剖宫产手术中危机

剖宫产手术中危机处理重点深圳远东妇产医院麻醉科刁敏锐孕妇特殊情况产妇心跳骤停-关注母婴安全有产科急危重症孕妇-如子痫、酮症酸中毒-关注内环境的纠正前置胎盘-大出血子宫收缩乏力-大出血子宫破裂-大出血脐带脱垂-胎儿缺氧严重胎儿宫内窘迫-胎儿缺氧胎儿心音不清？——如何选择实施麻醉麻醉前评估：旧观念应改变是否应对每位产妇行血小板检查曾有争议。在美国，健康产妇不需常规行血小板检查。但我国应重视产科患者的“凝”问题，所有产科患者需检查血常规，必要时应作凝血功能检查，并根据产妇具体情况做好血型鉴定和交叉配血。麻醉前准备麻醉机的检查气道建立的设备（喉镜、气管导管和喉罩）全麻诱导药新生儿复苏抢救设备麻醉急救车。麻醉方法饱胃孕妇-快速诱导气管插管全麻空腹孕妇-喉罩置入或气管插管全麻椎管内麻醉麻醉选择与管理：个体化在产科患者麻醉方式的“全与半”选择上，除非存在禁忌症，否则椎管内麻醉应为首选。肥胖已成为产妇死亡的独立风险因素。对于肥胖产妇和多胎产妇的，应首选椎管内麻醉。实施全身麻醉时，应加强气道管理，优化通气策略，并正确把握阿片类药物的用法。大失血抢救原则血容量---万万岁红细胞---万岁凝血功能---千岁内环境---长命百岁前置胎盘和胎盘早剥产妇的“血”问题在我国，出血导致的死亡占产妇死亡率首位。产科出血的同时常可引起弥散性血管内凝血（DIC）。产科出血危及母亲和胎儿，由于患者血液动力学不稳定及凝血功能障碍，应首选全身麻醉而非椎管内阻滞，并加强麻醉监测，对估计大出血患者及时备血后再继续手术；对有潜在性出血可能的患者，应术前备足血源。发现大出血时应及时补充压积红细胞、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、冰冻血浆和血小板。

大出血的处理步骤吸氧建立通道NS和RL快速补液适当的红细胞和血浆监测脉搏血压血气酸碱状态CVP尿量尿常规凝血试验胎盘异常子宫收缩产道损伤凝血异常呼叫团队告知血库交叉配血复查凝血功能复查生化血气指导记录确保团队待命动态观察PATT/PTHGB/FIBPLTD2聚体血涂片出血应对措施500ml以下，晶胶液体扩容，药物以催产素为主，评估病人，然后子宫按摩，查血型，配血；500ml以上就要推麻醉抢救车、建立第二条大号的静脉、交叉两个单位的红细胞；1500ml以上，就要用上米索、欣母沛等等进行处理，这时候所有抢救出血的措施启动。包括血小板、血浆、冷沉淀，提高他们的比例。在追加所需红悬液的基础上，急备凝血物质1“单元”（1000mlFFP+10U冷沉淀+10U血小板）此阶段我们要尽早做好以下五点第一个，如是椎管内麻醉应尽早改为全麻；第二个，中心静脉和动脉导管测压要尽早建立；第三个，尽早抽血做凝血检查、DIC检查，但我们不能等实验室结果出来再做临床治疗。第四点，血压过低经容量治疗难以维持时，尽早应用血管活性药维持循环稳定。第五点，大量输血时尽早保温。支持循环血管活性药的应用多巴胺：5-10ug/kg/min，配制泵液（3×kg）mg/50ml肾上腺素：0.2ug/kg/min开始逐渐加量，配制泵液（0.3×kg）mg/50ml。去甲肾上腺素：0.2ug/kg/min开始逐渐加量（如多巴胺不能满足维持血压，主张附加去甲肾，去甲肾上腺素在纠正血流动力学异常和增加尿量方面比多巴胺更为有效可靠，并因其B1受体能效弱，一般不产生明显的心动过速和心律失常），配制泵液（0.3×kg）mg/50ml。何时输？输多少？EBL=1000mlHb=9.8g/dlEBL=1600mlHb=7.8g/dlEBL=2000mlHb=7.0g/dlEBL=2600mlHb=5.8g/dl著名实验1900年奥地利医生兰德斯特做的实验结果：Hb下降到6和5g/dl，产生轻度的可逆性的反应时间延长和即刻记忆和延迟记忆功能受损NewProtocol(peri-operativetransfusiontriggerscore---POTTS)

围术期输血指征华西评分：加分维持基本正常CO所需副肾输注速度SpO2大于等于95%时所需吸入氧气浓度中心体温心绞痛0不需要≤35%<38°C无+1≤0.05ug/kg/min36～50%38～40°C运动或体力劳动时或激动时发生+2≥0.06ug/kg/min≥51%>40°C日常活动或休息安静时发生上述四项总计分加6分为POTTS总分，如果总分>10分，按10分计算，即POTTS总分最低分为6分，最高分10分。评分<=Hb不输血，评分>Hb需输血。输RBC=（评分-Hb）×2u正常健康人血液系统

成分用血指导意见Hb<6g/dl，需要输RBC。RBC2U提高Hb1g/dl；PLT<50×10^9，需要输PLT。PLT1U提高7～10×10^9，要求一次快速足量输注，输注一小时后进行PLT测定；PT或APTT>正常值1.5倍或INR>2.0倍，创面弥漫性渗血，出血量或输血量相当于患者自身血容量，需要输FFP。FFP1U提高2～3%的凝血因子，或使用10～15ml/kg，可以达到正常凝血状态；FIG<150mg/dl,需要输冷沉淀。冷沉淀1U含250mg纤维蛋白原，使用20U冷沉淀可恢复到必要的FIG浓度。预测产后出血（PPH）危急值若纤维蛋白原水平<2g/L，可能提示患者有发生严重PPH的危险分娩时血小板计数<100×10^9/L，尤其是合并血浆纤维蛋白原水平<2.9g/L时，可能提示患者发生PPH的风险增加氨甲环酸使用意见对于产科出血，建议给予氨甲环酸减少出血量，缩短出血时间和减少输血单位量在剖宫产手术前，考虑应用氨甲环酸对于产前出血，建议给予氨甲环酸剂量：20-25mg/kg酸碱平衡补碱计算量5%碳酸氢钠（ml）=体重（kg）×△BE/35%碳酸氢钠20ml=1g碳酸氢钠=12mmol碳酸氢根k+异常成人k+<3.5mmol或小儿k+<3mmol，需要补钾，补钾速度：0.3%氯化钾泵入每小时量（ml）≤体重（kg）数；0.3%Kcl50ml含钾量为2mmolk+>6mmol，需要使用葡萄糖酸钙以稳定细胞膜并降低细胞兴奋性，钙剂对细胞外钾无效。钙剂的治疗作用时间是60分钟，需重复给药。采用紧急措施以使细胞外钾向细胞内移动，从而恢复细胞极化状态。这些措施包括静脉输注碳酸氢钠和胰岛素+葡萄糖（胰岛素1U+葡萄糖2g）。降低总钾的措施使用袢利尿剂-呋塞米、透析。病理产科的麻醉处理先兆子痫和子痫先兆子痫和子痫病理特点为高血压、蛋白尿、少尿。治疗目标控制高血压补充血容量，改善器官灌注，通过分娩胎儿去除先兆子痫的诱因。那些人是高危人群哪些症状提醒孕妇

可能受到子痫威胁怀疑子痫需要做哪些检查呢先兆子痫妊高症产妇的“高”问题处理子痫是妊娠期高血压疾病最严重阶段，是妊娠期高血压疾病所导致母儿死亡的最主要原因，应积极处理。处理原则为控制抽搐、纠正缺氧和酸中毒血压和抽搐控制后终止妊娠妊娠期高血压时，应控制血压，谨慎补液，防止肺水肿，完善镇痛。先兆子痫患者麻醉时，椎管内操作前应保守扩容，使用去氧肾上腺素升压优于麻黄碱，血压调控的目标是保持母体血压接近胎盘子宫灌注的基础血压，收缩压＜160mmHg，预防脑血管并发症，注意观察血小板计数变化趋势，并及时作出判断。先兆子痫和子痫药物治疗A、硫酸镁：负荷量2-4giv15min内，然后持续输注1-3g/h.治疗范围为血镁水平4-8mmol/L，血镁水平7-10mmol/L可导致深部腱反射消失。血镁水平超过10mmol/L可导致呼吸抑制和心脏阻滞。治疗通常持续到分娩后24小时。药物过量时，给予葡萄糖酸钙可对抗硫酸镁对骨骼肌的有害作用。B、硝酸甘油0.25ug/kg/min静点，一边滴定一边观察反应。C、硝普钠是一种快速起效的直接血管扩张药物，0.2ug/kg/min静点，一边滴定一边观察反应。糖尿病酮症酸中毒（DKA）糖尿病酮症酸中毒（DKA）的特点为胰岛素缺乏、高血糖、酸中毒和脱水。母亲脱水和酸中毒能够影响子宫血流，从而引起胎儿缺氧。母亲的低钾血症可以引起胎儿心律失常。应检查基础水平的实验室数据，包括全血细胞计数、电解质、血清肌酐、BUN、血磷和血镁水平治疗目标维持目标血糖80-110mg/dl可有效降低危重病患者罹患率和病死率妊娠期糖尿病酮症酸中毒的治疗收入ICU使患者采取左侧卧位，并监测胎心率若患者昏迷应确保呼吸道保护确保充分氧合获取基础实验室数据有指征时留置中心静脉和动脉导管监测尿量寻找感染灶（血、尿培养）纠正妊娠期伴糖尿病酮症酸中毒

患者的代谢紊乱液体：1、在最初1-2小时内，以1L/h的速度输注0.9%生理盐水2、若Na+>155mmol/L，渗透压>320mOsm/kg或pH<7.0，在最初1-2小时内，以1L/h的速度输注0.45%盐水3、在最初1-2小时的液体治疗后，以250-400ml/h的速度输注0.45%盐水4、当血糖水平达到200mg/dl(11.1mmol/L)时，静脉液体内可加入5%葡萄糖，并将输液速度减至150ml/h纠正妊娠期伴糖尿病酮症酸中毒

患者的代谢紊乱胰岛素：普通胰岛素静脉负荷剂量0.4U/kg以6-10U/h持续静脉输注若1小时内无反应，输注速度加倍当血糖水平降至250mg/dl时输注剂量减少至1-2U/h糖尿病酮症酸中毒缓解后，减量后继续输注12-24小时纠正妊娠期伴糖尿病酮症酸中毒

患者的代谢紊乱钾：若血k+<3.0mmol/L，以40mmol/h的速度输注kcl若血k+正常，以20mmol/h的速度输注kcl若血k+>6mmol/L,停止输注kcl少尿时需监测心电图纠正妊娠期伴糖尿病酮症酸中毒

患者的代谢紊乱碳酸氢钠：1、若血pH<7.0,在0.45%盐水500ml中加入100ml8.4%NaHCO3；溶液接近于等张产科处理：在母亲的基础情况得到治疗后，早产宫缩和异常的胎儿生物物理评分可以恢复正常，必要时可以应用硫酸镁进行保胎治疗。B受体激动剂可以促进糖原分解和脂肪分解，从而使DKA加重。用于促进胎肺成熟的皮质激素也有相似的副作用。胎儿仍在宫内时母亲状态稳定可能是最佳过程。急诊剖宫产使胎儿受益极少，却使产妇经受手术产生的高风险。HELLP综合征以溶血、肝酶升高和血小板减少为特点，是妊娠期高血压疾病的严重并发症，多数发生在产前。典型症状为全身不适，右上腹疼痛，体质量骤增，脉压增大。但少数患者高血压、蛋白尿临床表现不典型。其确诊主要依靠实验室检查(Ⅲ-A)。诊断标准

1.血