外科治疗在黑色素瘤中地位

牛晓辉刘巍峰性肿瘤的10%，但占所有皮肤恶性肿瘤死亡病例的75%。918010功切除了一例35岁男性患者下颌处的复发性黑色素瘤。黑安全的外科边界是影响恶性黑色素瘤预后的因素，根据Khyat.0mm2cmcm故建议对于浸润深度≤2.0mm2cm的切除范围是没有必要的。livier等的研究也同样支持该结果。而Piepkorn1mm

1cm1~2mm1cm范围的安全性是不确定的。而对于浸润深度>2.0mm1992—200499362.0mm465471例患者随机实施了2cm4cm部复发率，2011NCCN围为2cm。日本癌症学会提出厚度>4.0mm的肿瘤切除边界为3cm，但关于这点目前尚未达成共识。的证据。既往认为切除的深度应达深筋膜深层，但Olsen等Hunger等对病灶厚度>2.0mm的患者分别进行切除深筋膜的远隔转移率和总体生存率并无显著性差异。Grotz等的研究也认为切除深筋膜并非改善局部复发率的独立因素。故而，直至基底切缘无癌肿为止。Mohs5骨与软组织肿瘤外科对于不伴有转移的Ⅰ、Ⅱ期病变治后组织缺损的重建问题。游离植皮和转移皮瓣常常被用于20%中等厚度的病变出现区域淋巴结转移。正因为如此，SLNB是推荐用于中等厚度任何部位Breslow厚度为早预知。对于SLNB阳性的病例推荐进行CLND从而达到区域病灶的控制。文献系统回顾和荟萃分析表明SLNB是一项微创的分期技术。97.5%SLNBCLND，其管几乎所有的患者接受了CLND，SLNB阳性患者局部复发率7.5%。

扫描显影技术应运而生，1985Morton结定位并进行了临床试验研究，1993Alex用锝-99m术中配合应用γ射线探测器定位前哨淋巴结。近十多年来，前哨淋巴结活检已经逐步成为评价恶性肿瘤病人区域淋巴结状况的微创技术，取出一小部分淋巴结就可以明确一个淋巴群的状态。前哨淋巴结很1结将极有可能受累。前哨淋巴结的转移与许多因素有关，ak<0.76mm、0.76~0.9mm.00~1.4mm、1.50~3.9mm≥4.00mm时，前哨淋巴结活检阳性率分别为0%5.38%19%29%。Faries等总结既往文献结果为：病灶厚度1~2mm12%~19.7%，2~4mm时，淋巴结转移率为28%~33%，病灶厚度≥4mm时，为28%~44%。故目前针对1mm以上的病发现实际出现淋巴结转移的比例为2.4%，要远远高于5.5%，而临床观察其转移率为8.6前哨淋巴结阳性，往往预示患者的预后相对较差。Caroline203>1mm且进行了前哨淋展速度较活检阴性的患者快，5DFS及OS均低于活检阴性的患者组。Moton等研究也显示，对病灶厚度>1.2mm低于无淋巴结转移的患者组。Andersen等研究也认为哨

结转移的患者行淋巴结清扫术5年生存率介于13%~45%，70%85%的患者此时已经存在远处隐匿性转移，这最终将导致患者死亡。理论上，早期切除隐匿的淋巴结转移争论在于早期对临床阴性淋巴结选择性切除是否较后期临床阳性淋巴结治疗性切除更有意义。Morton2001例包含不同病灶厚度的黑色素瘤患者，所有患者进行原发病灶转移后再进行淋巴结清扫；另一组立即进行淋巴结活检，10病灶的患者的预后是有积极意义的。Egberts等研究也比较CLND组患者的中位生存时间及TLNDCLND组并发症的发生要高于TLND组。WHO黑色素瘤小组的前瞻性随机对

转移中位生存期只有3~4个月。能够长期无瘤生存的患者为36%。但把远隔转移列为手术禁忌的观念正在改变。解症