葡萄膜疾病课件

眼科学

第十三章葡萄膜疾病青岛大学附属医院眼科赵桂秋

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第十三章青岛大学附属医院眼科赵学习要点掌握葡萄膜炎的病因和分类方法，尤其是前葡萄膜炎的临床表现、并发症和治疗措施；常见的特殊类型的葡萄膜炎的病因、临床表现和治疗学习要点掌握熟悉

葡萄膜炎病因的复杂性、预后的严重性及早期诊断、及时合理治疗的意义了解

其他部位葡萄膜炎的临床表现、并发症和治疗原则熟悉第一节

概

述第一节概述一、葡萄膜的解剖生理特点二、葡萄膜基本病变三、葡萄膜疾病免疫学研究进展葡萄膜疾病课件别称：色素膜、血管膜一、葡萄膜的解剖生理特点别称：色素膜、血管膜一、葡萄膜的解剖生理特点葡萄膜疾病课件虹膜（iris）虹膜（iris）虹膜根部与睫状体虹膜根部与睫状体虹膜生理功能瞳孔对光反应，调节进入眼内光线量增加景深，减少球面像差及色差虹膜中含有抗原提呈细胞，对维持眼内免疫微环境的稳定起重要作用虹膜生理功能瞳孔对光反应，调节进入眼内光线量睫状体（ciliarybody）睫状体内面观睫状冠部睫状体扁平部睫状体（ciliarybody）睫状体内面观睫状冠部睫状体睫状肌睫状肌睫状突睫状突睫状体生理功能睫状肌环形肌舒缩，晶体悬韧带被拉紧或放松，导致晶体屈光度改变，形成调节睫状体生理功能睫状肌环形肌舒缩，晶体悬韧带被拉紧或放松，导致睫状体上皮分泌房水，维持眼内压，营养眼内结构睫状肌纵行肌收缩，使小梁网眼开大，调节房水排出阻力睫状体上皮分泌房水，维持眼内压，营养眼内结构脉络膜（choroid）脉络膜（choroid）脉络膜生理功能脉络膜血管供应视网膜外五层遮光、暗室功能丰富血流，维持视网膜温度恒定脉络膜血管为终末血管，任何分支阻塞都出现相应区域的脉络膜缺血脉络膜生理功能脉络膜血管供应视网膜外五层葡萄膜病变的解剖生理特点葡萄膜含有丰富的色素组织，但色素组织具有抗原特异性，容易产生自身免疫反应葡萄膜病变的解剖生理特点葡萄膜含有丰富的色素组织，但色素组织虹膜、睫状体、脉络膜源于同一血供系统，病变时会互相影响葡萄膜具有丰富的血管，对全身性疾病的影响极易产生反应虹膜、睫状体、脉络膜源于同一血供系统，病变时会互相影响二、葡萄膜的基本病变炎症（最为常见）

肿瘤原发性肿瘤有色素性和非色素性两种转移性肿瘤有肺癌、乳腺癌等退行性病变主要以脉络膜原发性萎缩多见二、葡萄膜的基本病变炎症（最为常见）三、葡萄膜疾病免疫学研究进展一、葡萄膜组织相关的免疫学特性二、葡萄膜组织免疫结构和功能的异常三、自身免疫相关眼组织抗原及免疫复合物四、葡萄膜炎与HLA三、葡萄膜疾病免疫学研究进展第二节葡萄膜炎免疫学研究第二节临床特点及诊治原则一、病因、发病机制及临床类型

二、临床表现前葡萄膜炎中间葡萄膜炎后葡萄膜炎全葡萄膜炎临床特点及诊治原则一、病因、发病机制及临床类型

三、临床诊断四、治疗原则五、并发症及其处理三、临床诊断病因及发病机制感染因素：细菌、病毒、真菌、寄生虫自身免疫：眼内含有多种自身抗原，视网膜S抗原、光感受器间维生素A类结合蛋白、黑色素相关抗原病因及发病机制感染因素：创伤及理化损伤免疫遗传机制:HLA抗原创伤及理化损伤临床类型炎症的发病部位前葡萄膜炎中间葡萄膜炎后葡萄膜炎全葡萄膜炎临床类型炎症的发病部位病程急性≤3月慢性＞3月临床病理特点：

肉芽肿性和非肉芽肿性病因分类：感染性和非感染性病程最常见的葡萄膜炎类型（50～60%）包括3种类型：虹膜炎（iritis）虹膜睫状体炎（iridocyclitis）前部睫状体炎（anteriorcyclitis）

（一）前葡萄膜炎最常见的葡萄膜炎类型（50～60%）（一）前葡萄膜炎前葡萄膜炎多合并风湿性疾病，包括类风湿关节炎、强直性脊柱炎等

前葡萄膜炎多合并风湿性疾病，包括类风湿关节炎、强直性脊柱炎等临床表现1.症状眼痛、畏光、流泪、视力减退。

临床表现1.症状２.体征睫状充血、角膜后沉着物、前房闪辉、前房细胞、虹膜及瞳孔的改变、晶体的改变、玻璃体及眼底的改变。

２.体征睫状充血（ciliarycongestion）

角膜缘周围表层巩膜血管的充血睫状充血（ciliarycongestion）角膜缘周围葡萄膜疾病课件结膜充血与睫状充血鉴别结膜充血与睫状充血鉴别角膜后沉着物

（keraticprecipitates,KP）炎症细胞或色素沉积于角膜后表面角膜内皮细胞损伤形成条件前房炎症细胞KP形状：尘埃状、细点状、羊脂状。

角膜后沉着物

（keraticprecipitates,三角形分布常见KP分布瞳孔区分布

见于Fuch's综合征，青睫综合征等弥漫性分布见于Fuch's综合征等

三角形分尘状KPKP形状及分布尘状KPKP形状及分布中等大小KP（Fuch’s综合征）中等大小KP（Fuch’s综合征）羊脂状KP羊脂状KP羊脂状KP羊脂状KP羊脂状KP羊脂状KP房水闪辉（aqueousflare）房水蛋白浓度升高，裂隙灯检查可见白色光束，又称为Tyndall征。反映血—房水屏障破坏在炎症恢复期及恢复期后的一段时间内，血-房水屏障功能尚未恢复，仍可有前房闪辉。房水闪辉（aqueousflare）房水蛋白浓度升高，裂隙房水细胞（aqueouscell）房水中的炎细胞裂隙灯下为大小一致、灰白色、尘状颗粒循环游动。前房积脓（Hypopyon）

房水中大量炎症细胞沉积于下方房角内，可见到积脓平面。纤维素性渗出房水细胞（aqueouscell）房水中的炎细胞前房闪辉与前房细胞前房闪辉与前房细胞葡萄膜疾病课件前房积脓前房积脓纤维素性渗出纤维素性渗出葡萄膜疾病课件虹膜的改变虹膜水肿、纹理不清

Koeppe结节瞳孔缘、灰白色虹膜结节Busacca结节虹膜实质、灰白色

虹膜肉芽肿虹膜的改变虹膜水肿、纹理不清虹膜后粘连（posteriorsynechiaofiris）虹膜与晶体前表面因纤维蛋白性渗出而黏附在一起。虹膜膨隆（irisbombe）虹膜广泛后粘连，后房压力增高，虹膜被向前推移呈膨隆状。虹膜后粘连（posteriorsynechiaofir虹膜前粘连（anteriorsynechiaoftheiris）虹膜与角膜后表面的黏附或粘连。

虹膜前粘连（anteriorsynechiaoftheKoeppe结节肉芽肿性葡萄膜炎，胶冻样Koeppe结节Koeppe结节肉芽肿性葡萄膜炎，胶冻样Koeppe结节非肉芽肿性葡萄膜炎，绒毛状Koeppe结节非肉芽肿性葡萄膜炎，绒毛状Koeppe结节Busacca结节见于肉芽肿性葡萄膜炎Busacca结节见于肉芽肿性葡萄膜炎瞳孔的改变瞳孔缩小睫状肌痉挛及瞳孔括约肌收缩瞳孔闭锁（seclusionofpupil）

瞳孔缘发生360º后粘连瞳孔膜闭（occlusionofpupil）

纤维膜覆盖整个瞳孔区瞳孔的改变瞳孔缩小葡萄膜疾病课件虹膜后粘连---梅花样瞳孔虹膜后粘连---梅花样瞳孔晶体改变前囊色素沉积晶体改变前囊色素沉积玻璃体及眼底改变睫状体急性炎症时，可见前玻璃体炎症细胞反应性黄斑囊样水肿视乳头水肿玻璃体及眼底改变睫状体急性炎症时，可见前玻璃体炎症细胞（二）中间葡萄膜炎概念发生于睫状体平坦部、玻璃体基底部、周边视网膜和脉络膜的一种炎症性和增殖性疾病。（二）中间葡萄膜炎概念流行病学任何年龄，大多<40岁男女比例相同双眼80%流行病学临床表现症状：发病隐匿。体征：1.玻璃体基底部及睫状体平坦部：雪堤样改变，多在下方，偶尔360°皆可见。

2.玻璃体：雪球状混浊。临床表现症状：发病隐匿。3.眼前段：

轻度～中度严重：儿童急性虹膜睫状体炎。3.眼前段：4.视网膜：

（1）血管炎、血管周围炎周边>后极血管周围炎>血管炎静脉>动脉（2）水肿、渗出、出血4.视网膜：（三）后葡萄膜炎分类：脉络膜炎和视网膜色素上皮炎：交感性眼炎、Vogt—小柳原田病（三）后葡萄膜炎分类：视网膜炎：眼弓形虫病、巨细胞病毒感染、Behcet病视网膜血管炎：结节性多动脉炎、Wegener肉芽肿、Behcet病、Eales病视网膜炎：临床表现1.症状

取决于炎症的类型及受损害部位。早期多无症状或仅有眼前闪光感，严重者出现视力严重下降、雾视、中心视野实性暗点、视野缺损、视物变形等症状。临床表现1.症状2.体征视网膜炎：视网膜水肿和渗出视网膜坏死视网膜出血玻璃体混浊渗出性视网膜脱离2.体征脉络膜炎和视网膜色素上皮炎：视网膜下黄白色病灶脉络膜增厚静止期色素上皮增殖

脉络膜炎和视网膜色素上皮炎：视网膜血管炎：视网膜血管鞘血管闭塞出血

视网膜血管炎：（四）全葡萄膜炎全葡萄膜炎（generalizeduveitisorpanuveitis）

是指累及整个葡萄膜的炎症，常伴有视网膜和玻璃体的炎症。（四）全葡萄膜炎全葡萄膜炎眼内炎（endophthalmitis）

感染因素引起的炎症主要发生于玻璃体或房水。眼内炎（endophthalmitis）临床诊断临床表现影像学检查：FFA、OCT及AB超、CT、MRI等。临床诊断临床表现实验室检查:血常规及生化检查，细菌涂片、病毒分离及细菌培养等检查。免疫抗原抗体检测:

血清学的检测、淋巴细胞转化试验以及白细胞移动抑制试验。实验室检查:治疗原则散大瞳孔、拮抗炎症、消除病因1.睫状肌麻痹剂：急性严重的炎症，选用

l％～2%阿托品眼膏点眼，2～3天后改为2%后马托品眼膏点眼，炎症轻微时，可选用托吡卡胺点眼，防止后粘连，解除睫状肌、括约肌痉挛、缓解疼痛；促进炎症消散。治疗原则散大瞳孔、拮抗炎症、消除病因2.糖皮质激素：药物种类、剂量和点眼频度应根据炎症严重程度而定。2.糖皮质激素：药物种类、剂量和点眼频度应根据炎症严重程度3.抗生素：由感染因素引起的应选用敏感的抗生素或抗病毒药物全身或局部应用。4.非甾体消炎药：抑制花生四烯酸产物，常用药物有普拉洛芬、双氯芬酸钠，药物和点眼频度应根据炎症严重程度而定。3.抗生素：由感染因素引起的应选用敏感的抗生素或抗病毒药物5.免疫抑制剂：炎症反复发作者特别是伴有全身病变者或者炎症难以控制时可考虑给予糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，常用的免疫抑制剂有苯丁酸氮芥、环孢素、环磷酰胺等，在使用时应注意全身的毒副作用。5.免疫抑制剂：炎症反复发作者特别是伴有全身病变者或者炎症6.其他疗法：

热敷、巩膜冷凝、激光光凝、玻璃体切除。6.其他疗法：热敷、巩膜冷凝、激光光凝、玻璃体切除。并发症及其处理1.并发性白内障

炎