术中监测890容量新

容量监测新技术解放军总医院麻醉科米卫东循环系统模拟图容量治疗的争论点

输什么？--晶胶之争！

输多少？--干湿之争！

单纯利用晶体液扩容存在的问题分布到整个细胞外间隙（效果差、组织水肿）扩容效应持续时间短(30分钟)钠超负荷生理盐水可致代谢性酸中毒对于术中失血，人工胶体方面，万汶或琥珀明胶是理想选择，因为:

较理想的扩容效果相对较短的半衰期

相对便宜

不影响凝血

严重的副作用非常少6

佳乐施与万汶产品特性对比

佳乐施

万汶Voluven

成分/原料

琥珀酰明胶/牛长骨

羟乙基淀粉/粘玉米分子量

30-40KD130KD(13-380)扩容效果

100%4hr 100%4-6hr凝血功能

影响小

影响较小剂量限制 无剂量限制

50ml/kg蓄积风险

无

长期大量使用有肾功能不全禁忌

无

中度肾功能不全患者防堵血管渗漏有有PH值

7.4±0.34.0－5.5“过湿”或“过干”均是不良预后的重要原因平衡点的把握—即避免容量不足和组织低灌注，又避免液量过多和组织水肿寻找易于测定、并能及时对液体状态变化作出反应的监测指标“尺”→预测容量治疗反应性解决干湿之争….左室前负荷

每搏量（SV）Frank-StarlingCurve容量治疗的终点，应该使个体的前负荷达到曲线的拐角处，使SV恰好初始处于最佳值压力监测（CVP、PAWP）预测容量治疗反应？

压力准确反映容量的条件心室顺应性正常二尖瓣结构、功能正常气道压力正常血管阻力正常

--PAWP可准确地反映机体容量状况

在52%的患者，CVP/PCWP不能准确反

映容量状态

DiebelLN,ArchSurg.1992,127:817心室顺应性的变化(心肌缺血、后负荷增加、限制性心肌病等)胸内压升高（急性肺/胸壁损伤）腹内压升高二尖瓣病变肺动脉导管位置不正确为何压力不能很好地反映容量？容量不是决定压力的唯一因素，心室顺应性、胸腔压力、流出道阻力均可产生影响压力正常值是在容量外因素正常或稳定状态下获得，只适合于“正常人”病理状态下，容量外因素变化较大但又不可探知，因此正常压力数据无法反映容量PressuresasIndicatorsofCardiacPreload

压力≠容量动态血流动力学指标(Dynamicindices)在容量治疗中的指导作用每搏量变异(SVV)--strokevolumevariation动脉脉压变异(PPV、△PP)--arterialpulsepressurevariation脉搏氧波形变异(POP、PVI)--plethvariabilityindex左室舒张末容积

每搏量（SV）几乎无变化Frank-StarlingCurveSVV增大，说明左室功能曲线处于陡峭段，也预示扩容治疗会取得良好的效果CON:FluidRestrictionforCardiacPatientsDuringMajorNoncardiacSurgeryShouldbeReplacedby

Goal-DirectedIntravascularFluidAdministration

SpahnDR,AnesthAnalg2006;102:344-346左室舒张末容积

所以:

(SpahnDRetal.

AnesthAnalg2006;102:344-346)无论是否存在心功能异常，每例患者均存在最佳最佳心室充盈量，也即Starling曲线的拐角点心功能不全者，最佳心室充盈量的变化范围相对较窄，超出此范围，SV或CO会因“低血容量致室壁充盈压力不足”或“高血容量致充血性心衰”而降低机械通气致每搏量变异衍生出的容量监测指标脉搏波形分析(APCO-SVV)脉搏轮廓分析(PiCCO-SVV)动脉脉压变异PPV脉搏氧信号波形变异∆POP,PVI左心室每搏量变异动脉收缩压变异SPV降主动脉血流速度变异腹主动脉血流速度变异SVV测得的手段经食道超声心动图(TEE)PiCCO技术(经肺热稀释+脉搏轮廓分析)FloTrac技术(脉搏波形分析)(锂稀释技术)

每搏量变异(SVV)对于没有心律失常的机械通气患者SVV反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性SVV可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean100%“SVV及PPV作为非停跳冠脉搭桥患者液体治疗反应的预测指标”HoferCK,Chest2005;128:848

麻醉后20min内输入胶体液10ml/kg

根据输液后SVI是否增加≥25%,将患者分为有反应组和无反应组根据输液前SVV与PPV的值,计算其对输液后

SVI反应的预测能力(ROC曲线)Figure液体治疗反应的预测：ROC曲线下面积预测SVI变化≥25%。AUC=0.5,预测性不佳；AUC=1.0预测性佳动脉脉压变异(PPV、△PP)

用于容量治疗的监测脉压变异（PPV）在动脉的顺应性无瞬间变化的条件下，一个呼吸周期中脉压的变化应该反映的是每搏量变化脉压变异（PPV）的计算

PPV(%)=

100x

(PPmax-PPmin)/[(PPmax+PPmin)/2]40例败血症致循环衰竭并行机械通气的患者扩容治疗(胶体液500ml)后16个患者的CI升高>15%（反应者），24例患者<15%（无反应者）对扩容有反应者的基础PPV值，明显高于无反应者(24±9vs.7±3%,p<0.001)。MichardetalAmJRespirCritCareMedVol162.pp134–138,2000败血症致急性循环衰竭的患者PPV与液体治疗反应的关系PPV和SPV对容量治疗（6%HES500ml）后CI变化（>15%）与否的预测性较差

MichardF,etal.RelationbetweenRespiratoryChangesinArterialPulsePressureandFluidResponsivenessinSepticPatientswithAcuteCirculatoryFailure.AmJRespirCritCareMed2000;162:134-138不同心功能状态的患者在Starling曲线的上升支均会出现较大的脉压变异CON:FluidRestrictionforCardiacPatientsDuringMajorNoncardiacSurgeryShouldbeReplacedbyGoal-DirectedIntravascularFluidAdministrationSpahnDR,AnesthAnalg2006;102:344-346

PPV用于指导手术患者的容量管理Lopesetal.

CriticalCare2007

11:R100

doi:10.1186/cc6117

(干预组手术中始终控制PPV<10%)手术种类 上消化道 4 4

肝胆 2 3

下消化道 8 10

泌尿系统 1 0

其它 1 0手术开始时的生理状态

心率(/min)

66±9 77±17

平均动脉压(mmHg)

96±16 90±18

SpO2(%)

97±3 97±3

PPV(%)

22±7

血红蛋白(g/dl)

11.3±2.0 11.9±2.5C(n=16)

I(n=17)

手术种类和手术开始时患者的生理状态术毕生理状态

HR(/min) 86±19 80±17

平均动脉压(mmHg)

68±20 78±14

ΔPP(％) 9±1a

血红蛋白(g/dl) 9.8±1.4 9.6±1.6液体输注

晶体(ml)

1,563±6022,176±1,060

胶体(ml)

0 2,247±697b

红细胞(ml)

131±268159±320

FFP(ml)

0 35±106

输注总量(ml) 1,694±7054,618±1,557b

输注总量(ml·kg-1·h-1)

7±2 21±8b手术持续时间（h） 3.7±1.4 3.9±2.0Lopesetal.

CriticalCare2007

术毕生理状态及术中液体输注(2)

C(n=16)I(n=17)

入ICU时及24h后血流动力学及其它生理指标

C(n=16) I(n=17)入ICU时

平均动脉压(mmHg)

66±20 80±18a

心率(/min) 90±18 85±20

乳酸(mmol/l) 1.5±1.1 1.1±0.8入ICU后24h

平均动脉压(mmHg)

80±12 82±11

心率(/min) 92±21 85±18

血管活性药物支持(n)

8 2a

乳酸(mmol/l) 1.9±1.1 0.7±0.8b

aP<0.05,bP<0.01,controlgroupversusinterventiongroup.术后并发症

C组I组

感染

肺炎 5 2

腹部感染 4 3呼吸

急性肺损伤 5 1心血管

心律失常a 6 3

低血压 11 3

急性肺水肿 2 0凝血功能障碍 6 4肾脏

急性肾功能不全 11 1

发生并发症比例（%）12(75) 7(41)Figure4.

结论此研究提示，在高危手术中通过监测PPV调控容量，可降低术后并发症、缩短机械通气时间、ICU留滞时间和住院时间作为一个简单、客观的指标，PPV的监测可改善高危手术患者预后

Lopesetal.

CriticalCare200711:R100

doi:10.1186/cc6117Auler,J.O.etal.AnesthAnalg2008;106:1201-1206Automaticcalculationofarterialpulsepressurevariationinducedbymechanicalventilation({Delta}PP)fromthecontinuousandsimultaneousrecordingsofarterialpressureandcapnographicsignalsonamultiparameterbedsidemonitor脉搏氧波形变异(

POP、PVI)用于容量治疗的监测脉搏氧波形幅度主要由每搏量决定脉搏氧波幅变异(POP)与PPV具有良好的相关性(CannessonMetal.Relationbetweenrespiratroyvariationinpulseoximetryplethysmographicwaveformamplitudeandarterialpulsepressureinventilatedpatients.CritCare2005;9:R562-8)故而,近期有较多的研究对

POP预测液体负荷后的效应方面进行了研究，结果良好

CannessonMetal.Anesthesilolgy2007;106:1105-11FeisselMetal.IntensiveCareMed2007;33:993-9.NataliniGetal.AnethAnalg2006;103:1478-84Solus-BiguenetHetal.BrJAnaesth2006;97:808-16但目前的监测条件，尚不能对脉搏氧波形进行床旁的瞬时连续测量与监测替代参数？光吸收容积描记脉搏氧饱和度探头，利用光吸收原理，可无创连续测量血红蛋白的氧和状态同时可测得心搏所致组织血流的周期性变化：红外光吸收的量随组织的脉搏性灌注而变化，呈现出脉搏波形AbsorptionTimeRIRPhotodetectPlethWaveform灌注指数(PI)的计算在脉搏氧饱和度测定中，皮肤等组织和非博动性（包括静脉）血流可吸收恒定剂量的光(DC)而搏动性动脉血流可吸收变化剂量的光(AC)而灌注指数(PI)是AC所占DC的比值故而，灌注指数（PI）可反映监测部位的灌注状态红外信号的变化

灌注指数变异（PVI）的计算灌注指数变异(PVI)是指一个呼吸周期中，灌注指数的变化幅度PVI的范围是从1到1001指无变异，而100是最大变异值研究显示，PVI可代表脉搏氧波幅（∆POP）变异，准确反映机体容量状态PlethVariabilityIndex(PVI)PlethvariabilityindextomonitortherespiratoryvariationsinthepulseoximeterplethysmographicwaveformamplitudeandpredictfluidresponsivenessintheoperatingtheatreCannesson1Metal.BritishJournalofAnaesthesia2008101(2):200-20625名拟行冠脉架桥患者麻醉诱导后，记录基础值胶体液，500ml，10分钟内输完记录指标：输注完毕1分钟后，连续记录各指标

--HR、MAP、CVP、PCWP、CI、SVI、SVRI、∆POP、PPV、PVI、PI输注后，CI增加>15%为有反应组(n=16)；而<15%者为无反应组(n=9)

ROC曲线下面积

标准差

P值界限点敏感性（%）特异性（%）PPV0.9410.044<0.00110.5%8789

∆POP0.9440.042<0.00112%8789PVI0.9270.051<0.00114%81100CVP0.4170.1200.49712.5mmHg4478PCWP0.3960.1200.39614.5mmHg5067CI0.5560.1180.6512.8litremin–1m–24489PI0.4380.1310.6101.43%9422各参数预测容量治疗反应的准确性比较BritishJournalofAnaesthesia2008101(2):200-206

PVI的局限性及影响因素1、探头移动（包括体动）2、影响血管张力的因素交感神经兴奋性（体温、伤害刺激的传入等）血管活性药的使用3、不同测定部位的差异4、静脉脉搏波的干扰Theabilityofstrokevolum