辨证论治的历史演变

辨证论治的历史演变

“辩证法”是根据中医学理论分析症状（症状、症状等），确定病理本质的证素，制定诊断症状和症状的思维和理解过程。“证素”,即辨证的基本要素。通过诊法而获得证候,是为了辨别证素,每一证名都是由证素相互组合而成,因此,证素是辨证的关键。各种辨证方法和纲领的核心,是辨识和确定证候的本质,即辨证的基本要素,古今医家提出了各种具体证素概念。对证素内容进行梳理,使之统一规范,是辨证规范、建立辨证统一体系的基础。1在古代，证书的概念1.1气盛则实,精脱《内经》对于辨别病位、病性的内容,已提到很多,如《素问·至真要大论》将各种证候分别归属于心、肝、脾、肺、肾、上、下,风、寒、湿、火、热,而为“病机十九条”。《素问·阴阳应象大论》有“风胜则动,热胜则肿,燥胜则干,寒胜则浮,湿胜则濡泄”之论。《素问·脏气法时论》、《素问·宣明五气》、《灵枢·邪气脏腑病形》等篇提出了五脏六腑病位的各自证候,如“肝病者,两胁下痛引少腹,令人善怒……”“脾病者,身重,善肌肉痿,足不收……虚则腹满肠鸣,飧泄食不化。”《素问·刺要论》还将形体病位区分为“病有在毫毛腠理者,有在皮肤者,有在肌肉者,有在脉者,有在筋者,有在骨者,有在髓者。”《素问·通评虚实论》确定了“邪气盛则实,精气夺则虚”的病性分类原则。《灵枢·决气》有精脱、气脱、津脱、液脱、血脱之称。《内经》许多篇章还提到了气虚、血虚、阴虚、阳虚、气结、气逆、恶血、水饮等具体病性证素,如《素问·调经论》曰:“阳虚则外寒,阴虚则内热,阳盛则外热,阴盛则内寒。”1.2金用病位诊断法《伤寒论》归纳提出了太阳病、阳明病……六类证候概念,经林亿整理的《金匮要略》,首篇冠以“脏腑经络先后”之名,因而后人称张仲景为辨证论治的创始人,谓其以六经传变为纲,辨外感“伤寒”,以脏腑病机为纲,辨内伤“杂病”。《伤寒论》与《金匮要略》并不是对每一病症都进行辨证论治,绝大多数条文都没有明确的证名诊断。书中所提到的证素概念有:表[外]、半里半表、里[内]、腑、脏、上、下、阴部、阳部,心、肺、脾、肝、肾、胃、小肠、大肠、膀胱、血室、子脏[胞门],头、喉、胸[膈]上、胸(中)、心膈、心[胁]下、膈间、上焦、上脘、膈下、腹中、肠间、下焦、少腹、丹田、肛,经络(经、络)、皮肤、腠理、筋、骨(节)[关节]、骨髓、四肢等病位概念。虚、实,风、中风、寒、伤寒、热、湿、雾、瘀热、风湿、寒湿、水气、寒饮、瘀[畜]血、气实、血寒、脓、燥屎、宿食、气虚[衰]、血虚、阳虚、阴虚[虚热]、阳(气)衰[绝]、卫气虚[衰]、荣虚、亡血、亡阴[阴气竭]、亡阳[阳微]、脱气、戴阳、亡[无]津液、阴盛、阳(气)盛、阳结、阴结等病性概念。1.3辨治“治”“则”《中藏经》有五脏六腑虚实寒热、生死顺逆脉证诸篇,孙思邈《备急千金要方》载脏腑虚实寒热辨证法,使脏腑辨证初具系统性。明·楼英《医学纲目》曰:“诊病者,必先分别气、血、表、里、上、下、脏、腑之分野;次察所病虚、实、寒、热之邪以治之。”张三锡《医学六要》称:“大法有八:曰阴曰阳,曰表曰里,曰寒曰热,曰虚曰实,而气、血、痰、火,尽赅于中。”明·张介宾《景岳全书》曰:“阴阳既明,则表与里对,虚与实对,寒与热对,明此六变,明此阴阳,则天下之病固不能出此八者。”“六变者,表里寒热虚实也,是即医中之关键,明此六者,万病皆在诸掌矣。以表言之,则风、寒、暑、湿、火、燥,感于外者是也;以里言之,则七情、劳欲、饮食,伤于内者是也。寒者,阴之类也……寒者多虚;热者,阳之类也……热者多实。”清·程钟龄《医学心悟》曰:“风、寒、暑、湿、燥、火,外感也;喜、怒、忧、思、悲、恐、惊,与夫阳虚、阴虚、伤食,内伤也。总计之,共一十九字,而千变万化之病,于以出焉,然病即变化,而总不离乎一十九字。”“病有总要,寒、热、虚、实、表、里、阴、阳,八字而已。病情既不外此,则辨证之法,亦不出此。”清·叶香岩创卫气营血辨证,《外感温热篇》云:“温邪上受,首先犯肺,逆传心包,肺主气属卫,心主血属营。”“大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血”。吴瑭创三焦辨证,《温病条辨·中焦篇》云:“肺病逆传则为心包。上焦病不治,则传中焦,胃与脾也。中焦病不治,即传下焦,肝与肾也。始上焦,终下焦。”2中医证候诊断近代许多中医学家都相继提出了辨证的纲领性内容。如《秦伯未医文集》列“十四纲要辨证”,包括风、寒、暑、湿、燥、火、疫、痰、食、虫、精、神、气、血。贾得道《中国医学史略》所总结的中医辨证纲领为:病变性质辨虚实寒热、六淫、七情、阴阳,病变部位辨表里、脏腑、经络、气血津液、卫气营血、三焦。方药中《辨证论治研究七讲》称第一步为定位,包括脏腑经络病位,第二步为定性,包括阴、阳、气、血、表、里、虚、实、风、火、湿、燥、寒、毒14项。欧阳《证治概要》将辨证内容分为3型21项,第1型为五气(风、湿、燥、寒、火)为病;第2型为脏腑(心、肝、脾、肺、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱)主病;第3型为邪留(瘀、水、痰、饮、虫、食)发病。张震“中医辨证规范化”(《云南中医杂志》1985年4期),将辨证内容分为核心证候,包括虚、实、寒、热、气、血、阴、阳;病位证候,包括心、肝、脾、肺、肾等;基础证候,包括阴虚、气虚、血虚、阳虚、气滞、气逆、血瘀、湿热、痰浊等。笔者(朱文锋)在1978年研制成“中医数字辨证机”,辨病位分为心、心神[包]、肺、脾、肝、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱、胸膈[上焦]、少腹[下焦]、胞宫、表、半表半里、经络、筋骨、关节等19项;辨病性分为(外)风、寒、暑、湿、燥、火[热]、痰、饮、水停、虫积、食积、气滞、气逆、血瘀、气虚、气陷、气不固、血热、血虚、阴虚、阳虚、阳浮、阳亢、精亏、津液伤、闭、脱[亡],以及动血、动风,计29项。赵金铎主编的《中医证候鉴别诊断学》(第1版)载全身证候33个,有气虚、气陷、气脱、气滞、气逆、气闭,血虚、血脱,血瘀、血热、血燥、血寒,阴虚、阳虚,亡阴、亡阳、清阳不升、浊阴不降、津液亏损,水饮内停、水湿泛滥、寒湿、湿热,风痰、寒痰、热痰、燥痰、湿痰,阴阳两虚、气血两虚、气阴两虚,痰气互结、痰瘀互结。姚乃礼主编的《中医证候鉴别诊断学》(第2版),列基础证候37个,已将风痰、寒痰、热痰、燥痰、湿痰合称为痰证,删除了清阳不升、浊阴不降、水饮内停、水湿泛滥、寒湿、湿热,阴阳两虚、气血两虚、气阴两虚,痰气互结、痰瘀互结,增加了精脱证、失神证、风证、寒证、暑证、湿证、燥证、火热证、邪毒炽盛证,太阳证、阳明证、少阳证、太阴证、厥阴证、少阴证、卫分证、气分证、营分证、血分证。邓铁涛主编的教学参考丛书《中医诊断学》,列有喜伤心证候、怒伤肝证候、思伤脾证候、悲伤肺证候、恐伤肾证候、惊伤证候、忧伤证候。在新世纪规划教材《中医诊断学》(朱文锋主编),亦列有喜证、怒证、忧思证、惊恐证。成肇智于1987年发表文章,归纳病邪为14种:风、热、湿、燥、寒、滞气、淤血、痰、水、积食、燥屎、结石、虫、毒。特殊者为燥屎、结石。冷方南《中医证候辨治轨范》载308个证;邓铁涛《中医证候规范》载178个证(没有专科证候);程绍恩、夏洪生《中医证候诊断治疗学》载300个证。这3本书基本是同一时期出版,估计是据卫生部“证候规范”课题所列条目而各自编写的,因而所列证名及所提及的病位、病性基本相同,涉及证素概念70余项。病位有心、心包、小肠,肺、大肠,脾、胃,肝、胆,肾、膀胱;皮肤[下]、肌肤[肉]、筋骨、络脉;冲任、胞宫,髓海,营血,胸膈,募原;肉轮、血轮、气轮、风轮、水轮;太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴;卫分、气分、营分、血分、阴分;上焦、中焦、下焦,约40项。病性有气虚,气陷,不固,气脱,气滞,气逆,气闭;血虚,血脱,血瘀[败血],血热,血燥,血寒;津液亏损,津脱,湿,水,饮,痰;阴虚,亡阴,阴盛,浊阴不降;阳虚,亡阳,阳盛,清阳不升;风热、风寒、暑、燥、动风、动血、(热)毒,约34项。国家标准《中医临床诊疗术语·证候部分》,基本虚证类有:气虚、气陷、气脱、血虚、血脱、阴虚、亡阴、阳虚、亡阳、虚阳浮越、津液亏虚、精亏、髓亏、卫虚、营虚;基本实证类有:外风、寒、血寒、暑、湿、外燥、火热、血热、痰、饮、水停、气滞、气逆、气闭、血瘀、邪毒、食积、虫积、石阻;提及的病位证素有:心、脑[神、心包]、肺、脾、胃、小肠、大肠、魄[肛]门、肝、胆、肾、膀胱、胞宫、冲任、血室、精室、(卫)表、肤、肌肤、头、目、气轮、血轮、肉轮、风轮、水轮、耳(窍)、鼻(窍)、咽喉、齿[龈]、(口)唇、舌、清窍、(经)络、筋骨、腰、胸膈[胁]、三焦、上焦、中焦、下焦[少腹]、少阳、膜原。总计77项。最近张志斌、王永炎提出29个证候因素,包括:外感六淫-风、寒、暑、湿、燥、火;内生五气—内风、内寒、内火、内湿、内燥;气相关因素—气虚、气滞、气郁、气逆、气脱、气陷;血相关因素—血虚、血瘀、血脱、血燥、出血;阴阳相关因素—阴虚、阳虚、阴盛、阳亢;其他—毒、痰、水。3治“神”气大证汇集古今重要论著中提到的证素概念,总计约120项。属于病位概念者近60项,有:表[外]、里[内]、半表半里,脏、腑,上、中、下、阴部、阳部。心、心神[包]、肺、脾、肝、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱、胸膈[胁]、三焦、上焦、中焦、下焦[少腹]、胞宫[血室];太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴,卫分、气分、营分、血分、阴分;膜原、腠理、冲任、丹田、髓海;头、清窍、目—肉轮、血轮、气轮、风轮、水轮,耳(窍)、鼻(窍)、咽喉、齿[龈]、(口)唇、舌;肌肤—肌肉、皮肤,筋骨—筋、骨、关节,经脉—经络、脉络;四肢、腰、肛,等。属于病性概念者达60余项,有:虚、实、气、血、阴、阳。(外)