骨与关节化脓性疾病

骨与关节化脓性疾病郴州市第四人民医院骨科张鹏飞骨与关节化脓性感染化脓性细菌引起的感染骨的感染、关节的感染第一节化脓性骨髓炎为常见病、是一种化脓性细菌感染“骨髓炎”为沿用词，感染涉及骨膜、骨密质、骨松质、骨髓化脓性骨髓炎感染途径血源性：细菌经血液循环播散至骨骼血源性骨髓炎创伤性：创伤或手术导致细菌侵入创伤性骨髓炎直接蔓延：局部软组织感染的直接蔓延外来性骨髓炎急性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎创伤性骨髓炎局限性骨脓肿硬化性骨髓炎一.急性血源性骨髓炎病因：最常见细菌为溶血性金黄色葡萄球菌，其次为乙型链球菌，嗜血属流感杆菌，大肠杆菌，产气荚膜杆菌，肺炎球菌，白色葡萄球菌。致病途径：血源性播散。原发病灶常位于皮肤、粘膜原发性病灶处理不当及机体抵抗力低下好发部位：儿童常骨干骺端。此处血管弯曲，血流缓慢，细菌易于停滞、沉积。病理基本病理变化为骨质的破坏及死骨的形成后期有新生骨，成为骨性包壳。干骺端菌拴停滞，繁殖，阻塞血管发生骨坏死－充血、渗出、白细胞浸润等局部炎症－形成脓肿－进一步扩散脓液的扩散途径急性骨髓炎脓液的扩散途径1.沿哈佛氏管至骨膜下－骨膜下脓肿外1/3密质骨坏死2.穿破干骺端骨密质，形成骨膜下脓肿，再经过骨小管进入骨髓腔3.骨髓腔蔓延－骨髓组织、松质骨、内2/3密质骨坏死4.进入关节－化脓性关节炎脓液的扩散途径脓肿穿破干骺端进入关节屏障消失脓肿可直接穿入关节死骨的转归小块：吸收、清除、排出；经“爬行替代”作用被新骨替代大片：长期存留体内、窦道长期不愈至慢性期临床表现儿童多见胫骨上端股骨下端发病前多有外伤史不易查出原发感染灶全身症状起病急剧，全身症状明显寒战高热，T39°C以上。毒血症症状。儿童可烦躁不安呕吐惊厥等，重者昏迷感染性休克。局部症状:患区疼痛肢体半屈曲位皮温增高有局限性压痛局部肿胀不明显形成骨膜下脓肿后局部可出现水肿压痛更明显邻近关节可有反应性关节积液骨质的广泛破坏后可发生病理性骨折形成深部脓肿后疼痛可减轻但局部红肿热压痛更明显急性骨髓炎自然病程3-4周临床检查血常规:白细胞增高中性白细胞增高血培养:可阳性应用抗生素后阳性率低局部脓肿分层穿刺:可确定诊断X线检查:早期常无异常CT检查:可早期发现骨膜下脓肿MRI检查:具有早期诊断价值发病十四天内小腿软组织肿胀骨质无变化一个月左右可出现早期X线表现---层状骨膜反应干骺端的骨质疏松进一步发展可出现虫蛀样骨破坏及大块死骨等胫骨化脓性骨髓炎的发展过程发病40天发病80天发病3个月诊断1急骤的高热与毒血症2长骨干骺端持续剧痛不愿意活动肢体3该部位有明显的压痛区4检查：白细胞计数和中性粒细胞增高，局部脓肿分层穿刺具有诊断意义，MRI检查具有早期诊断价值病因诊断目的在于获得致病菌指导治疗血培养局部脓肿穿刺液培养血培养需反复作鉴别诊断蜂窝织炎和深部脓肿风湿病与化脓性关节炎骨肉瘤和尤文肉瘤蜂窝织炎和深部脓肿全身症状不一样:急性骨髓炎毒血症症状明显部位不一样:急性骨髓炎好发于干骺端体征不一样:急性骨髓炎疼痛剧烈压痛部位深表面红肿不明显鉴别诊断蜂窝织炎和深部脓肿风湿病与化脓性关节炎骨肉瘤和尤文肉瘤风湿病与化脓性关节炎均为关节疾病疼痛部位在关节浅表关节可迅速出现肿胀和积液骨肉瘤和尤文肉瘤起病缓慢部位骨干居多早期不影响关节功能表面可触及肿块必要时作活组织检查治疗目的中断骨髓炎向慢性阶段演变。方法:

1.全身支持对症治疗：纠正脱水、维持水电平衡、根据需要应用镇静、止痛、退热药，必要时可输入少量新鲜血液2.抗生素应用：早期大剂量应用有效抗生素体温下降后需持续使用2－3周。3.手术治疗：局部减压和引流，在大剂量抗生素不能控制症状时，必须尽早切开，钻孔引流或开窗减压

4.局部固定：早期用持续皮牵引或石膏托固定于功能位，利于患肢休息、止痛、防止畸形和病理骨折手术治疗－钻孔引流及开窗减压

伤口处理闭式灌洗引流：闭合切口、置管冲洗、抗菌素液1500－2000ML／天，共三周。引流管连续三次培养阴性可拔管。单纯闭式引流：脓液不多者可放单根引流管做负压吸引、每日可注入少量高浓度抗生素伤口不闭合：伤口充填碘仿沙条、5－10天后作延迟缝合闭式灌洗引流急性血源性骨髓炎病理：骨质的破坏、死骨的形成、新生骨、脓肿扩散临床表现：儿童多见、长骨干骺、全身症状、局部症状临床检查：血常规、血培养、局部脓肿分层穿刺、X线检查、CT、MRI检查诊断：四点加病因诊断鉴别诊断：蜂窝织炎、深部脓肿、风湿病、化脓性关节炎、骨肉瘤、尤文肉瘤治疗：全身支持治疗、抗生素应用、钻孔引流或开窗减压、局部固定化脓性脊椎炎椎体化脓性骨髓炎椎间隙感染椎体化脓性骨髓炎成人腰椎多见、多局限于椎体、可形成椎旁脓肿病原菌以金黄色葡萄球菌多见细菌侵入途径：血液播散、直接蔓延、淋巴引流播散起病急、全身中毒症状明显，寒战高热腰背部、颈部的疼痛，不能翻身，椎旁肌痉挛、局部有叩击痛早期X线检查无异常，CT与MRI检查有助于诊断治疗以保守治疗为主，全身应用足量有效抗生素椎间隙感染成人多见、腰椎多见病原菌以金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌多见细菌侵入途径：医源性感染、血液播散（泌尿道感染）金黄色葡萄球菌所致者，起病急、全身中毒症状明显；白色葡萄球菌所致者，病程趋于慢性腰背痛加重、可有放射痛，不敢翻身、精神紧张、恐惧X线早期无改变、CT与MRI对早期诊断有意义治疗以非手术疗法为主二、慢性血源性