【ch10】医学技术选择与应用的伦理问题

生物医学工程伦理医学技术选择与应用的伦理问题第十章教育部生物医学工程类专业教学指导委员会“十三五”规划教材01医疗技术与伦理的关系医疗技术与伦理的关系01医疗技术包括医学诊断技术、临床治疗技术、疾病预防技术、临床试验技术、特种医学技术等。绝大多数医疗技术除了具有诊断治疗和预防作用外，还会给人体内外环境带来不同程度的附加后果，其正作用与副作用相互伴随、难以完全分开。反之，则会陷入技术悲观主义，并可能因此因噎废食地阻碍技术的发展。而对医疗技术的认识特别是对其负面效应的认识，应该区分两种情形：一方面是医学理念与医疗技术本身的缺陷，另一方面是医疗技术在社会、资本等因素影响下的异化现象。一、医疗技术的价值观医疗技术与伦理的关系01一、医疗技术的价值观(1)医学理念与医疗技术本身的盲目乐观主义倾向在医学理念方面，可以说当今社会的技术乐观主义占据了主导地位。当代医学擅长处理的往往是紧急的医疗状况，如某些细菌感染、创伤护理等，其中许多伴随着冒险的、复杂的外科技术。但无论哪种治疗手法，均在它们企图恢复健康的同时伤害着人们的身体和健康。但是技术乐观主义认为，医学技术的发展是不应被质疑的，医学的一切问题只要通过技术进步就可以得到解决，这使得现代医学技术偏离了以人为本的轨道。医疗技术与伦理的关系01一、医疗技术的价值观(1)医学理念与医疗技术本身的盲目乐观主义倾向这种扭曲的医学观念和医疗实践从伦理学上来看，存在着明显的机械化、技术化和非人性化倾向。正是在这种医学理念的影响下，医疗技术的不当应用问题也日益突显。当一种新技术挑战人类社会原有的道德规范时，人们会对新技术的真正价值予以重新评价。医疗技术与伦理的关系01一、医疗技术的价值观(2)在社会、资本等因素影响下的医疗技术异化现象所谓科技异化就是指人们利用科学技术改变过、塑造过和实践过的对象物，或者人们利用科学技术创造出来的对象物，不但不是对实践主体和科技主体的本质力量及其过程的积极肯定，而是反过来成了压抑、束缚、报复和否定主体的本质力量，是不利于人类的生存和发展的一种异己性力量。在某些情况下，它们甚至开始背离人类正常的价值和情感，违背人类的意志，变成奴役、束缚和扭曲人性的异化力量，这些突出地彰显了医疗科技的异化特征。医疗技术与伦理的关系01一、医疗技术的价值观(2)在社会、资本等因素影响下的医疗技术异化现象医学技术异化是造成当今医患关系紧张的重要原因，在当代，医疗技术的异化突出地表现在三个方面。首先，是在临床医疗实践方面。随着现代医疗技术的迅猛发展，医生和患者都在一定程度上失去了自主性，在一定程度上表现出自信不足和自主决策的缺失。再者，现代医疗技术异化也表现在对患者基本权利的违背和自由意志的剥夺这一方面。医疗技术与伦理的关系01一、医疗技术的价值观(2)在社会、资本等因素影响下的医疗技术异化现象医学技术异化的根源在于在市场化条件下对利润收益的一味追求，而对技术的非理性使用也会导致医学技术异化。现代医疗技术是医学实践领域的重要支撑，主要以社会需求为导向，其主要特征有多领域高度融合、社会影响深刻以及风险不可预见等三个方面，而这些特征与其所导致的伦理问题是密切相关的。究其根源，社会需求异化所凸显的人们道德观念、价值取向，以至人性的异化，以及医学科研异化和医疗技术的异化，是导致现代医疗技术系统产生伦理问题的根本原因。医疗技术与伦理的关系01二、现代医学迷信与技术滥用医学万能、唯医学技术论是现代医学迷信最具代表性的两种表现形式。这两种形式究其实质是一脉相承的，即往往把医学技术视为健康的唯一保障手段，把医学仅仅理解成技术，一切疾病都可以通过技术得到根治，否认医学技术对某些疾病还缺乏有效方法或根本无能为力的事实。大众对医学技术的盲目迷信也到了狂热的境界，从而忽视了医学的社会性和人文性，如过度迷信仪器设备、进口药物。医疗技术与伦理的关系01二、现代医学迷信与技术滥用人类在当今的医疗实践中过分迷信医学的技术性，正是这样的一种引导作用与公众的盲从心理促成了技术的滥用。但是医学技术的发展并不能对抗所有的疾病。所以，当医学技术的进步速度超出人们接受能力的时候，就到了考虑是否应当放慢速度的时候了。当人们享受技术发展带来的胜利果实时，尤其不应视而不见的是技术泛滥成灾的危机一这种危机恰是以人们的生命健康为代价的。医疗技术与伦理的关系01三、医疗技术与伦理的融合一医疗技术的人道化首先，医疗技术的人道化要坚持“以人为本”的原则和“着眼于未来”的前瞻性原则。医疗技术的发展必须体现以人为本，将人的生命和健康视为最宝贵的东西和最高目的，医疗技术的发展是为了人类健康，技术发展只能是手段而不应该成为目的。在这一发展过程中，人类应当保持清醒的头脑，进行具体分析，既不能因噎废食地阻碍技术进步，也不能盲目乐观地忽视技术缺陷。应该在科学预测各种可能结果的基础上，明智地决定在何种情况下终止研究、改变计划或继续深入研究。医疗技术与伦理的关系01三、医疗技术与伦理的融合一医疗技术的人道化其次，医疗技术的人道化必须发挥技术研发和应用主体的能动性，不断提高其道德水平。科技就其本质而言，是人类的一种有目的的活动。科技的本质就是被人控制并为人类服务，因此每项科学研究的初衷都是从人类的角度去思考如何更好地服务人类。要解决当前的科技异化问题，使科技更好地为人类服务，就要不断提高和发展主体的素质和能力特别是提高其道德素质，增强其社会责任感；同时要建立起有效的社会监督机制，从而保证主体能力的正确发挥而不至于被滥用、误用。02高新医疗技术的伦理分析高新医疗技术的伦理分析02一、高新医疗技术的概念与价值高新医疗技术是现代医学技术发展到一定程度的概念，主要指应用于临床的高新医疗技术。它是综合利用生物学、物理学、化学等现代科学的最新成果，在人体器官、组织细胞、分子或基因水平对疾病病因和机理、形态和功能的变化等进行系统研究，从而达到对某种疾病进行有效诊断或治疗的新方法。高新医疗技术的伦理分析02一、高新医疗技术的概念与价值现代高新医疗技术运用的价值是应当被肯定的。这种价值主要包括三个方面。一是科学价值。高新医疗技术的研究和运用都是严格按医学科学的规律和疾病发生发展规律进行的，在此基础上用于临床而表现出来的诊断、治疗方法和结果的科学合理性、有效性、精确性和有序性正是这种科学价值的体现。二是社会价值。这类技术对有效地诊断疾病、预防疾病、对弄清许多疑难性疾病的机理机制、攻克多种疑难病症发挥了巨大作用，在维护生命健康、提高生命质量和生活质量及体现人类生存价值等方面起到了不可替代的作用。三是道德价值。只要在这种正确观念的引导下，高新医疗技术的运用就能始终以防病治病、维护健康、提高人的生命质量为唯一目的，这些技术就能被合理运用和正确运用。高新医疗技术的伦理分析02二、高新医疗技术涉及的道德问题引起很多社会伦理问题，但最引人关注的问题集中在下述关联的几个方面。首先，现代医疗技术带来不可预测的风险。现代医疗技术以人类自身为对象，但其往往把人作为可分割的、由部分组成的堆砌物，在疾病诊断和治疗的过程中，突出地表现出只顾部分而忽视整体的特点，而这种功利主义倾向的风险是不可预知的。其次是医疗资源的分配不均问题。在应用先进的高新医疗技术后，医疗费用猛增，使资源本就稀少的发展中国家更难承受，卫生资源分配不公及浪费是发达国家甚至是发展中国家最为严重的问题，而高新医疗技术是其中最重要的影响因素。高新医疗技术的伦理分析02二、高新医疗技术涉及的道德问题第三，关于付出的代价与收获的生命质量之间的关系问题。高新医疗技术，尤其是像“半路技术”的应用，提出了人们非常关切的伦理学问题。生命维持技术、加强医疗技术在大多数情况下的应用，往往只能够延长死亡或使永久性失去意识的患者维持生物学生命，或使患不治之症的临终患者多活一些时间，但不能逆转他们致命的病情。同时也往往置医务人员、患者、家属和社会于伦理困境之中。高新医疗技术的伦理分析02二、高新医疗技术涉及的道德问题第四，关于对传统伦理观念的冲击。人们总是沉醉于医学发展道路上的沾沾自喜，却在不经意间也被医学的异化成就所鼓动，从而导致需求的真实被虛假所替代，需求的合理性被逐渐扭曲，人们在异化需求的不断追逐和满足中逐渐丢失了意志自由，颠倒了需求的真实与虚妄，丧失了对医学技术奴役的免疫力。03临床技术应用伦理与最优化原则临床技术应用伦理与最优化原则03(1)积极获取最佳疗效。最佳疗效是指诊疗效果在当时、当地、医学发展的实际水平及条件下是最佳的。可以认为，最佳疗效是最优化原则首先要考虑的准则，它不仅是其他方面内容的逻辑体现，更是临床医生技术、经验、临床思维和职业道德水平的综合体现。(2)确保诊疗的安全无害。做到临床诊疗安全无害是医生应该追求的目标，疗效最佳也包含了安全无害之义。在临床诊疗过程中还应考虑医疗技术可能会产生的难以预测的后果，并采取相应的预防措施。一、临床技术运用的最优化原则临床技术应用伦理与最优化原则03(3)充分尊重患者自主权。人类要对新技术的有效性持慎重态度，虽然新技术与“人体试验”是完全不同的两个概念，但社会舆论以及媒体的负面报道同样要求医生在使用新技术时要小心谨慎。(4)竭力减轻患者痛苦。对患者而言，痛苦客观存在，包括疾病本身带来的痛苦，也包括诊疗中的副作用所致的痛苦。(5)力求降低诊疗费用。医疗的费用无疑是影响患者治疗的重要因素，尽量避免因过高的医疗开支而增加的患者精神上的痛苦，高昂的治疗费用对患者尤其是经济状况差的患者来说无疑是雪上加霜。一、临床技术运用的最优化原则临床技术应用伦理与最优化原则03二、滥用药物与用药伦理一是滥用抗菌药物。二是药物剂量过大或过小。三是使用昂贵的进口药物。四是临床药物试验。1.滥用药物的主要情形临床技术应用伦理与最优化原则03一是要加强医务人员的伦理道德教育。二是要提高医务工作者的技术水平。三是医院和医生要承担在社会公众之中宣传合理用药理念的责任。四是卫生行政部门应积极发挥监管作用。2.用药必须坚持的伦理原则二、滥用药物与用药伦理临床技术应用伦理与最优化原则03三、辅助检查过度应用与伦理规则1.辅助检查及其伦理意义辅助检查具有重要的社会伦理意义。临床医生尤其是急诊科医生必须熟悉掌握各种辅助检查方法的基础理论、基本技能和基本适应证，利用现代科学技术，获得反映机体功能状态、病理变化的客观资料，这样不但能对疾病做出早期诊断，而且在观察疗效与病情发展、制定防治措施和判定预后，尤其在急危重症患者早期诊断和早期治疗、缩短病程、减轻病痛和减少医疗费用等方面具有重要的伦理意义。临床技术应用伦理与最优化原则03三、辅助检查过度应用与伦理规则2.辅助检查的过度应用在当前的医疗活动中，过度检查比较盛行，主要有两方面原因。一是国家规定了医院的“药收比”，即药品收入占医院总收入的比例。二是医院为了减少仪器的闲置率，实现医疗仪器创造利润最大化，会让一些患者做不必要的检查。临床技术应用伦理与最优化原则03三、辅助检查过度应用与伦理规则2.辅助检查的过度应用辅助检查过度应用的主要表现有以下几点。(1)不恰当的常规。(2)不必要的精确。(3)虛假的客观性。(4)多余检查。(5)对信息选择的疏忽。临床技术应用伦理与最优化原则03三、辅助检查过度应用与伦理规则3.辅助检查的局限及过度应用的危害即使辅助检查是必须的、准确的，我们也应认识到辅助检查自身固有的局限性。过分迷信和依赖辅助检查而造成的技术滥用以及这种滥用带给患者的伤害、导致的医患关系恶化、造成的医生临床思维滞化等，都要求临床医生必须客观正确认识辅助检查在医学诊断中的地位、作用和不足，必须遵守相应的伦理原则，一切对患者的安全、健康负责。临床技术应用伦理与最优化原则03三、辅助检查过度应用与伦理规则4.辅助检查必须遵守的伦理原则辅助检查的程序原则包括先简单后复杂、先无害后有害、先费用少后费用高。这个程序原则不仅符合医学目的，而且也符合患者的利益需求。对有害或可能对患者产生不良影响的检查应做到知情同意。按照医学伦理学原则，患者有自主选择医疗措施的权利。临床技术应用伦理与最优化原则03四、手术治疗选择的伦理规则(1)技术性，手术治疗需要借助于技术的发展，技术发展越来越复杂、越来越精细，手术的技术特色就越来越突出；(2)损伤性，手术治疗必然给人体带来损伤，这些损伤有的是可预见的，有些是不可预见的；(3)风险性，手术有很大的不可预测性，而且由于治疗方式的侵入性特征，它具有很强的风险性；(4)协作性，手术治疗不是靠一个人完成的，需要麻醉师、器械师、护士等多位医护人员的协作。1.手术治疗及不当运用临