第35章 大环内酯类等

复习1.青霉素对下列哪种病原体无效：A脑膜炎奈瑟菌B回归热螺旋体C流感嗜血杆菌D放线菌E白喉棒状杆菌2.下列关于头孢菌素的叙述，错误的是：A抗菌机制与青霉素相似B与青霉素有部分交叉过敏反应C第二代头孢菌素类对铜绿假单胞菌有效D第三代头孢类无肾毒性E第三代头孢对酶稳定性高13.对铜绿假单胞菌，下列药物中无效的是：A羧苄西林B头孢哌酮C头孢呋辛D头孢他啶E第三代头孢菌素4.患者，男，11个月，患猩红热，首选药物是：A氨苄西林B青霉素GC庆大霉素D氧氟沙星E头孢曲松2病例讨论一对夫妇，妻子为护士。丈夫近日患感冒加重，妻子决定注射青霉素来“消炎”，经皮试为阴性后，自行在家肌注80万单位。注射几分钟后，妻子外出买菜，半小时后回家发现丈夫死亡。经法医检查无外伤、中毒等。

1.分析丈夫的死亡原因

2.分析事故原因

3.总结教训3第35章大环内酯类、林可霉素类及多肽类抗生素4共同特点

1.窄谱2.都对G+菌作用明显5第一节大环内酯类抗生素6是一类具有14-16元大内酯环基本化学结构的抗生素

7第一代：天然红霉素（14环）、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素（16环）第二代：半合成阿奇霉素（15环），克拉霉素，罗红霉素（14环）第三代：半合成泰利霉素口服吸收差，胃肠道反应明显，易耐药口服吸收好，t1/2长，不良反应轻，不易耐药抗菌活性强，不易耐药分类8一、抗菌谱：窄谱，与青霉素相似而略广

G+球菌相似

G-球菌

G+杆菌螺旋体、放线菌某些G-杆菌：百日咳杆菌、弯曲杆菌等略广

军团菌

支原体、衣原体、立克次体厌氧菌共同特点9二、抗菌作用机制抑制细菌蛋白合成：不可逆地结合到细菌核糖体的50S亚基的靶位上，阻止肽链延长，抑制细菌蛋白质合成。细菌核糖体：70S，50S和30S亚基哺乳动物核糖体：80S，60S和40S亚基速效抑菌药，高浓度－－杀菌药不会损伤哺乳动物的细胞10二代药物有更强的细胞穿透能力，还能增加粒细胞对金葡菌的吞噬作用，某些药物还可促使细菌自溶。11三、耐药性1.机制改变靶位结构：甲基化酶甲基化50S产生灭活酶：钝化酶主动流出增加：主动流出系统将药物泵出菌体外降低胞膜的通透性：药物渗入菌体内减少2.特点：停药数月后可恢复敏感同类不完全交叉耐药与

-内酰胺类无交叉耐药

12

四、细胞内浓度>细胞外浓度，有利于抑制细胞内繁殖的病原，如军团菌

五、主要用于敏感菌所致呼吸道及软组织感染

六、毒性低，主要有胃肠道反应13

红霉素（EM）于1958年临床应用以来，60年来一直在口服抗生素中有一定位置。

1985年以来相继开发罗红霉素（RTM）、阿奇霉素（AZM）、克拉霉素（CTM）、地红霉素（DTM）、氟红霉素（FTM）等EM的衍生物，这些药物称为新大环内酯类药物。常用药物14多种制剂红霉素肠溶片依托红霉素（无味红霉素）琥乙红霉素（利君沙）硬脂酸红霉素（同红霉素肠溶片）乳糖酸红霉素（供静脉注射，用于重症感染）红霉素口服15【体内过程】1、吸收：不耐酸，口服用肠溶片或硬脂酸盐。2、分布：较广，能扩散进入前列腺，并聚积在巨噬细胞和肝脏。不易透过血脑屏障（脑膜炎症时脑脊液浓度仅为血药浓度10%左右）。3、消除：主要经肝脏代谢

胆汁排泄——肝肠循环5-15%原型药物由尿排出。整片服用，不可同服酸性饮料16【抗菌作用】抗菌谱与PG相似而更广，但抗菌强度不如PG。1.对需氧的G+球菌和G+杆菌强大抑菌。2.对部分G-杆菌有效：百日咳杆菌、流感杆菌、弯曲杆菌等，特别是肺炎军团菌。3.

肺炎支原体、沙眼衣原体、立克次体有效。4.对病毒、酵母菌及真菌无效。5.细菌对红霉素易产生耐药性，但停药易恢复。17军团菌1976年美国建国200周年之际，一批退伍老兵在费城“斯特拉福美景”饭店聚会，两天后与会人员中有180多人相继出现高烧、头痛、呕吐、咳嗽、浑身乏力等症状，90％的病例胸部X光片都显示出肺炎迹象。大会总部所在宾馆附近的居民中有36人也出现了相同症状。共有34名患者因此死亡。医学专家从病死者肺组织中分离出了致病病菌，称为“军团菌”，也称“退伍军人杆菌”，此病也因此得名“军团病”。此后，军团病在全球共发生过50多次，近几年在欧洲、美国、澳大利亚等国家和地区均有流行。18军团菌产生在自然环境中，在温水里及潮热的地方蔓延。人工供水系统（包括淋浴器、矿泉池、喷泉以及空调设备的冷却水塔）有时也能为军团杆菌的大量繁殖提供生存环境。这种隐藏在空调制冷装置中的致病菌，随冷风吹出浮游在空气中，吸入人体后会出现上呼吸道感染及发热的症状，严重者可导致呼吸衰竭和肾衰竭。军团病是一种非常严重的、有时可以致命的肺炎。19【临床应用】1.耐PG的轻、中度金葡菌感染及对PG过敏的患者；2.军团菌引起的肺炎3.白喉（急、慢性感染及带菌者）4.支原体肺炎，衣原体感染如婴儿衣原体肺炎5.百日咳带菌者6.弯曲杆菌所致败血症或肠炎首选20【不良反应】毒性低微，极少引起严重不良反应。1.直接刺激反应：口服——胃肠道反应(主要）静滴——血栓性静脉炎（不宜肌注）。2.肝损害：红霉素酯化物引起，表现：转氨酶升高、肝肿大及胆汁郁积性黄疸等。停药后可恢复。3.其他：药疹，药热，耳毒性，心脏毒性等。

211.耐酸，口服吸收较好，体内转变成具有抗菌活性的螺旋霉素。2.体外抗菌作用低于红霉素，但其体内作用较强，组织浓度较高，维持时间也较长。3.用于耐红霉素菌株和不能耐受红霉素的患者。4.主要用于防治革兰阳性菌引起的呼吸道和软组织感染。

乙酰螺旋霉素22新大环内酯类抗生素（二代）药代动力学改善，半衰期延长组织穿透力增强，口服吸收好减少不良反应，提高病人顺应性近年来年轻患者中衣原体、支原体感染增加，院外感染者常选大环内酯类23新大环内酯类药代动力学与红霉素比较药名剂量（mg)峰浓度（mg/l)达峰时间（h)清除半衰期（h)

红霉素5000.3-21.21.6

克拉霉素4002.11.74.7

罗红霉素3009.1-10.81.611.9

阿奇霉素5000.4-0.452.041.0

氟红霉素5001.2-0.451-28.0

地红霉素5000.294.020-50

24阿奇霉素（希舒美）251.耐酸，口服易吸收，分布广，组织穿透力强，

t1/2可达35-48h，良好的PAE。中性粒细胞和巨噬细胞内游离药物浓度比血药浓度高10-100倍。2.抗菌谱与红霉素相似而较广，对G-菌抗菌活性强，表现为快速杀菌作用。对肺炎衣原体的作用为大环内酯类抗生素中最强者。3.用于较重的呼吸道、皮肤软组织及泌尿生殖系感染。4.肝功能不良者，孕妇及哺乳妇女慎用。5.目前国内肺炎球菌对阿奇霉素耐药严重。261.耐酸，口服易吸收，但首过消除明显。2.分布广泛，组织中浓度>血中浓度。3.抗菌活性>红霉素，对需氧G+球菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体抗菌活性是大环内酯类中最强的。4.不良反应发生率<红霉素，耐受性好。克拉霉素271.抗菌谱及抗菌作用与红霉素相似，对肺炎支原体、衣原体作用较强。2.血药浓度是大环内酯类中最高。3.用于敏感菌所致急性呼吸系统感染，五官科感染及儿科各种感染，也用于支原体肺炎，衣原体引起的泌尿道感染等。罗红霉素281.作用机制与红霉素相似2.抗菌谱同红霉素，抗菌作用强（对细菌核糖体的结合力较红霉素和克拉霉素分别强约10倍和6倍。）3.对大环内酯类的耐药菌株有效。4.临床主要用于治疗呼吸道感染，包括：社区获得性肺炎(CAP)、慢性支气管炎、急性上颌窦炎(AMS)、咽炎和扁桃体炎等

泰利霉素（红霉酮）29第二节林可霉素类抗生素30林可霉素（lincomycin，洁霉素，林肯霉素）克林霉素（clindamycin，氯林可霉素，氯洁霉素）31两药具有相同的抗菌谱和抗菌机制克林霉素的口服吸收、抗菌活性、临床疗效和毒性均优于林可霉素，临床常用。林可霉素因毒副反应大，国外已趋于不用。32【体内过程】1.吸收：口服吸收完全。2.分布：体内分布广泛，多数组织和体液中可达相当浓度，骨组织中浓度尤其高。可以透过胎盘屏障，但不易过血脑屏障。3.消除：主要在肝脏代谢，胆汁和粪便排泄。克林霉素33【抗菌作用】1.作用机制：