高血压与动态血压监测

柳要伟新安县人民医院高血压与动态血压监测高血压的定义是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。大多病因不明，称之为原发性高血压（占95%以上），又称高血压病。不足5%为某些疾病的一种临床表现，有明确而独立的病因，称为继发性高血压或症状性高血压高血压的最新诊断标准(WHO-1999)理想血压<120

<80

正常血压<130<85正常高值130～13985～891级高血压（轻度）140～15990～992级高血压（中度）160～179100～1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90定量预后的危险度分层其他危险因素和病史 血压 1级2级3级Ⅰ无其他危险因素低危中危极高危Ⅱ1-2个危险因素中危中危极高危Ⅲ》3个危险因素高危高危极高危或TOD或糖尿病Ⅳ临床伴随疾病极高危极高危极高危高血压的昼夜变化节律动态血压监测：双峰一谷第一峰8-9Am第二峰5-6Pm低谷2-3Am勺形者(dipper)：夜间血压下降非勺形者(non-dipper):夜间血压不下降1991年普查患病率11.26％，10年间升高25％。90年代初患者9500万，目前预计大于1亿1998年我国脑血管病居城市居民死亡原因第二位，农民居首位，主要危险因素为高血压患病率城市>农村北方>南方我国高血压的现状与流行趋势我国高血压的特点三高：高患病、高致残、高死亡

三低：低知晓、低治疗、低控制

三不：不规律服药、不难受不吃药、

不爱用药

很多人不是死于疾病，而是死于无知！临床试验结果我国四项临床试验显示：收缩压每降低9mmHg，舒张压每降低4mmHg，脑卒中减少36%，冠心病减少3%，人群总的心血管事件减少34%。西方大量随机化对照临床试验结果显示：收缩压每降低10-14mmHg，舒张压每降低5-6mmHg，脑卒中减少40%，冠心病减少16.7%，人群总的心血管事件减少33.3%。高血压的分类原发性高血压：即高血压病家族和遗传膳食职业和环境肥胖继发性高血压：即症状性高血压原发性高血压的常见病因家族和遗传：60%的患者有家族史环境因素⑴膳食：高钠、低钾、低钙及饮酒⑵精神应激：职业因素⑶肥胖：体重指数＞30%继发性高血压的常见病因1.肾脏疾病(肾性高血压)肾动脉狭窄a.大动脉炎b.先天性c.肾动脉粥样硬化：老年男性肾实质病变急、慢性肾炎，慢性肾盂肾炎，多囊肾，肾结石等继发性高血压的常见病因(续)2.内分泌疾病(肾上腺性高血压)嗜铬细胞瘤：阵发性高血压原发性醛固酮增多症：低钾；周期性麻痹皮质醇增多症：库兴面容继发性高血压的常见病因(续)

3.妊娠中毒症4.多发性大动脉炎：四肢血压反常差别；无脉症5.颅内高压：脑瘤等6.药物因素糖皮质激素,康泰克，环胞霉素,促红细胞生成素,口服避孕药等高血压病理

心心肌肥厚、扩大心力衰竭高血压脑血管痉挛、血栓形成脑软化微小动脉瘤脑出血细小动肾肾单位萎缩、消失肾功能衰竭脉硬化眼动脉痉挛、硬化视网膜出血、渗出视乳头水肿主A中层囊样坏死夹层动脉瘤临床表现血压升高引起的症状：头痛、头胀、颈项扳紧感、头晕、眩晕视物模糊、失眠、乏力、鼻出血等⒉靶器官损害的表现⑴心脏表现左心室肥厚心功能不全⑵脑血管病变脑出血、脑梗死⑶肾脏病变肾功能不全⑷眼底改变体征及辅助检查㈠心脏左心室肥大的体征：心尖部抬举性冲动主动脉瓣区第二心音增强心尖部或主动脉瓣区闻及2~3/6收缩期杂音X线胸片：心胸比例＞0.5心电图：左心室肥大、左心房肥大高血压的诊断步骤非同日至少2次血压升高，经一段时间观察确定高血压排除继发性高血压检出其他心血管病危险因子判断靶器官损害的程度靶器官损害心脏表现左室劳损、心肌缺血，心脏肥大，心功能不全冠状动脉粥样硬化(冠心病)脑动脉硬化，脑血管意外(脑卒中，脑中风)短暂性脑缺血发作（TIA）脑血栓形成脑出血(脑溢血)肾脏表现早期：镜下血尿、蛋白尿，夜尿增多后期：肾功能不全，尿毒症降压治疗的目标和目的目标：＜140/90mmHg，年轻人及合并糖尿病、肾病者应<130/85mmHg目的：防治动脉粥样硬化防治靶器官损害改善症状，提高生活质量降低并发症的发生率和死亡率降压药物的种类利尿剂：B受体阻滞剂：血管紧张素转换酶抑制剂：ACEI血管紧张素II受体拮抗剂CCBα-受体阻滞剂血压控制目标值高血压患者 <140/90mmHg糖尿病患者 <130/85mmHg降压药物治疗原则从低剂量开始治疗，逐步递增剂量最好使用长效降压药，每日给药1次采用两种或两种以上合理的联合治疗 方案抗高血压药物联合治疗单药治疗只能控制40-50%病人的血压达到目标水平，联合治疗可达到80%以上。单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干预多种机理。减少或抵销不良反应。不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间。增强逆转靶器官损害的效果(？)。理想降压药的标准降压效果好作用平稳、持续副作用小、耐受性佳能保护靶器官改善生活质量价格合理降压药物的合理应用小剂量开始以减少不良反应联合用药以达最大效果并减少不良反应初始治疗无效或不能耐受即换另一类,而非增量或加药使用长效制剂以改善依从性并减少血压波动如降压效果仍不满意可再换用或加用另一类药物，达到三联、四联给药如无禁忌证必须用并发糖尿病、蛋白尿：转换酶抑制剂/AII受体拮抗剂(科素亚)并发心衰：转换酶抑制剂/AII受体拮抗剂(科素亚)、利尿剂心肌梗塞：β受体阻滞剂、转换酶抑制剂/AII受体拮抗剂(科素亚)对伴随症状有好处心绞痛：β受体阻滞剂、钙拮抗剂室上性心律失常：β阻滞剂、钙拮抗剂甲亢、偏头痛、术前高血压：β阻滞剂前列腺肥大、血脂异常：α阻滞剂肾功能不全:转换酶抑制剂/AII受体拮抗剂(科素亚)对伴随症起不良作用支气管痉挛：β阻滞剂抑郁：β阻滞剂、可乐定、利血平传导阻滞：β阻滞剂、钙拮抗剂心衰：β阻滞剂(卡维地洛除外)、钙拮抗剂糖尿病、血脂异常：β阻滞剂、大剂量利尿剂周围血管病：β阻滞剂

联合用药转换酶抑制剂/AII受体拮抗剂+利尿剂--(海捷亚)：前者减轻利尿剂的钾镁丢失，利尿剂使其作用更明显；转换酶抑制剂/AII受体拮抗剂+钙拮抗剂：抗增殖、减少蛋白尿方面协同；二氢吡啶类如硝苯地平由于交感激活使肾素释放增加，而ACEI则抑制RAS；β阻滞剂+利尿剂：β阻滞剂可抑制利尿剂引起的反射性心率增快，其水钠滁留可被利尿剂抵销；β阻滞剂+钙拮抗剂：对心率及血压的作用均互补治疗高血压急症的注射药物药物剂量起效不良反应硝普钠0.25-10µg/(kg.miniv)立即氰中毒硝酸甘油5-100µg/min.iv2-5min心动过速尼卡地平2-10mg/hiv5-19min心动过速酚妥拉明5-15iv1-2min心动过速艾司洛尔500µg/kg.min*4min1-2min低血压150-300µg/kg.min降压疗效不佳时考虑假性顽固性高血压：白大衣现象；老年人因肱动脉硬化测压不准；过度肥胖，测压气囊长度不够；顺从性差：如不能按医嘱准时、足量、联合服药；血容量过多：食盐太多；肾脏进行性损害；RAS激活、水钠潴留；合用其它影响血压的药物如甾体激素,口服避孕药,环孢霉素,红细胞生成素,甘草制剂(生胃酮),麻黄素,康泰克,抗忧郁药,抑制食欲药,咖啡因,毒品等;继发性高血压其它：吸烟，肥胖，嗜酒，慢性疼痛，焦虑、失眠，睡眠呼吸暂停(鼾症)等。存在并发症与合并症时的降压治疗冠心病

β-受体阻滞剂CCＢACEI慢性肾功能不全

呋塞米CCBACEI糖尿病

首选ACEIARBα

–受体阻滞剂高脂血症ACEICCBα

–受体阻滞剂存在并发症与合并症时的降压治疗高尿酸血症ARBβ-受体阻滞剂妊娠高血压硫酸镁β-受体阻滞剂α–受体阻滞剂血压常用指标及其正常参考值

白昼平均血压<130/85mmHg24h平均血压<125/80mmHg夜间平均血压<120/75mmHg血压负荷值<10%血压昼夜节律>10%常见的错误认识儿童不会患高血压老年人血压轻度升高不需要治疗单纯收缩压升高无害血压降到正常后可以停止治疗年纪轻、没有症状不需要治疗常见的错误认识血压降下来后反而不舒服，只好不治疗年龄轻、病程短、血压轻度升高者不需要用“好药”新的降压药副作用太多，不如用复方降压片等老药西药副作用大，不如用中药选用好的降压仪可以代替药物常见的错误认识如果没有高血压，不能服用上述降压药高血压治疗只要症状缓解或血压有所下降就达到目的降压治疗只要白天休息时血压不高即可长期降压治疗只要服一次维持量即可常见的错误认识降低升高的收缩压(或舒张压)会使本来不高的舒张压(或收缩