神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的共识

神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识

耿德勤

（徐州医学院附属医院神经科）目的和意义常见神经系统疾病均易伴发或共病抑郁焦虑障碍脑血管病和卒中认知功能障碍帕金森病多发性硬化癫痫原发性头痛

共病使得疾病迁延不愈、显著地增加了疾病的负担旨在提高医师对神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的认识和处理，体现“以人为本”的医学宗旨，更好地实践生物－心理－社会的医学模式概要流行病学神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点神经科抑郁/焦虑状态常见的躯体化表现头痛和焦虑抑郁的关系抑郁和焦虑状态的初查和识别抑郁症的治疗目标神经科抑郁焦虑障碍的治疗抗抑郁剂的药物相互作用流行病学流行病学

脑血管病和卒中后抑郁焦虑障碍1~6各研究报道的卒中后抑郁（PSD）发病率和患病率变异很大有研究认为卒中后1个月是发病的高峰,但也有研究认为卒中后3～6月是发病高峰社区研究：PSD在卒中急性期为33％，慢性期为34％医院研究：PSD在卒中急性期为36％、恢复期为32％，慢性期为34％我国研究发现，PSD在卒中后1月为39%、3～6个月为53%、1年为24%1．

BenedettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.

CurrOpinPsychiatry，2006，19:14–18.2．

TuckerGJ.Neurologicaldisordersanddepression.SeminarsClinicalNeuropsychiatry，2002，7:213-220.

3．

RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:anupdate.CurrOpinPsychiatry，2006，19:294–298.4．

RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinson’sdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52.5．

PohjasvaaraT,LeppavuoriA，SiiraI，etal.Frequencyandclinicaldeterminantsofpoststrokedepression.Stroke，1998，29:2311-2317.6．

HackettML,YapaC,ParagV,etal.Frequencyofdepressionafterstroke：Asystematicreviewofobservationalstudies.Stroke，2005，36:1330-1340.流行病学认知功能障碍伴抑郁焦虑障碍1~3抑郁障碍多见于痴呆前期或早期，有研究认为抑郁是痴呆的前驱症状或危险因素有抑郁的轻度认知障碍(MCI)者向老年性痴呆(AD)的转化率是无抑郁者的2倍AD伴发抑郁的患病率可达75%，一般约为30％～50％血管性痴呆(VaD)或血管性认知损害(VCI)者的抑郁症状的发生率约为40%～60%MCI的抑郁累计患病率约为26%1．

HoltzerR,ScarmeasN,WegesinDJ,etal.JAmGeriatrSoc，2005，53:2083-2089.2．

ModregoPJ,FerrándezJ..ArchNeurol，2004，61:1290-1293.3.PotterGG,SteffensDC.Contributionofdepression,Neurologist，2007，13:105–117.流行病学

帕金森病（PD）伴抑郁焦虑障碍1~7PD患者的抑郁障碍患病率为8%～76%，平均25%～40%约40%患者有焦虑障碍有研究认为抑郁和焦虑障碍可能先于患者的运动症状出现1．

BenedettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.

CurrOpinPsychiatry，2006，19:14–18.2．

TuckerGJ.Neurologicaldisordersanddepression.SeminarsClinicalNeuropsychiatry，2002，7:213-220.

3．

RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:anupdate.CurrOpinPsychiatry，2006，19:294–298.4．

RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinson’sdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52.5.RingHA,Serra-MestresJ.Neuropsychiatryofthebasalganglia.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2002，72:12–21.6.OkunMS,WattsRL.DepressionassociatedwithParkinson’sdisease：.Neurology,2002，58(Suppl1):S63–S70.7.EhrtU，AarslandD.PsychiatricaspectsofParkinson'sdisease.CurrOpinPsychiatry，2005，18:335-341.流行病学多发性硬化（MS）伴抑郁焦虑障碍1~7终身患病率近50%，是普通人群的3倍社区问卷调查研究发现41%患者有抑郁，其中29%为中-重度抑郁对3000例16岁以上MS患者的死因调查显示，15%的患者死于自杀流行病学调查结果显示35.7%的患者合并各种焦虑，其中18.6%为广泛性焦虑、10%为惊恐发作1．

BenedettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.

CurrOpinPsychiatry，2006，19:14–18.2．

TuckerGJ.Neurologicaldisordersanddepression.SeminarsClinicalNeuropsychiatry，2002，7:213-220.

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RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:anupdate.CurrOpinPsychiatry，2006，19:294–298.4．

RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinson’sdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52.5.KesslerRC,BerglundP,DemlerO,etal.Theepidemiologyofmajordepressivedisorder:JAMA2003，289:3095–3105.6.JanssensAC,BuljevacD,vanDoornPA.Predictionofanxietyanddistressfollowingdiagnosis.MultScler，2006，12:794-801.7.SiegertRJ，AbernethyDA.Depressioninmultiplesclerosis:areview.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;469-475.流行病学癫痫伴抑郁焦虑障碍1~6抑郁症的患病率为50%～55%住院患者中，控制良好者的抑郁发病率为10%、患病率为20%，控制不良者则分别为20%和60%癫痫患者发作间期的焦虑症的患病率为10%～25%1．

BenedettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.

CurrOpinPsychiatry，2006，19:14–18.2．

TuckerGJ.Neurologicaldisordersanddepression.SeminarsClinicalNeuropsychiatry，2002，7:213-220.

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RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:anupdate.CurrOpinPsychiatry，2006，19:294–298.4．

RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinson’sdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52.5.LambertM,RobertsonM.Depressioninepilepsy:etiology,phenomenologyandtreatment.Epilepsia，1999，40(suppl10):S21–S47.6.GaitatzisA，TrimbleMR，SanderJW.Thepsychiatriccomorbidityofepilepsy.ActaNeurologicaScandinavica，2004，110:207-220.流行病学原发性头痛伴抑郁焦虑障碍1~2原发性头痛门诊患者调查发现27%的患者有中-重度抑郁，其中偏头痛人群为17.1%、转化型偏头痛为36.1%、紧张型头痛（TTH）为28.3%；偏头痛患者终身的抑郁障碍患病率约为30%～80%，是普通人群的3-4倍。同时，易有惊恐和强迫等焦虑障碍；有先兆的偏头痛和转化型偏头痛者的伴发率更高。频发型和慢性TTH者抑郁焦虑障碍的伴发率可达2/3；青少年慢性头痛者调查，有抑郁障碍30%（抑郁症21%）、焦虑障碍36%、高度自杀危险者20%1．

RadatF，SwendsenJ.Psychiatriccomorbidityinmigraine:areview.Cephalalgia，2005，25:165-178.2．

WangSJ，JuangKD，FuhJL，etal.

Psychiatriccomorbidityandsuicideriskinadolescentswithchronicdailyheadache.Neurology,2007，68:1468–1473.流行病学的启示脑血管病和卒中、认知功能障碍、帕金森病、多发性硬化、癫痫、原发性头痛伴发抑郁焦虑比例高，使相关疾病地治疗更加复杂、困难，延长病程，同时增加了疾病负担；因此，有必要对神经科常见伴发抑郁焦虑的患者进行识别和诊治。神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点定义抑郁障碍——各种原因引起的以显著而持久的心境低落为主要特征的一类心境或情感障碍；

焦虑障碍——一种内心紧张不安、预感到似乎将要发生某种不利情况而又难于应付的不愉快情绪；本共识中抑郁障碍和焦虑障碍指抑郁和焦虑状态即严重程度达中等或以上，超出患者所能承受或自我调整能力，并且对其生活和社会功能造成影响，但并不一定达到或符合精神科中的具体疾病诊断标准。神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点研究发现一些神经系统疾病所致的神经结构和功能改变，与情感障碍自然病程中发生的改变相似，因此可以产生类似的抑郁焦虑表现。这也解释了神经系统疾病高发抑郁焦虑障碍的状况目前主要神经生物学假设/发现-1（形态学）

抑郁症可能存在神经解剖的易感性海马杏仁核扣带回皮质前额叶皮质目前主要神经生物学假设/发现-2（形态学）

海马体积和未治疗的抑郁之间的关系38FemaleOutpatientsWithRecurrentDepressioninRemission*Significantinverserelationshipbetweentotalhippocampalvolumeandthelengthoftimedepressionwentuntreated.ShelineYI,etal.AmJPsychiatry.2003;160:1516-1518.海马总体积(mm3)未治疗的抑郁R2=0.28P=0.0006*01,0002,0003,0004,0003,0003,5004,0004,5005,0005,5006,000R2=0.28P=0.0006*目前主要神经生物学假设/发现-3（形态学）抑郁症与细胞凋亡BDNF=brain-derivedneurotrophicfactor.

1.SapolskyRM.ArchGenPsychiatry.2000;57:925-935.2.DumanRS,etal.BiolPsychiatry.2000;48:732-739.应激2糖皮质激素BDNF正常存活和生长神经元的萎缩/死亡树突分支1目前主要神经生物学假设/发现-4（形态学）治疗能预防或逆转损伤吗？5-HT=serotonin;NE=norepinephrine;ECT=electroconvulsivetherapy.1.SapolskyRM.ArchGenPsychiatry.2000;57:925-935.2.DumanRS,etal.BiolPsychiatry.2000;48:732-739.应激2糖皮质激素BDNF正常存活和生长神经元萎缩/死亡BDNF增加存活和生长5-HTandNE，DA糖皮质激素??药物治疗,ECT,心理治疗2树突分支1目前主要神经生物学假设/发现-5（神经内分泌学）

抑郁,焦虑和HPA调控紊乱:脑-体的关系下丘脑杏仁核蓝斑ACTH细胞因子可的松骨脂肪组织肾上腺交感神经活动增强前额叶皮层躯体感觉/情绪心血管代谢免疫与神经元再激活认知肾上腺素,NE骨质疏松症O’Connor,etal.QJM2000;93:323-33Miller,O’Callaghan.Metabolism2002:51:5-10抑郁障碍的主要临床表现核心症状情绪低落兴趣减退、愉快感丧失、持续疲乏其它症状：睡眠障碍躯体症状：各种疼痛、食欲减退、消化道症状出现焦虑或激越症状记忆力减退、注意力难集中焦虑障碍的主要临床表现过份焦虑焦躁：经常、无缘无故感到心烦紧张不安：经常感到心情紧张、不能松弛过份担心总是感到心神不宁，过度担心一些小事卒中伴发抑郁焦虑障碍的特点1~6研究认为PSD为直接的脑损害所致，并提示优势半球和前部半球损害更容易发生PSD，但meta分析未见部位相关性“血管性抑郁”是老年期抑郁的重要病因，约占1/3，主要与额叶和底节部位的白质病变、小血管病变及“无症状卒中”有关PSD虽然常见，但由于患者常有失语、忽略或认知损害而不被诉说或识别1．

BenedettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.

CurrOpinPsychiatry，2006，19:14–18.2．

TuckerGJ.Neurologicaldisordersanddepression.SeminarsClinicalNeuropsychiatry，2002，7:213-220.

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RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:anupdate.CurrOpinPsychiatry，2006，19:294–298.4．

RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinson’sdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52.5.RingHA,Serra-MestresJ.Neuropsychiatryofthebasalganglia.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2002，72:12–21.6.OkunMS,WattsRL.DepressionassociatedwithParkinson’sdisease：.Neurology,2002，58(Suppl1):S63–S70.痴呆伴发抑郁焦虑障碍的特点1~6

皮质下小血管病性VaD或VCI患者的抑郁障碍持续时间长、难治.突出表现：始动性差、精神运动迟缓和易伴执行功能障碍AD伴发的抑郁障碍有随病程延长而逐渐减少的趋势1．

BenedettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.

CurrOpinPsychiatry，2006，19:14–18.2．

TuckerGJ.Neurologicaldisordersanddepression.SeminarsClinicalNeuropsychiatry，2002，7:213-220.

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RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:anupdate.CurrOpinPsychiatry，2006，19:294–298.4．

RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinson’sdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52.5.RingHA,Serra-MestresJ.Neuropsychiatryofthebasalganglia.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2002，72:12–21.6.OkunMS,WattsRL.DepressionassociatedwithParkinson’sdisease：.Neurology,2002，58(Suppl1):S63–S70.PD伴发抑郁焦虑障碍的特点1~6常见的精神运动迟缓、淡漠、兴致缺乏、身体语言减少、自主神经症状容易与抑郁混淆常见的失眠、注意差、疲乏、震颤、不安和自主神经症状又容易与焦虑混淆。过多担心可能是重要鉴别点PD患者可有明显的情感波动，持续数分钟，每天多次。晚期患者出现治疗的“开关”现象，有抑郁焦虑情绪，使得诊断困难。PD患者的情感障碍与脑内多种神经递质的改变有关1．

BenedettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.

CurrOpinPsychiatry，2006，19:14–18.2．

TuckerGJ.Neurologicaldisordersanddepression.SeminarsClinicalNeuropsychiatry，2002，7:213-220.

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RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:anupdate.CurrOpinPsychiatry，2006，19:294–298.4．

RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinson’sdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52.5.RingHA,Serra-MestresJ.Neuropsychiatryofthebasalganglia.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2002，72:12–21.6.OkunMS,WattsRL.DepressionassociatedwithParkinson’sdisease：.Neurology,2002，58(Suppl1):S63–S70.MS及癫痫伴发抑郁焦虑障碍的特点1~6精神运动迟缓、睡眠异常、认知改变和疲乏是MS和抑郁共有的表现抑郁多见于复发和用激素治疗期间MS患者的抑郁可能与病灶部位（额叶、颞叶）及炎症有关抑郁可为癫痫发作和发作后表现，但更多见于发作间期。颞叶癫痫和左侧痫灶者容易发生抑郁。抑郁与癫痫的关系是双向的，病因多重而复杂1．

BenedettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.

CurrOpinPsychiatry，2006，19:14–18.2．

TuckerGJ.Neurologicaldisordersanddepression.SeminarsClinicalNeuropsychiatry，2002，7:213-220.

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RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:anupdate.CurrOpinPsychiatry，2006，19:294–298.4．

RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinson’sdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52.5.RingHA,Serra-MestresJ.Neuropsychiatryofthebasalganglia.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2002，72:12–21.6.OkunMS,WattsRL.DepressionassociatedwithParkinson’sdisease：.Neurology,2002，58(Suppl1):S63–S70.KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.神经科抑郁焦虑患者特点：躯体症状多神经科就诊抑郁焦虑患者特点不主动叙述情绪症状多见主述为睡眠问题、疲乏及不确定位置的躯体疼痛症状易与神经系统原发疾病相互影响，注意鉴别KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.0102030405060708090躯体症状的个数*抑郁患病率(%)其他精神障碍情绪障碍（焦虑/抑郁）0to1(n=215)2to3(n=225)4to5(n=191)6to8(n=230)9(n=139)神经科抑郁焦虑患者特点：躯体症状多*常见躯体症状:头痛头晕疲乏失眠背痛四肢或关节痛月经紊乱消化道不适腹痛胸痛性功能障碍多个躯体症状可能预示抑郁症TableTheFrequencyofSymptomsinHysteriaNeurosisSymptom%Symptom%

Dyspnea72Weightloss28Palpitation60Anorexia60Chestpain72Nausea80Dizziness84Vomiting32Headache80Abdominalpain80Anxietyattacks64Abdominalbloating68Fatigue84Foodintolerances48Blindness20Diarrhea20Paralysis12Constipation64Anesthesia32Dysuria44Aphonia44Urinaryretention8Lumpinthroat28DysmenorrheaFitsorconvulsions20(premaritalonly)4Faints56DysmenorrheaUnconsciousness16(prepregnancyonly)8Amnesia8Dysmenorrhea(other)48Visualblurring64Menstrualirregularity48Visualhallucination12Excessivemenstrualbleeding48Deafness4Sexualindifference44Olfatoryhallucination16Frigidity(absenceoforgasm)24Weakness84Dyspareunia52SuddenfluctuationsBackpain88Inweight16Jointpain84Extremitypain84Burningpainsinrectum,vagina,mouth28Otherbodilypain36Depressedfeelings64Phobias48VomitingallninemonthsNervous92ofpregnancy20HadtoquitworkingCriedalot60Becausefeltbad44Feltlifewashopeless28AlwayssicklyThoughtofdying48(mostoflife)40Wantedtodie36Thoughtofsuicide28Attemptedsuicide12