医嘱制度与规范

医嘱制度与规范之相礼和热创作一、概述医嘱定义：医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，是医师根据病情为病人制定的有关各种检查、医治、用药、护理的具体医疗方案，由医务人员共同执行.医嘱品种⑴长期医嘱：指两次以上的定期医嘱，医师注明制止工夫后生效.⑵临时医嘱：指一次性完成的医嘱，如一次性的检查、医治、用药等指令.⑶备用医嘱：又称“预测医嘱”，根据病情的必要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱），长期备用医嘱在医师注明制止工夫后生效，临时备用医嘱在规定工夫内无效，过期尚未执行则生效.二、医嘱开具资质与规范医嘱相关资质⑴医嘱的开具和制止必须由在本院拥有两证（医师资历证和执业证）和处方权的医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上，为防止错误，护士不克不及代录医嘱.⑵执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资历的人员，别的人员不得执行医嘱.医嘱规范⑴新开医嘱：新出院病人、转科、手术后病人的医嘱：应在病人达到病房后一小时内开出，急诊病人、危重病人一样平常要求半小时内开出.例行查房的医嘱要求在上午11时之前开出.病情变更可以随时开具医嘱.严禁不看病人就开医嘱.口头医嘱只要在救济、手术等紧急状况下，医师才可下达.⑵长期医嘱：一样平常顺序为“护理惯例”、“护理级别”、“饮食”、“病情”、“体位”、“特殊医治、监测项目”、“静脉用药”、“肌肉用药”、“口服用药”等.⑶临时医嘱：按医学指令的工夫顺序誊写.值班医师开出临时医嘱后，需口头向护士交代清楚，防止脱漏.对马上执行医嘱必须在规定的工夫内执行（15分钟内执行）.⑷重整医嘱类：①假如医嘱过多或医嘱分散，为了防止错误，应整理医嘱.在原长期医嘱下，用红色横线隔开，暗示下面的医嘱取消，并在红线下标注“重整医嘱”字样，按顺序整理未制止的医嘱；②转科或手术、分娩后,应在原长期医嘱下面用红线暗示以上医嘱取消，红线下标明“转科医嘱”或“术后医嘱”.⑸每项医嘱一样平常只能包含一个内容.医师写出医嘱后,要复查核对一遍.⑹特殊医治（如：体外震波碎石医治肾、胆结石重度前线腺肿大体外射频医治、高压氧舱医治等）、特殊检查（如：气管镜、胃镜、肠镜等）及患者出院，应提早一天下达医嘱⑺医师除填写医嘱外，同时担任开出处方、化验、放射等各种请求单.进修、实习医师填写的，由下级医师盖章或具名后方可无效.三、医嘱誊写规范1．药名可用拉丁文、英文、中文，不成运用化学分子式.2．用完好药名或规定的缩写药名，不得自编药名缩写.3．药物应标明剂型.4．固体药物以克为计量单位时，“克”可以省略，别的计量单位不成省略.5．单组药物的誊写字体要同等，不成中英文混用.6．医嘱单中的日期、工夫、署名等不成缺项，工夫记录到分.7．药物过敏实验及结果，应在临时医嘱中誊写.8．取消医嘱用红笔标注“取消”并署名.四、医嘱执行规范护士在执行医嘱的过程中，必须严厉服从核对制度，以防错误和事故的发生.要按医嘱执行要求的缓急分配给责任护士执行.责任护士仔细核对，严厉按照医嘱的内容、工夫等要求精确执行，并在医嘱执行单上签署执行工夫和姓名.医嘱执行后，应仔细观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈.护士每班要核对医嘱，防止脱漏.转抄、整理医嘱后，需经另一人核对，方可执行.做好标本容器、特殊检查要求（如禁食、术前用药等）各项预备，凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明.护士对可疑医嘱或不明白之处，应及时向医师提出，必须查明朗确后方可执行，必要时有权向下级医师及护士长陈述，不得自觉执行.因故不克不及执行医嘱时，该当及时陈述医师并处理.医师下达口头医嘱，护士需复述一遍，经医师核对无误后方可执行，并保存药物安瓿.医师在救济或手术后（6小时内）要及时据实补记医嘱，执行护士署名并注明执行工.夫5一、医嘱核对制度（1）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理工夫，执行者签全名，若有疑问必须问清楚后方可执行.各班医嘱均由当班护士两名进行核对.（2）主管护士和日班护士对当日医嘱要进行核对，每周定期大核对两次，并根据必要进行重整.整理医嘱后需经另一人核对，方可执行.（3）对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执.行（4）救济病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经单方核实无误后，方可执行.用过的空安瓿，须经2人核对后再弃往.救济结束后6小时内据实补齐医嘱并具名.（5）整理医嘱、医治卡、服药卡后，须经2人核对.（6）护士长每周总核对医嘱2次.二、医嘱执行流程：（1）医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，仔细阅读及核对.（2）核对医嘱无质疑后确认医嘱.（3）医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行.（4）医嘱执行护士接医嘱执行单后，仔细核对，严厉按照医嘱的内容、工夫等要求精确执行，不得私自更改.（5）医嘱执行后，应仔细观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈.紧急状况下口头医嘱制度与执行流程1、在非救济状况下，护士不执行救济医嘱及电话关照的医嘱，口头医嘱只要在救济或手术中可以执行.2、危重救济过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行.3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物称号，剂量及给药途径，以确保用药安全.4、救济结束医生