医疗文书培训会议

医疗文书书写

缺陷管理医务科代利华2016.10.19医疗文书的重要性医疗文书——是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、

图表、影像、切片等资料的总和。是整个医疗过程的全面总结。医疗文书既是医生观察诊疗的效果和调整治疗方案的重要依据，又是能体现医生的专业特点、学术发展水平和医疗内涵质量的法律凭证

医疗文书的重要性诊疗质量：直接反映医院整体医疗服务质量技术水平：直接反映医德医风、专业水平、工作态主度、综合素质管理水平：医院规范管理的直观依据教学科研：带教示教、统计分析、预防疾病、总结经验、汲取教训法律证据：反映依法规范执业、规范诊疗；医疗维权—自我保护运行、归档病历1-9月检查情况目前存在的问题1、相对来讲，重视病案，忽视病历；2、临床科室重视，相关科室忽视；其他科室的记录也需要规范；3、忽视质量4、及时性差：完成超时，归档超时5、科室质控重视程度不够，病历书写规范停留在口头上，未切实执行医疗文书质量检查中发现的共性问题复制粘帖无修改（临床、辅助检查科室均存在）除需归档的文件外，其他记录、表格填写马虎，不严谨完成超时（病程、归档）主诉不规范1、主诉三要素（症状、部位、持续时间）；2、能导致第一诊断；3、不以诊断名词代替主诉；4、不能以检查结果代替主诉（肝功异常3月，高血压3月）；5、20字以内；6、不用方言（脑壳痛、肚皮痛）医疗文书质量检查中发现的共性问题现病史应该记录的无记录，顺序混乱（复发疾病看不出来，院外诊疗过程记录不重视）现病史6大内容：1、起病情况：发病时间，可能的原因；2、症状特点：症状部位、性质、程度；3、伴随症状：与主要症状有关或鉴别意义的阴性；4、病情演变；5、诊疗经过；6、一般情况；现病史来源于详细的询问病史，是写好病历的基础；对整个诊疗过程有方向性的作用；既往史、个人史、婚育史、家族史等记录不清，不合逻辑，前后矛盾医疗文书质量检查中发现的共性问题体格检查是诊断疾病的手段和依据，是临床医师的基本功注意事项：1、全面系统：先上后下，先左后右，先前后背，先常后异，视触叩听；2、真实可靠（与病史切合）；3、描述准确体格检查与病情不符体格检查记录不详，左右错误，前后矛盾专科检查不能突出专科性质，记录不清辅助检查报告不规范（非执业医师签发，基本信息错误，报告不准确，与病情不符，错误）辅助检查结果记录不全辅查结果异常时，未记载未分析未复查；医疗文书质量检查中发现的共性问题诊断不规范腰痛待查：其他？诊断书写原则：本科疾病在前，他科疾病在后；主要病在前，次要病在后；急性病在前，慢性病在后；原发病在前，继发病在后；确实不能明确的待查诊断：需写1-3个最可疑诊断。医疗文书质量检查中发现的共性问题III级手术无术前讨论，无术后沟通危重病人病情变化无医患沟通疾病的重要并发症、预后，伴随疾病对预后的影响等核心内容告知缺失。沟通签字内容不健全：缺患方意见、缺上级医师签名、多页沟通的无连续签字非专科疾病无会诊及专科指导及治疗；病程记录不完善；病程记录不及时反映病情病程记录对病情的发展变化、处理、管道管理、危急值处理等记录不完善；病程记录不连续（两个三天）医疗文书质量检查中发现的共性问题病程记录：切忌空洞无物，记流水帐，复制；要反映疾病真实客观演变。上级查房不能雷同首次病程；不是缩写；有创操作记录：操作前沟通