，及以内痔为主的混合痔，尤其是环形痔直肠粘膜脱垂禁忌症:1.一般情况差、凝血机制差、严重肝肾功能不全、大量腹水等2.恶性肿瘤晚期病人3.吻合器手术治疗大型外痔无效4.既往肛门手术史，肛门疤痕狭窄5.既往行PPH手术PPH手术吻合器

PPH术前

PPH术后PPH手术示意图PPH另专题讲座但不可能都学会新设备：美国HCPT微创技术

——肛肠综合治疗仪济民医院我们普外科的东东，好好学、好好用，挣大钱！HCPT技术原理

利用高频电容式电场产热原理，对仪器的振荡频率、输出功率、治疗电极的设计以及测试，计算出痔疮组织在该仪器下的电解常数和电导率，得到仪器、电极、组织三者最佳匹配。使治疗在最短时间内达到治疗部位的组织水分蒸发、坏死、干结、继而脱落。当达到治疗效果时，生物组织电阻抗由小变大，组织的电阻抗和仪器输出阻抗相配时(组织干结炭化)仪器自动鸣音提示，解决了人为时间设定的技术难题。

HCPT适应症、禁忌症适应症:内痔、外痔、混合痔、肛瘘、脱肛、肛周湿疹、肛周脓肿,肛乳头纤维瘤等各种肛肠疾病。禁忌症：1、肛门周围有急性脓肿或湿疹；2、内痔伴有痢疾或腹泻；3、因腹腔肿瘤引起的内痔；4、内痔伴有严重肺结核、高血压、肝脏、肾脏疾患或血液病；5、临产期孕妇；HCPT六大优势1、精确度高

采用数字化视觉精确定位病灶,辅助手术顺利进行;2、恢复更快术后伤口恢复快、不影响肛门正常功能;3、痛苦更小手术过程中对病灶局部或完全麻醉,患者痛苦小;4、并发症低术中术后出血少，术后复发、肛门狭窄、大便失禁等并发症低;5、微创安全

手术整个过程在电脑精密控制,微创手术，手术创伤小，安全可靠；6、一机多用可治疗痔疮、肛瘘、肛乳头瘤、肛裂、肛周脓肿等多种肛肠疾病。HCPT手术过程示意图第5节

肛

瘘什么是肛瘘？肛瘘——是肛管或直肠与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成内口常位于直肠下部或肛管，多为一个；外口在肛周皮肤上，可为一个或多个

多数由直肠肛管周围脓肿引起。也可因肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病、恶性肿瘤、肛管外伤等引起肛瘘。肛瘘的病因？按瘘管与括约肌的关系分类

肛管括约肌间型，最常见70%经肛管括约肌型25％肛管括约肌上型4％肛管括约肌外型1％

按瘘管位置高低分类低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上肛瘘的分类肛瘘的四种解剖类型肛管括约肌间型经肛管括约肌型肛管括约肌上型肛管括约肌外型按瘘管位置高低分类肛瘘的分类图肛瘘的形成？肛瘘临床表现瘘外口流出少量脓性、血性、黏液性分泌物为主要症状肛门部潮湿、瘙痒，有时形成湿疹瘘管中有脓肿形成时，可感到明显疼痛，同时可伴有发热、寒颤、乏力等全身感染症状直肠指检：硬结或索状瘘管经久不愈或间歇性反复发作为其特点，多见于青壮年男性。

肛瘘的诊断有肛门周围脓肿病史瘘管外口反复流脓、血、粘液分泌物肛周皮肤可见一个或多个外口：外口与位置的关系－Goodsall规律特殊检查——寻找和确定内口（1)直肠指检或肛门镜检查(2)探针检查(3)染色检查:外口注入美兰1～2ml，拉出纱布，如染色即证明有内口存在(4)X线碘油瘘管造影，必要时行CT和MRI确定内口位置对明确肛瘘诊断非常重要！

Goodsall规律肛瘘的治疗适用低位肛瘘底小口大“V”伤口适用低位单纯性肛瘘，创面内小外大，一般不缝合。适用高位单纯性肛瘘或复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗瘘管切开术肛瘘切除术肛瘘挂线法找到肛瘘内口和切开内口是治愈肛瘘的关键！手术注意保护肛管直肠环，防止术后大便失禁。9/27/2023肛瘘挂线疗法方法:将探针从外口经瘘管在内口穿出，探针引导一无菌粗丝线，将此线从内口经瘘管而在外口引出，然后再带过橡皮筋，用丝线扎紧。注意:在收紧橡皮筋前，要切开皮肤及括约肌皮下部，以减轻术后疼痛，缩短脱线日期。术后热水坐浴，3～5天再拉紧一次，2周完全断裂。第6节

肛裂

AnalFissure肛裂（analfissure）是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的缺血性溃疡好发部位：后正中线，前正中线多见于青中年人病因及病理

可能与多种因素有关：外伤，感染肛裂、前哨痔、乳头肥大常同时存在，称为肛裂“三联征”临床表现

典型的临床表现，即疼痛、便秘和出血疼痛一般较剧烈，有典型的周期性：排便时疼痛---便后缓解---缓解后再次疼痛可出现肛门分泌物、肛门瘙痒治疗非手术治疗

原则是解除括约肌痉挛，止痛，帮助排便，中断恶性循环，促使局部愈合排便后用1：5000高锰酸钾温水坐浴，保持局部清洁口服缓泻剂或石蜡油，使大便松软、润滑；增加多纤维食物，以纠正便秘，保持大便通畅扩肛手术疗法

肛裂切除术肛管内括约肌切断术第7节

直肠肛管脓肿

AnorectalAbscess

直肠肛管周围脓肿（anorectalabscess）是直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿男性多见，多为20～40岁的青壮年。起病急、疼痛剧烈，脓肿破溃或切开后常形成肛瘘急性期表现：脓肿，慢性病程：肛瘘病因和病理

绝大部分直肠肛管周围脓肿由肛腺感染引起也可继发于肛周皮肤感染、损伤、肛裂、内痔药物注射、骶尾骨骨髓炎等克罗恩病、溃疡性结肠炎及血液病（如白血病、淋巴瘤等）、爱滋病等病人易并发直肠肛管周围脓肿肛腺开口于肛窦，位于内外括约肌之间；因肛窦开口向上，腹泻、便秘时易引发肛窦炎，感染延及肛腺后首先易发生括约肌间感染。直肠肛管周围间隙为疏松的脂肪结缔组织，感染极易蔓延、扩散

直肠肛管旁间隙的感染途径直肠肛管脓肿的位置以肛提肌为界分为：肛提肌下：肛门周围脓肿，坐骨直肠间隙脓肿；肛提肌上：骨盆直肠间隙脓肿，直肠后隙脓肿，高位肌间隙脓肿临床表现位置表浅可有肛周的局部症状：红、肿、热、痛，早期有硬结和压痛；脓肿形成后可有波动感，穿刺可抽出脓液位置较深则局部症状不明显，可出现全身中毒症状：头痛、乏力、发热、食欲不振、恶心、寒战等诊断

肛周表现、全身感染症状、直肠指诊，穿刺，直肠超声，MRI

诊断上应明确两点：①脓肿与肛门括约肌的关系；②有无感染内口及内口至脓肿的通道治疗非手术治疗①抗生素治疗②温水坐浴③局部理疗④口服缓泻剂或石腊油以减轻排便时疼痛手术治疗①脓肿切开引流