病态肥胖患者围手术期的的气道管理(2016长海麻醉周,倪文)

病态肥胖患者围手术期气道管理第二军医大学长海医院倪文◆发病低龄化中国儿童8.1%◆发病率显著升高

中国超重率肥胖率2002年30.0%12.3%

较1992年39%↑97%↑◆预期寿命缩短正常预期寿命的机会只有1/7◆并发症显著增加

冠心病高血压高血脂糖尿病胆囊疾病骨关节退行性变阻塞性睡眠呼吸暂停社会心理疾病寿命缩短BMI分级分级WHO亚洲●中国◆Ⅰ度≥30≥25≥25Ⅱ度≥35≥30≥30Ⅲ度≥40≥37≥35伴严重合并症≥35≥32≥32●2000年WHO为亚太地区修订◆2007年中国肥胖病外科治疗指南◆BMI与合并症风险

25～30低危组30～40高危组≥40极高危组亚洲易发生代谢紊乱综合征◆单纯性肥胖：PaCO2正常者◆肥胖性低通气综合征（OHS）

伴有低通气量或高碳酸血症者腰围肋骨下缘最低点与髂嵴最高点连线的中点，平静呼气时的腰围反映向心性肥胖最简单、实用的指标◆WHO建议：

男性>94cm女性>80cm◆亚太地区：男性>90cm女性>80cm中国：女性>84cm代谢综合征2005年国际糖尿病联盟中心性肥胖为基本条件（腰围），合并以下4项中指标中任意2项：①TG升高：＞1.7mmol/L，或已接受相应治疗；②HDL-C降低：男性＜0.9，女性＜1.1，或已接受治疗；③血压升高：SBP≥130或DBP≥85，或已接受相应治疗；④空腹血糖升高：空腹血糖≥5.6mmol/L，或已接受治疗或此前已诊断Ⅱ型糖尿病。若空腹血糖≥5.6mmol/L，需做口服葡萄糖耐量试验。代谢综合征病因学新观念既往◆胰岛素抵抗/血糖中心论◆MS发病：胰岛素抵抗导致的糖代谢异常现在◆脂肪代谢紊乱中心论◆MS发病：脂肪分布异常和过度堆积是胰岛素抵抗的主要病因

●脂肪代谢异常是糖代谢异常的驱动因素

●控制肥胖及其并发症将有益于MS的防治◆麻醉需考虑的特殊问题

过高的体重相关的病理生理变化术中气腹和特殊体位的影响术后镇痛的特殊性术后并发症的预防和处理围手术期死亡率增加3-12倍病态肥胖患者的病理生理改变呼吸系统的改变心血管系统的改变消化和代谢的改变肥胖与OSAS呼吸系统主要变化◆呼吸储备功能相对低下◆肺顺应性下降，肺泡通气量降低◆呼吸功增加，效率降低◆患者常取较低的潮气量呼吸补呼气量（ERV）、FRC降低主要变化呼吸系统ERV可能是肺功能检测最敏感的指标◆腹腔内容物增加使膈肌上抬、腹式呼吸受限◆胸壁脂肪使呼吸系统顺应性下降◆长时间肌肉负荷增加加上呼吸功增加，致呼吸肌肌力下降◆膈肌过度伸展（尤其是仰卧位）加重了呼吸的机械性负担◆重度肥胖患者的呼吸肌发生脂肪浸润氧合异常呼吸系统年龄和体位对PaO2的影响非肥胖者立位PaO2(mmHg)=107-0.43×年龄肥胖者立位PaO2(mmHg)=105.1-0.9×年龄肥胖者坐位PaO2(mmHg)=83.7-0.29×年龄体位变化对肺容量的影响显著肥胖者体位对肺功能的结果影响巨大氧合异常呼吸系统肥胖与PaCO2的改变35mmHg多为轻度肥胖，低氧过度通气所致>40mmHgOHS多见于老年或病态肥胖患者肺泡通气量下降所致白天正常夜间升高者多见于OSAS患者高碳酸血症往往是通气失代偿的表现，与围手术期安全密切相关主要改变心血管系统◆血容量增加◆高血压◆缺血性心脏病◆心功能异常仰卧位使前负荷和呼吸功增加患者对仰卧位的耐受性极差肥胖仰卧位死亡综合征主要改变心血管系统◆血容量增加◆高血压◆缺血性心脏病◆心功能异常

绝对量增加，体液量减少血容量可以低至45ml/kg

高体重使代谢需求增加心排出量（CO）增加主要靠每搏量（SV）增加实现

心脏储备功能下降，失血耐受性差左室扩张和肥厚主要改变心血管系统◆血容量增加◆高血压◆缺血性心脏病◆心功能异常

多数合并有高血压50%～60%患者为重度高血压

病因多种：内分泌、肾性、血流动力学性、低氧、OSAS单纯肥胖

减肥可到达控制血压的目的主要改变心血管系统◆血容量增加◆高血压◆缺血性心脏病◆心功能异常

肥胖是缺血性心脏病独立风险因素

合并的高血压、糖尿病、高血脂等使病情加重

术中密切监护手术床轻度左倾，避免压迫下腔V主要改变心血管系统◆血容量增加◆高血压◆缺血性心脏病◆心功能异常

慢性低氧血症/高碳酸血症/肺血增加可致慢性肺动脉高压甚至右心衰

耗氧量增加，降低了心脏储备能力限制患者对运动的耐力

心律失常发生率增加消化和代谢的改变◆仰卧位时，腹内压升高，加上患者胃容量的扩大，围手术期返流误吸的风险增加（近期有争议）◆肥胖与脂肪肝关系最密切ALT升高常见，但多不致影响肝脏清除功能肥胖与OSAS肥胖是OSAS最常见致病因素◆美国中年男性和女性OSAS的发病率高达4%和2%◆其中60%～90%为肥胖者◆80%的OSAS患者麻醉前未能诊断肥胖与OSAS临床诊断要点◆睡眠时打鼾和周期性呼吸暂停◆明显的睡眠中觉醒◆白天嗜睡和疲劳确诊多导睡眠记录仪（NPSG）肥胖与OSASOSAS定义包括OSA和OSH阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者睡眠中在有吸气努力的情况下，呼吸气流停止超过10s，且每小时发作5次以上，并伴有动脉氧饱和度（SaO2）下降超过4%

阻塞性睡眠呼吸浅慢（OSH）睡眠中呼吸气流下降50%以上，持续超过10s，且每小时发作15次以上，通常伴有打鼾，也可伴有SaO2下降超过4%OSAS分级肥胖与OSAS◆据AHI分级：

轻度5～20中度20～40重度>40◆去氧饱和指数（ODI）：SpO2下降>4%◆去氧饱和事件◆心率的极端变化值◆最佳CPAP的滴定肥胖与OSAS咽部改变咽部脂肪组织堆积◆咽侧壁是脂肪组织堆积最明显的部位，使咽部在呼吸时的开放度下降◆松弛组织在吸气时更易产生软腭和会厌之间柔软的口咽壁塌陷，致梗阻咽部气道受压◆颈部和下颌部脂肪组织肥厚，使口咽部和喉咽部的腔外压增加，气道受压颈围与OSAS的发生率最相关肥胖与OSAS全身影响肥胖与OSAS麻醉的影响

所有具中枢抑制性的药物，均可抑制咽部扩张肌群的运动患者发生咽部塌陷的可能性增加

阿片类药物还可抑制机体对低氧和高碳酸血症的通气反射◆麻醉后一周仍存在长时间呼吸抑制的风险前三天快速动眼相（REM）受抑制，对镇痛药的需求增加以后三天REM反弹性延长，自然深睡眠引起致命性呼吸暂停的风险增加OSA的严重程度创伤性（A/S）OSA风险度中度（2）中度（2）

风险度增加=4重度（3）轻度（1）轻度（1）重度（3）中度（2）重度（3）

风险度显著增加=5重度（3）中度（2）肥胖与OSAS围术期风险术前准备和用药术前评估术前评估对降低手术麻醉风险具有举足轻重的作用评估重点◆肺功能的变化◆血压和肺动脉压◆是否具有左/右心室功能不全表现◆是否有缺血性心脏病的表现术前评估参考步骤插管困难的评估如头颈活动度、枕寰关节活动度、舌体大小、张口度、颈围等打鼾、呼吸暂停、睡眠中觉醒、日间嗜睡麻醉医生常常是诊断OSAS的最后防线必要时暂缓手术，做进一步检查和会诊肺功能、血气和屏气试验判断患者肺功能及储备功能（必要时平卧位）术前血气有助于指导患者术中和术后通气治疗有无高血压、肺动脉高压和心肌缺血

入院前6个月的用药史减肥药物及措施等术前评估参考步骤有无高血压、肺动脉高压和心肌缺血◆ECG对心肌缺血的漏诊率在60%以上必要时行Holter及心脏彩超检查◆肺动脉高压表现：呼吸困难、乏力、晕厥◆彩超发现三尖瓣返流是诊断肺动脉高压最有价值的的指标◆胸片排除可能的肺疾患入院前6个月的用药史减肥药物及措施等◆部分新型减肥药具有拟交感和/或儿茶酚胺耗竭作用，使围术期循环变化难以预料◆推荐使用苯肾等受体作用单纯而明确的药物◆必要时暂缓手术，进一步检查和治疗术前用药和监测术前用药镇静镇痛药◆建议入室后静滴小剂量咪达唑仑◆阿片类药物尽量避免使用术前用口服药◆除胰岛素和低糖饮食外，建议服至术日晨◆术后感染发生率增加，预防用抗生素术前用药和监测术前用药预防吸入性肺炎◆诱导期间误吸发生率约1.7%术前2～3h口服雷尼替丁150mg术前晚口服150mg，次日晨加用150mg预防深静脉血栓◆术后早期猝死的独立风险因素和主因◆美国胃减容常用方法：肝素皮下注射5000IU，1/8～12h下肢充气加压袋包扎术前用药和监测监测开放静脉◆宜选用上肢◆必要时深静脉置管，确保流量血压监测◆袖套过小，血压偏高腕部或踝部血压与ABP相关良好◆有单位将有创测压列为常规麻醉与苏醒麻醉处理麻醉诱导基本原则◆插管困难难以预计，做好困难气道准备预计通气及插管困难者，宜清醒插管◆体位影响成功率和通气头高斜坡位利于通气和插管◆尽量缩短插管时间，确认导管位置通气储备查，耐受力低。个人经验最危险的情况CannotintubateCannotventilate

发生率：0.01～2.0/10000

死亡率50%～75%插管操作不当或错误所致患者缺氧死亡者占麻醉相关性死亡总数的30%麻醉处理麻醉诱导面罩通气困难年龄>55岁BMI>26缺齿蓄胡须打鼾推荐插管型喉罩面罩通气率：10