王高华 精神科在综合医院的地位与作用2010-11-12

精神科在综合医院的地位与作用王高华教授武汉大学人民医院一、概述我国精神疾病现状1、精神疾病患者数量大目前共有精神病患者1600万人每年约25万人死于自杀，自杀未遂者不少于200万人17岁以下的3.4亿儿童和青少年中，约3000万人受到情绪障碍和心理行为问题困扰老年期精神障碍、酒精与麻醉药品滥用等问题明显增多妇女、受灾群体等人群中的精神疾病和心理行为问题不容忽视我国精神疾病现状2、精神疾病负担重精神障碍占20%，居首位据预测2020年将上升至25％女性15.9%加上自杀20.0%

男性12.6%加上自杀15.4%疾病负担的病种主要病种：抑郁症、

自杀(伤)、双相疾病、

分裂症、强迫症次要病种：

酒依赖、痴呆、惊恐、癫痫

我国精神疾病现状3、发病率上升50年代－2.7%1982年－12.96％（全国12个地区流调）1993年－13.47％综合性医院与专科医院精神科总床位不宜继续扩大长期并存与相互依赖相互竞争与和谐发展神经内科与精神医学心理咨询与精神医学临床医学与公共卫生发展是硬道理综合性医院精神卫生服务范围

各科躯体疾病所伴发或所致的精神障碍心理生理疾病以各种躯体不适为主诉的心理或功能障碍心身疾病不良生活方式与行为所致障碍特殊问题的处理（如自杀、慢性疼痛、获得性兔疫缺陷综合征、酒精中毒、药物依赖等）临床各科室患者在诊治过程中所发生的心理反应综合性医院精神卫生服务的现状1、精神障碍识别率低国际内科医生平均水平——48.9％我国内科医生——15.9％

（肖世富等,1997年）抑郁症识别率低

综合性医院精神卫生服务的现状2、会诊率低，绝大多数患者没有得到精神治疗回顾性分析3年内综合性医院精神科会诊情况:总会诊率仅有0.6％（赵旭东等，1998年）对综合性医院临床科室请精神科会诊及住院病人的精神状况进行调查：(王皋茂等，2010年)会诊率逐年增加2006~2008年间申请精神科会诊的年会诊率分别为0·65%、0·81%、0·89%诊断及处置方面,非精神科医师对精神疾病的实际诊断率为20·9%,诊断符合率为36·1%,未给予处理者占会诊人数的72·7%综合性医院精神卫生服务的现状3、精神障碍会诊、治疗范围狭窄以下精神问题涉及较少心身疾病、自杀、慢性疼痛、获得性兔疫缺陷综合征、酒精中毒、药物依赖等特殊问题的处理临床各科室患者在诊治过程中所发生的心理反应心理干预较少综合性医院精神卫生服务的现状4、治疗欠缺治疗方法缺乏针对性精神药物应用剂量不合适为病人提供的信息不恰当治疗方法缺乏针对性没有足够治疗后随访或跟进因而有可能延误病情、错过了诊治的较好时机，同时也增加不必要额外医疗费综合性医院精神卫生服务的现状原因设置有精神科的综合性医院较少精神医学与临床医学各科的联系相对疏远由于距离远，精神专科与其他综合医院的会诊联络医学实施难度较大综合性医院精神科不是主流科室、人员配备不足、资金投入少、待遇低、受歧视其他临床科室医疗人员精神卫生知识缺乏人们否认患有精神障碍综合性医院精神卫生服务的未来1、提高住院精神障碍患者的会诊率上海的一项调查研究显示：设立精神科对住院患者提供精神科会诊的影响会诊途径平均年会诊率（％）设有精神科的综合医院本院精神科0.63无精神科的综合医院外院精神机构0.10综合性医院精神卫生服务的未来2、提高精神疾病的识别率，减少漏诊、误诊为非精神科医师提供继续教育宣传生物心理社会基础知识发展检测病人和对病人进行鉴别分类的技术综合性医院精神卫生服务的未来3、减轻患者负担，节约医疗资源研究提示，在综合医院反复就诊者中：有抑郁症状者比无抑郁者多消耗两倍的医疗资源，负担两倍的医疗费用，总的就诊次数比不伴抑郁者高7倍伴有惊恐障碍者的就诊次数比不伴有惊恐障碍者高10倍以上有焦虑障碍的哮喘病人比无焦虑障碍的病人住院次数高3倍上述病人的住院天数与精神障碍呈显著相关（吴文源、季建林等，综合医院的精神卫生概述，2002）综合性医院精神卫生服务的未来4、促进疾病康复对躯体疾病伴发的精神障碍和疾病中的心理反应给予早期干预心身疾病家属心理干预综合性医院精神卫生服务的未来5、促进医疗模式的转变整体医学模式，彻底改变“治病不治人”的观点以疾病为中心以患者为中心促进医院结构的改变综合性医院设立精神科或心理科是世界性的趋势美国1939年综合医院设精神科153所

1970年797所

1984年1358所

1992年1616所在欧美各国，很少有医学院的教学医院或较大的综合医院没有精神科的在国外，综合医院精神医学已成为临床医疗服务的五大科室（内科、外科、儿科、妇产科和精神科）之一综合性医院设立精神科或心理科是世界性的趋势我国：50年代后期全国各地逐步设立了精神病专科医院综合医院精神卫生服务逐步由专科医院取代1987年以来，逐步在部分医科院校的附属医院设立精神科或心理科，一般的综合性医院则无近年的卫生政策倾向逐渐将精神病院分散到综合医院里、在综合医院设立精神科综合性医院设立精神科或心理科是世界性的趋势我国综合性医院精神卫生服务的发展方向制定相应政策、法令和法规行政支持鼓励综合医院设立精神科、发展精神科加强临床医生的精神卫生知识培训发展会诊联络精神医学综合性医院设立精神科或心理科是世界性的趋势我国综合性医院精神卫生服务的发展方向（续二）2010年6月19日中央综治委委员、卫生部副部长尹力表示，今明两年全国将改扩建550家精神专科医院和综合医院精神科最近，一些地方时有重性精神病人肇事肇祸在政策上重性精神病人管理已纳入国家基本公共卫生服务，要求城市社区卫生服务中心和农村乡镇卫生院为病人建立健康档案，派人定期访视指导康复，全国已为90万名重性精神病人建立了健康档案卫生部要求直辖市和地市依托精神病医院建设心理援助热线电话，目前全国24个城市开通会诊—联络精神医学

（Consultation-LiaisonPsychiatry,CLP）概念：指精神科医师在综合医院开展精神科医疗、教学及科研工作重点研究心理社会因素、躯体疾病和精神障碍之间的关系从心理、社会和生物医学等方面来多维诊断和处理病人

会诊—联络精神医学

（Consultation-LiaisonPsychiatry,CLP）

Lipowski认为CLP主要包括3方面的工作：医疗服务教学培训科研综合性医院精神科的优势无标签作用便于吸引病人心理咨询及相关业务的开展各种检查一应俱全联络会诊抢救方便帮助其它学科吸引病人病房条件普遍优于专科医院收费标准高于专科医院教学与科研条件综合性医院精神科的缺陷非主流学科内外妇儿学科不理解医院管理不重视经济效益相对低下投入产出比过低医疗风险较高综合医院管理措施不符合专科特点无经济/人事/行政自主权难以获得政府认同与支持二、综合性医院的精神障碍问题综合性医院常见精神障碍躯体疾病伴发精神障碍躯体疾病带来的生理痛苦、心理压力而出现的焦虑、抑郁情绪

心身疾病酒精和其他物质滥用神经症重型精神障碍：精神分裂症、情感障碍等综合性医院精神障碍患者门诊情况世界卫生组织（WHO）2001年报告，约有20％去看通科医师的患者至少有一种或以上的精神障碍国外资料显示内科门诊21％～26％病人患有精神障碍慢性躯体疾病患者的精神障碍患病率为25％无躯体疾病者为17.5％有明显的心理社会因素和精神障碍的短程普通内外科科室的病人为33％～60％的综合性医院精神障碍患者门诊情况国内资料显示在综合医院中，50％的反复就诊者有精神障碍主要包括：抑郁障碍焦虑障碍酒精和其他物质滥用综合性医院精神障碍患者门诊情况部分国内报道在非精神科中首诊的比例

作者精神障碍类型在非精神科中首诊的比例（％）郑成畴（1997年）神经症92.0赵智慧（1998年）抑郁症90.1马鸿春（1999年）神经症47.0董汉振（1999年）精神分裂症44.2施慎逊（2000年）抑郁症85.0神经症93.0躁狂症50.0精神分裂症63.0综合性医院住院患者精神障碍情况报道提示20％－40％的综合医院住院病人存在明显的精神障碍综合性医院会诊病例中

消化、心血管系统疾病患者以焦虑障碍为主内分泌系统疾病患者以抑郁障碍为主神经系统疾病以器质性精神障碍、抑郁障碍为主综合性医院住院患者精神障碍情况心血管疾病与抑郁障碍共病率较高

冠心病患者中抑郁障碍颇为常见重度抑郁影响着其中15～20%的患者心肌梗死后患者约有45%伴发轻度或中度抑郁糖尿病患者中抑郁障碍发生率为9～27%举例：不同人群抑郁障碍的患病率

(共病现象普遍）一般人群慢性疾病住院病人老年住院病人癌症门诊病人癌症住院病人脑中风心肌梗塞帕金森病患

病

率综合性医院常见精神障碍的诊断临床诊断思维精神障碍的等级诊断原则器质性精障—功能性精障—重性精神病—轻性精神病诊断依据

-临床表现

-体格检查的阳性依据

-实验室辅助检查依据：ECG、B超、胸片、头颅正侧位片、

-心理测验：智力测验、记忆测验、成套神经心理测验、临床量表

综合性医院常见精神障碍治疗原则病因治疗一般支持治疗对症治疗：特别是针对精神症状的精神药物的治疗、心理治疗

-精神药物的选择

-抗精神病药物

-情绪稳定剂

-SSRI类抗抑郁剂

-抗焦虑药物抗精神病药分类经典（典型）抗精神病药在治疗剂量下出现EPS，并与剂量相关按照化学结构再分类不（非）典型抗精神病药（新型抗精神病药）按受体作用谱分为：SDA（Dopamine-SerotoninAntagonists,多巴胺-五羟色胺拮抗剂）利培酮，ziprasidone(齐哌西酮)MARTA（Munti-ActingReceptor-TargetedAntipsychotics,多受体作用的抗精神病药）思瑞康（奎地平）、氯氮平、奥氮平抗精神病药物治疗的特点比重型精神疾病的剂量要小更容易出现EPS和TD体位性低血压镇静作用抗胆碱能作用认知损害心脏传导异常非典型抗精神病药的优缺点优势低EPS和TD发生率催乳素不良反应少且轻对某些难治性病人有效缺点代谢障碍（体重增加、糖尿病、血脂异常）高剂量仍存在较大EPS风险嗜睡较多患者缓解不全三、综合性医院的常见精神障碍（一）躯体疾病伴发精神障碍概念内脏器官、内分泌、营养、代谢、血液等疾病影响了脑功能，而出现的各种急、慢性精神症状这些精神症状是原发躯体疾病全部症状的一个组成部分不是指任何躯体疾病病程中出现的精神障碍或心理问题躯体疾病伴发的精神障碍以器质性精神障碍、焦虑障碍、抑郁障碍最为多见躯体疾病伴发精神障碍已成为会诊－联络精神病学的重要内容临床特点躯体疾病的客观证据：阳性体征或检查阳性结果精神症状多发于躯体疾病高峰期，急性起病，偶有以精神症状为首发者多数患者在急性期以意识障碍为主要表现精神症状的非特异性不同的躯体疾病可引起相似的精神障碍相同的躯体疾病可出现不同的精神障碍精神症状多具有昼轻夜重的波动性精神症状随躯体症状轻重而多变，交织出现，错综复杂精神症状的发展、严重程度与躯体疾病的进展、严重程度相平行精神症状的内容有差别幻觉内容多以鬼神、恐怖形象或情景为主妄想内容多单调，且片断、不系统病程和预后主要取决于原发躯体疾病的状况及处理是否得当一般精神障碍持续时间较短，预后较好治疗原则：病因治疗、对症治疗并重病因原发躯体疾病所致的脑功能紊乱患者的性别、年龄、遗传因素、人格特征、特殊经历及神经精神病史与其有关不良的学习、生活、工作环境及心理应激、睡眠剥夺、感觉剥夺也可能是促发因素诊断首先确定原发病：躯体疾病证据确定精神障碍的症状特征确定躯体疾病与精神障碍之间前后关系一般躯体疾病在先，精神症状在后躯体疾病的病情与精神障碍之间是否消长或平行严重程度达到：现实检验能力减退社会功能减退详细的内科及神经系统体检,相关辅助检查：脑电、头ＣＴ、核磁共振等治疗积极处理原发性疾病精神障碍的处理：先对症再对因，抗精神病药物的使用支持疗法：意识障碍的患者应施行支持疗法心理治疗加强护理第一部分

心血管疾病伴发精神障碍

冠心病伴发精神障碍临床表现焦虑、抑郁状态焦虑最多见，激动、紧张、恐惧常伴有抑郁情绪

15～20%的冠心病患者重度抑郁

45%心肌梗死后患者伴发轻度或中度抑郁幻觉妄想状态

意识障碍

治疗原则：药物、心理治疗或手术等综合应用治疗冠心病，改善心功能为主积极预防脑卒中的发生精神障碍的处理根据不同症状采用相应精神药物，小剂量开始，选用对心血管、肝肾副作用小的药物心理康复治疗心律失常伴发精神障碍临床表现脑衰弱综合症抑郁状态兴奋症状意识障碍：常表现为意识模糊，事后大多不能回忆治疗

病因治疗为主精神障碍常无需特殊处理，心律恢复后若仍残留精神症状再对症治疗WHO驻乌普萨拉监测中心（UMC）数据库中几种抗精神病药物的心脏不良反应发生例数抗精神病药物引起的心脏副反应

心律失常低钾改变降低心肌收缩力心肌炎心肌梗死体位性低血压猝死预防措施慎重选择药物非用不可时选用奋乃静、利醅酮等对心血管不良反应少的药物，或苯二氮卓类药物对于QT间期≥0.425秒或疑有心脏病猝死家族史的慎用抗精神病药物及三环类抗抑郁剂定期检查血压、心率及心电图药物联用的安全性和合理性奎尼丁会强化抗精神病药物的奎尼丁样效应，两者不宜联用皮质类固醇、利尿剂、洋地黄类药物可强化抗精神病药物的低钾效应，不宜联用第二部分

内分泌疾病伴发精神障碍引言内分泌机能与精神活动有着密切联系正常的内分泌功能活动依靠中枢神经系统来控制，反之精神疾病时常出现内分泌机能异常分三类内分泌系统本身引起的精神障碍急性严重的内分泌改变引起脑代谢障碍所致的精神障碍严重的内分泌疾病造成的弥漫性脑损害，出现慢性器质性精神障碍甲状腺功能亢进伴发精神障碍发病机制内分泌障碍说

精神障碍的发生与β肾上腺素受体感受性亢进有关代谢障碍和毒性物质说

代谢亢进导致缺氧和营养不足，甲状腺产生毒性物质，引起谵妄或错乱状态心理因素性格特征

临床表现神经衰弱综合症失眠、急躁、易激动、情绪不稳、敏感、注意力不集中等性格改变紧张、敏感、情绪不稳是甲亢精神障碍的三主征躁狂或抑郁状态青年女性多出现情感高涨、兴奋、焦虑、恐惧；老年患者多出现表情淡漠、反应迟钝、嗜睡等幻觉妄想状态幻听多言论性、评论性妄想多为关系、被害、罪恶等意识障碍甲状腺危象时谵妄或错乱状态记忆减退和智能障碍有报道精神障碍与甲状腺肿的大小、基础代谢率的高低有一定关系诊断典型的甲亢诊断

临床症状血清T3、T4升高甲亢早期应与神经官能症鉴别

甲状腺肿大患者怕热体重下降、食欲亢进血清T3、T4升高

治疗一般治疗抗甲状腺素：改善躯体症状和精神症状心理治疗精神障碍的处理对症处理，小剂量开始甲状腺危象时可给予度冷丁、氯丙嗪、异丙嗪

甲状腺机能减退伴发精神障碍引言甲状腺机能减退伴发的精神症状并非少见，一般统计约占5％－15％国外报道400例甲减中，智力障碍、精神活动减退占60％，嗜睡者占25％，神经质占13％桥瓜洁志等提出甲状腺素是中枢神经不可缺少的成分，而重症甲减病人抑郁症发生率几乎为100％临床表现特点：精神活动的反应性、兴奋性和警觉性降低1.呆小病的精神障碍智力低下，发育不良，精神运动性抑制，情感反应迟钝2.成人甲减伴发精神障碍智力、意识障碍，幻觉或妄想状态3.老年甲减伴发精神障碍起病隐伏，发展缓慢，病程较长；表情呆滞，反应迟钝，智力减退，抑郁、冷漠，易误诊和漏诊治疗避免诱发意识障碍特别是昏迷的各种因素甲状腺素替代治疗，对躯体症状和精神障碍都有效精神障碍的处理慎用抗精神病药物，小剂量，副反应小氯丙嗪禁用，防低体温性昏迷糖尿病伴发精神障碍发病机制遗传因素

Ⅱ型糖尿病与遗传的关系更明显心理因素

临床调查发现糖尿病发病与灾难性事件有关性格因素

多内向、情绪不稳定、依赖等糖尿病酮中毒及动脉硬化、微血管改变与精神障碍有关周围神经和植物神经损害严重维生素缺乏和代谢障碍学说临床表现神经衰弱综合症：疲倦、无力、失眠、注意力不集中、记忆力减退抑郁状态：有报道成年糖尿病患者中抑郁障碍发生率为9～27%焦虑状态：焦虑、紧张、心悸、坐立不安幻觉状态意识障碍：随着病情加重意识障碍的程度有波动治疗根本措施在于控制尿糖，血糖避免各种应激、生活规律，预防各种并发症，及时纠正营养失调以免发生酮症酸中毒精神症状可适当使用抗精神病药物注意酚噻嗪类药物具有高糖反应，谨慎使用抗精神病药物与糖尿病某些抗精神病药物与血糖调节异常有关，包括诱发新的糖尿病原有的糖尿病加重导致糖尿病酮症酸中毒抗精神病药物与2型糖尿病的相关性风险比*P<0.05不同药物治疗12个月诱发2型糖尿病的风险比**风险比为1时，表示药物诱发2型糖尿病的风险与未