证素辨证在临床应用中的问题及改进措施

证素辨证在临床应用中的问题及改进措施

疾病和疾病的诊断是医生最基本的工作。中医诊断系统是中医医生的诊断行为。中医认为人是一个整体,人体的生理机能与自然界的一般变化相适应,当人体产生疾病时,可以通过中医“四诊”信息了解人体生理功能和病理变化,据此辨证施治。证是临床遣方用药的基础,辨证的准确程度直接关系到临床疗效。当前,各种辨证方法相互错杂,有八纲辨证、气血津液辨证、病因辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等。各种辨证方法都从不同的视角、层次,对“证”进行认识,各有一定的特点和适用范围,但又各不全面,需要互相补充。朱文锋教授构建的以证素辨别为核心的“证素辨证”新体系,揭示了辨证的基本原理和普遍规律。该体系辨证思维模式,就是根据症状等临床信息而识别证素,然后由证素组合作出证名诊断。辨证思维的基本原则是以症为据,从症辨证。证候—证素—证名,3个认识环节,思维层次分明,这种诊断模式学习时便于理解,临床时容易掌握,既有规律可循,又能体现中医辨证的圆机活法,并能克服辨病分型、以证套症的弊端,从而使辨证准确。根据中医学理论和辨证思维规律,通过大样本的流行病学调查统计,采用特尔菲方法对名老中医的辨证经验进行总结处理,古今文献资料的查阅研究,尤其是通过反复的临床辨证实际运用等,运用数据挖掘和信息处理技术,确定了各证候对相关证素的诊断贡献度,综合制定出“证候辨证素量表”。这就使基于“证素辨证”原理开发中医诊疗系统有了良好的基础。成立证素的诊断根据证素辨证原理,朱文锋教授制定了“证候辨证素量表”,并明确了证素诊断的标准:一般以积分值“100”作为通用阈值,即各症状对各证素贡献度之和达到或超过100时,即可诊断为该证素成立。同时,可根据权值之和区分证素的轻重,即总权值<70,该证素的诊断不能成立;总权值70-100,该证素属Ⅰ(一级,较轻);总权值101-150,该证素属Ⅱ(二级,明显);总权值>150,该证素属Ⅲ(三级,严重)。基于证素辨证原理、证候辨证素量表、证素诊断等研制的中医诊疗系统,初步尝试了中医临床定量诊断,但在临床实践应用过程中还存在一些不足之处。1.症状的整体拟合度根据“证候辨证素量表”,各证候对相关证素的诊断贡献度是已确定的,但症状之间存在一些层次等级、递进等关系时,易造成症状的重复采集。如“头痛、颠顶痛、偏头痛、后头痛、头项强痛”这样一组症状具有层次归类关系,各症状对证素都有固定的积分值,如表1所示。那么“头痛”应为“颠顶痛、偏头痛、后头痛、头项强痛”的上位类,当询问就诊者,“头痛吗?哪痛?”就诊者只是“头痛”,那就累加“头痛”这一症状对各相应证素的积分,但若就诊者有明确的头痛的部位,如“颠顶痛”,那就会累加“头痛”+“颠顶痛”对各相应证素的积分值,而“颠顶痛”就是“头痛”的一种,如此就造成症状重复采集,增加了相应证素的积分值。还有当症状间存在程度递进关系时,也易造成症状的重复采集。如心烦(自觉情绪烦乱)、烦躁(因情绪烦乱而躁动不安),当患者有“烦躁”症状,必定有“心烦”,若“心烦”+“烦躁”同时选择,也就会提高了相应证素的积分值。首先,症状的配对性问题。“证候辨证素量表”中疼痛的部位、疼痛的性质分开罗列的,但临床中不同病位的不同疼痛性质对各证素的贡献度应该是不一样的,所以疼痛部位、疼痛性质在四诊信息采集过程应该配对收集。其次,诊断结果的配对性问题。证素辨识的结果只是列出若干病位、病性的证素,并未明确病位、病性对应的结果。而在临床中往往需要确定不同病位的具体病性,才能据证立法,方随法出。如一个上热下寒的患者,是肺热炽盛证+脾阳虚证。若仅列出:肺、热、脾、阳虚,就难以进一步根据“证素”明确辨识相应的“证”了。“证候辨证素量表”列出了各证候对相关证素的诊断贡献度,以负分值的形式反映了一些证候对证素的否定意义,但数量很少,特殊症状群的作用不突显。特殊症状群,即特异性症状群的组合,对某证素判断有决定性作用。也就是某些症状组合群能提高或降低某个证素成立的阈值。如张仲景《伤寒论》少阳病小柴胡汤后有一句“但见一症便是不必悉具”。说明了若只注意病症的一般规律,忽视了反映疾病本质的那一症或症状群,易被纷乱的症状所迷惑而误入歧途,使治疗走了弯路。“但见一症便是不必悉具”从解决矛盾特殊性方面为医家提出了一个重要治疗原则。又如脉症应与不应的问题,脉象和症状,同为疾病本质反映于外的表象。脉症之间有相应者,有不应者,因而必须参合脉象及症状,做到分析症状有脉可凭,审察脉象有症可参,才能达到辨证有据,施治有方。《黄帝内经》中有很多关于“脉症不应”的论述,如色脉不应、形脉不应、脉与阴阳不应、脉与四时不应、脉与其他症状不应等。整部《黄帝内经》,不但只字未提“舍脉从症”或“舍症从脉”的问题,而且认为脉与症都是疾病本质的真实表现,不能随意舍去。应“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之”,将脉象与各种症状综合分析,究其“脉症不应”之机制,以准确辨别疾病的新久,推测其轻重预后。张仲景也以“脉症不应”之处为辨证关键。维过渡热和中医基础中医诊疗系统不能替代中医医生,但可以辅助诊断,首先在信息采集时按四诊采集表进行采集可以避免思维定势、以主观经验为主导进行采集;避免思维过渡发散,出现灵活有余而规范不够的情况;避免医、患两方相互误导;提供专业性约束,避免违反中医基本理论,避免“以证套症”。其次,以中医理论为基础,在辨识过程可以经典案例(或以往医生个人疗效确切的成功案例)为指导,为医生诊断提供有力参考。再者,进行中医药的智能化数据处理和诊断治疗是中医药现代化研究的重要组成部分,使中医病案能完整、规范存贮,也是为更好地推进中医药保持其优势与特色的重要方法。2.中医诊断和治疗系统的质量控制2.1症状加量的处理(1)防止四诊信息重复采集。系统疏理症状之间的层次关系、递进关系。对于症状群之间有层次关系的,当选择下位类,上位类自动处于非选定状态,如“颠顶痛”+“头痛”时,系统只选择“颠顶痛”症状对相应的证素进行分值的累加。当存在症状群之间程度递进关系时,系统自动选择程度重者,如“心烦”+“烦躁”时,系统只选择“烦躁”症状对相应的证素进行分值的累加。(2)排他性问题的处理。排它性,即非此即彼。如苔薄、苔厚,系统应控制只能选择其一。(3)配对性:四诊采集过程配对症状进行配对采集。(4)系统提供专业性指导下四诊信息采集:如要素诊舌、要素诊脉等,来规范中医师的采集行为,使其符合中医理论。2.2中医诊断系统证名的选择方法(1)证素诊断结果要注意证素间的配对性问题,如上热下寒等。因此,首先要系统疏理证素间的一般组配规律,如与病位证素“肾”相关的主要病性证素为:阴虚、阳虚、气虚,而不相关(或说不直接匹配)病性证素为:血虚、血瘀,又如“肝”可配:血虚、阴虚,而不可配:阳虚、食积等。如此,通过证素间一般组配规律的系统疏理,使系统在根据证素组成证名时符合中医理论。(2)基于案例优化的相似检索进行辅助求解辨识结果。当中医师判定系统辨识结果不够准确时,可以借鉴经典案例或临床疗效确切的案例。在中医诊疗系统中,以案例的形式来表示知识,其推理过程就是在案例库中检索与当前求解匹配的相似案例,并作适当调整,使之适应于所求解的问题。一旦匹配或调整后匹配成则该案例中解决问题的措施即可作为当前问题的解。案例知识的检索与匹配是实现案例的关键,其主要目的是根据对新问题的定义和描述从案例知识中检索出最佳案例作为新的求解依据。因此,案例推理是一个模式的识别和匹配过程,是对专家经验思维的模拟。(3)以中医误诊学为指导,建立负反馈机制。中医误诊学以研究中医临床误诊现象的原因、规律及其防范为主要内容。在临床上误诊的形式分为4类:错误诊断、延误诊断、漏误诊断和断误病情。错误诊断又包括病因、病位、病性、病名的判断错误;延误诊断是诊断时间的滞后;漏吴诊断是诊断结论的不完整;断误病情是在病情复杂的情况下错误判断了病证的轻重缓急。在中医诊疗系统中,可以误诊案例为教训,进行负反馈指导。2.3给药方案推荐的干预方案中医临床讲求理法方药。系统中提供的各种干预方案应明确其适用症、证、病(中医疾病或西医疾病)。当系统采集临床案例的症、证、病与系统提供的干预方案适用的症、证、病相匹配时,便可作为推荐干预方案。但如同中药有配伍禁忌一样,干预方案有适用的情况就有不适用的情况,因此,应标明各种干预不适用的症、证、病,即充分考虑使用禁忌的排除情况,对干预方案进行负反馈控制,从而提高系统推荐干预方案的可靠性。总之,只有对中医诊疗系统从症状采集、辨识到推荐干预方案等各阶段进行有效的质量控制,才能提高中医诊疗系统辨识的