急诊抗心律失常药物的合理选择

急诊抗心律失常药物的合理选择宁夏医科大学总医院急诊科

王高飞

心律失常处理的原则要考虑的问题：

——是哪一种心律失常？

——是否伴有器质性心脏病？

——是否存在心肌缺血或心功能不全？

——是否存在诱发因素？处理的原则：

——基础疾病，基础状态和诱发因素的处理

——循征医学的证据

——相应指南的建议

——与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身急诊处理原则原发疾病和诱因的治疗终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。处理与心律失常有关的问题指南目前欧美有关抗心律失常药物在急诊应用的指南：——2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南——2005AHA心肺复苏指南——2006ACC/AHA/ESC心房颤动治疗指南——ACCP围术期心房颤动治疗指南——胺碘酮应用指南——2004ACC/AHA心肌梗死治疗指南，2005年ESC急性心衰指南等相应章节指南我国有关抗心律失常药物急诊应用的指南：——2001年抗心律失常药物治疗建议——2004年胺碘酮应用指南——2004年室上性心动过速治疗指南——2006年心房颤动：目前的治疗和建议AHA心肺复苏指南关于药物的使用：优先原则在心脏骤停中，基础心肺复苏和早除颤是第一位重要的，用药是第二位重要的在心脏骤停的治疗中，没有很强的证据支持药物的使用在CPR和除颤之后，抢救者可以开始建立静脉通道，考虑药物治疗，建立高级气道胺碘酮的应用关于利多卡因β阻滞剂其他抗心律失常药关于联合用药

多通道作用

——钾通道阻滞(III类药物)：——钠通道阻滞(轻度)——钙通道阻滞(轻度)——非竞争性抑制a、β肾上腺素能受体胺碘酮的作用特点胺碘酮在急诊的适应症在室颤/无脉搏室速中改善电治疗的效果血流动力学稳定的持续室速快速房颤伴心衰时控制心室率其他措施无效或有禁忌时控制快速房颤的心室率其他快速性心律失常，用其他药物无效或有禁忌时（心房扑动）ARREST试验结果:

胺碘酮与安慰剂对入院存活率的疗效所有患者

室颤 心脏停搏或

PEA转成室颤ROSC无ROSC患者的入院存活率%胺碘酮安慰剂ARREST:从发现到接受研究药物的

时间对患者存活率的影响患者的入院存活率%ALIVE试验结果

试验药物对入院存活率的影响入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08ALIVE试验结果

试验药物对入院存活率的影响入院存活率早用药组：派遣至用药＜24分钟晚用药组：派遣至用药＞24分钟19±3分19±4分32±7分31±5分时间作用：p＜0.001药物作用：p=0.005时间与药物相互作用：p=0.26胺碘酮抗心律失常治疗应用指南胺碘酮已被证明可以改善院外心肺复苏患者的入院存活率，并证实此种作用好于利多卡因，因此胺碘酮用于持续室速和室颤可以改善电转复的效果。在室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮，剂量是300mg稀释后10分钟静注完毕，然后再次电复律。血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用负荷剂量+静脉滴注维持

——静脉负荷：150mg，用5%葡萄糖稀释，10分钟注入。10~15分钟后可重复150mg——静脉维持：1mg/min，维持6小时；随后以0.5mg/min维持18小时

——第一个24小时内用药一般为1200mg——最高不超过2000mg（2200mg）复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量静脉胺碘酮的使用最好不要超过3～4天

2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南

持续室速持续性单形性室性心动过速

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：IIa类稳定的持续单形性VT患者可首先给予静脉注射普鲁卡因胺（或一些欧洲国家应用缓脉灵）（证据级别：B）血液动力学不稳定的持续性单形性VT患者，如电转复效果不佳，或给予普鲁卡因胺或其它药物后复发，建议静脉给予胺碘酮（证据级别：C）对于电转复效果不佳，或给予抗心律失常药物后反复发作的持续单形性VT，经静脉导管起搏终止可能有用（证据级别：C）胺碘酮的应用如何判定疗效？胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应以终止效果判断疗效胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往需要到口服维持量时才能看出效果如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，也应坚持使用只要发作减少，发作时间缩短，室速的发作频率减慢，就应视为有效胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用无休止的室性心动过速

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：I类急性心肌缺血导致的反复发作或无休止的VT，推荐静脉应用普鲁卡因胺或胺碘酮，随后给予β阻滞剂并血运重建（证据级别：Ｃ）

IIa类反复发作的或无休止的单形性VT，静脉给予胺碘酮或普鲁卡因胺及消融治疗有效（证据级别：Ｂ）

IIb类室性心动过速风暴的患者，静脉胺碘酮和β阻滞剂单独使用或联合应用有效（证据级别：Ｃ）反复发作或无休止的VT，可考虑超速起搏及全身麻醉（证据级别：Ｃ）反复发作或无休止的VT，可考虑脊髓调节（Spinalcordmodulation）（证据级别：Ｃ）急性冠脉综合征相关的心律失常

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南不稳定的持续性室性心动过速：

——单形性的、EF值正常，可使用普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮或利多卡因

——单形性的、EF值低，推荐使用胺碘酮或利多卡因（胺碘酮150mg静推，推注时间大于10分钟；或利多卡因0.5～0.75mg/kg静推）

——多形性的，同时基线QT正常，应强调纠正缺血及电解质紊乱。可随后或同时给予β阻滞剂或利多卡因或胺碘酮或普鲁卡因胺或索他洛尔

——多形性VT同时EF值低，推荐给予胺碘酮150mg，推注时间大于10分钟，或利多卡因0.5～0.75mg/kg静推

——多形性VT，如果基线QT间期延长，应强调纠正电解质紊乱，其它处理措施包括：镁剂、超速起搏、异丙肾上腺素、苯妥英钠或利多卡因。心房颤动药物控制心室率：

急性静脉用药

2006ESC/ACC/AHA房颤治疗指南Ⅰ类：

1、持续和永久性房颤在休息状态下应用药物控制室率：

受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓、维拉帕米）（B）

2、对于不伴有WPW的快室率患者，推荐静脉应用

受体阻滞剂（如普萘洛尔）、非二氢吡啶类钙拮抗剂，但对于低血压或者存在心衰的病人应慎用（B）

3、无经旁路前传的房颤者合并心衰时需要控制室率推荐静脉应用洋地黄和胺碘酮（B）

4、对于活动时因房颤产生症状的患者，应调整药物使其活动时的室率在生理范围（B）

5、口服地高辛对于控制心衰及左心功能不全的房颤患者静息状态下的心室率是有效的（C）心房颤动药物转复

2006ESC/ACC/AHA房颤治疗指南药物给药途径适应症证据水平证实有效的药物

多非利特口服ⅠA

氟卡胺口服ⅠA

依布利特静脉ⅠA

普罗帕酮口服、静脉ⅠA

胺碘酮口服、静脉ⅡaA疗效较差的药物

普鲁卡因胺静脉ⅡbC

双异丙吡胺静脉ⅡbB

奎尼丁口服ⅡbB不应使用的药物

地高辛口服、静脉ⅢA

索他洛尔口服、静脉ⅢA发作7天内的房颤药物转复胺碘酮的应用用药注意：不同病人用量、反应均不同，要因人而异要在严密的临床和心电图监护下应用剂量要准确，最好用输液泵注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药用药期间，应该进行心电图监测每日常规做心电图，测量各项参数定期测定电解质每日记录胺碘酮的静脉用量，口服用量，合计用量和累计总量（每日合计用量之和）胺碘酮静脉与口服转换没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小

静脉用药一般3-4天可以考虑从静脉使用的当天就开始口服

如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的使用时间。

胺碘酮的安全性静脉胺碘酮最常见的副作用

——低血压

——静脉炎

——肝功能损害胺碘酮的不良反应需干预的严重低血压的发生率低（0.33%）。原因：负荷量较前减少（300mg减至150mg），推注时间较以往延长（10分钟以上缓慢静注或30分钟内泵入），有效地减少低血压的发生。处理：停用或者减量胺碘酮，将能减少低血压的发生，必要时可使用多巴胺对症处理。胺碘酮的不良反应需要干预的严重窦性心动过缓仅有7例，发生率为0.58%。本研究有1例发生过敏反应，提示静脉胺碘酮有可能发生过敏反应。胺碘酮的安全性关于低血压虽然胺碘酮本身有一定的血管舒张作用，但产生低血压主要是助溶剂所致与静脉推注速度有关，推注时间大于10分钟很少发生如果不是十分紧急，尽量减慢负荷量的速度，可考虑在20－30分钟内静点胺碘酮的安全性关于肝脏副作用：胺碘酮为脂溶性，需要溶酶增加其融解静脉胺碘酮的肝脏副作用主要系吐温－80所致除肝脏症状外，GPT明显升高。可致命需要立即停药，给予保肝作用慢性口服者肝脏损害少见。应定期复查肝功胺碘酮的安全性关于QT间期短期内使用静脉胺碘酮主要是发挥I，II，IV类作用，QT延长不明显长期使用可有QT延长，但若不合并其他因素，很少产生扭转性室速关于心动过缓使用胺碘酮后均会出现一定程度的心动过缓，合用β-阻滞剂后更加明显一定程度的窦性心动过缓，不合并症状，可以观察，不要随意调整药物剂量注意除外其它心动过缓的因素，如房室阻滞胺碘酮的应用关于利多卡因β阻滞剂其他抗心律失常药关于联合用药利多卡因的应用现状用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药对急性心肌梗死后抑制室性期前收缩和防止室颤的应用推论两项研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定的持续室性心动过速相对疗效不好另外两项研究还发现利多卡因治疗室性心动过速要比静脉注射普鲁卡因胺或者静脉注射索他洛尔效果差荟萃分析显示，AMI应用利多卡因可以减少室性心律失常的发生，但增加死亡率虽然利多卡因仍被作为一种抗心律失常药物用来治疗电击难治性室颤或无脉搏的室速，但支持其疗效的证据很差并且方法学上显得弱（仅6、7和8级）

持续性单形性室性心动过速建议：IIb类稳定的持续性单形性VT患者，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的，可首先静脉给予利多可因。（证据级别：C）

III类对于不明原因的宽QRS波心动过速，特别是有心功能不全病史的患者，应避免使用钙通道阻断剂如维拉帕米和地尔硫卓（证据级别：C）急性冠脉综合征相关的心律失常

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南不稳定的持续性室性心动过速：

——单形性的、EF值正常，可使用普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮或利多卡因

——单形性的、EF值低，推荐使用胺碘酮或利多卡因（胺碘酮150mg静推，推注时间大于10分钟；或利多卡因0.5～0.75mg/kg静推）

——多形性的，同时基线QT正常，应强调纠正缺血及电解质紊乱。可随后或同时给予β阻滞剂或利多卡因或胺碘酮或普鲁卡因胺或索他洛尔

——多形性VT同时EF值低，推荐给予胺碘酮150mg，