冠心病患者舌下络脉特征分析

冠心病患者舌下络脉特征分析

舌象是中医期望诊断的重要组成部分。它有着悠久的历史和独特的中医诊断方法。舌为心之苗、心开窍于舌,舌乃心之外候。《灵枢·经脉》曰“手少阴之别,……循经入于心中,系舌本。”《灵枢·脉度》记载“心气通于舌,心和则舌能知五味矣。”可见,舌诊是中医临证中不可缺少的客观参考依据。舌下络脉诊法最早起源于《黄帝内经》,称其为“舌下两脉”“足少阴舌下”“廉泉”等,并将舌下络脉总病机概括为“经络凝涩,结而不通”,邪入络则“络脉盛而色变”。隋代巢元方则在《诸病源候论》中进一步阐述了舌下络脉诊法在诊病过程中的作用,明确提出络形与络色的基本概念。我们对212例冠心病患者的舌下络脉从长短、粗细、迂曲程度及颜色4个方面进行了观察分析,研究了舌下络脉在不同证型冠心病患者中表现出的特点,初步总结了冠心病患者舌下络脉征象与中医辨证之间的关系。1临床数据1.1冠心病患者分布选择2010年11月—2011年3月在北京市安贞医院心内科3病房住院的冠心病患者共计212例。其中男141例,女71例,年龄35~75岁,平均(59.50±8.06)岁。1.2诊断标准1.2.1患者选择及治疗建议的制订参照美国心脏病学院(ACC)/美国心脏学会(AHA)/美国医师学院及美国内科学会ACP-ASIM联合议定的“慢性稳定型心绞痛诊疗指南(1999年)”及中华医学会心血管病学分会2000年制订的“不稳定性心绞痛诊断和治疗建议”。1.2.2床诊疗术语—中医证候诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》及1997年中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语——证候部分》。将冠心病患者进行中医辨证后,分为13个证型:寒凝心脉证、气虚血瘀证、气阴两虚证、气滞血瘀证、痰瘀互阻证、痰阻心脉证、心火炽盛证、心脉气滞证、心气亏虚证、心血瘀阻证、心阳气虚证、心阴亏虚证、心阴阳两虚证。1.3标准物质的包含①住院患者,年龄在35~75岁之间;②经冠状动脉造影检查,符合冠心病不稳定性心绞痛诊断者;③自愿签订知情同意书者。1.4高血压并发症的预防①急性心肌梗死、心肌炎、心包疾病、心脏神经官能症、肋间神经痛、更年期症候群及严重颈椎病引起胸痛者;②其他疾病引起的心绞痛,如风湿热、梅毒、先天性冠脉畸形、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄或关闭不全者;③合并脑中风、肺部感染、肾炎、肾衰、泌尿系感染、风湿病、重度心律失常、房颤、心衰、肿瘤,肝、肾、造血系统等严重原发性疾病,高血压病史血压未经控制或经控制后仍收缩压≥24kPa或舒张压≥14.7kPa者;④妊娠期或哺乳期患者,过敏体质患者;⑤精神病患者。2学习方法2.1实施舌象观测患者入院第2天,于上午10点以后,午餐以前的时间段内,采用数码相机(理光RICOH,R10,1000万像素)进行舌象拍摄。拍摄前,患者以温清水漱口2~3次,休息约15min。拍摄舌象时在自然光线下进行,患者以坐姿迎光,尽可能上卷舌体并暴露舌下络脉。拍摄过程中相机正向逆光,关闭闪光灯,同时使用比色卡,靠近患者舌体并与舌面保持同一水平,相机与比色卡垂直,聚焦点为舌体与比色卡交接处。所拍摄的舌象照片包括清晰可见的比色卡和舌下络脉全貌。每次患者伸舌时间不得超过15s,休息5min后,再次伸舌拍摄,每位患者的清晰舌下络脉照片不得少于3张。2.2舌下络脉形态特征舌下络脉观察指标的制定参照高等中医药院校教材《中医诊断学》拟定,将舌下络脉从长短、粗细、迂曲程度及颜色4个方面进行等级描述。分别对上述舌下络脉观察指标进行赋值:络脉长短分为长(长度大于舌尖与舌下肉阜连线的3/5),中(长度约为舌尖与舌下肉阜连线的3/5),短(长度小于舌尖与舌下肉阜连线的3/5);络脉粗细分为粗(根部直径大于2.7mm),中(根部直径在1.5~2.7mm),细(根部直径小于1.5mm);络脉迂曲程度分为轻度(主干无明显弯曲或轻微弯曲),中度(主干较明显弯曲),重度(主干严重弯曲);络脉颜色分为淡紫,青紫,紫黑。本研究对舌下络脉的观察由3名主治医师及以上职称,具有相关临床工作经验5年及以上的临床医师独立负责,采用双盲法进行判断。确定患者舌下络脉判定的标准为:①3名临床医师意见相符时;②2名临床医师意见相符,与另外1名医师意见不相符时,采用前两者意见;③3名临床医师意见均不相符时,则由副主任及以上资格医师重新判断,直至符合①、②情况。2.3资料描述和检验采用SPSS17.0软件对收集的数据进行分析处理。正态分布的计量资料用x¯±sx¯±s描述,计数资料用率描述。本研究观察数据为多组等级的频数资料,数据不满足正态分布和方差齐性条件,故采用Wilcoxon秩和检验,用以判断冠心病各证型患者之间舌下络脉情况是否存在差异。以P<0.05为统计学上有显著性差异,P<0.01为有极显著性差异。3结果3.1虚证和心虚证212例冠心病患者,按各证型的比例由高到低依次为:心血瘀阻证63例(29.72%),气虚血瘀证37例(17.45%),气阴两虚证21例(9.91%),心气亏虚证21例(9.91%),痰瘀互阻证20例(9.43%),心阳气虚证15例(7.08%),气滞血瘀证12例(5.66%),痰阻心脉证10例(4.72%),寒凝心脉证4例(1.89%),心火炽盛证3例(1.42%),心脉气滞证2例(0.94%),心阴亏虚证2例(0.94%),心阴阳两虚证2例(0.94%)。3.2舌下络脉内证实证中的寒凝心脉证、痰阻心脉证舌下络脉多以短、细、轻中度迂曲、颜色淡紫为主;气滞血瘀证、痰瘀互阻证、心血瘀阻证则多表现为舌下络脉中长、粗、中重度迂曲、青紫紫黑为主,气虚血瘀证亦表现出此特点。虚证中的心气亏虚证、气阴两虚证、心阳气虚证、心阴亏虚证患者的舌下络脉多见短、中细、轻度迂曲、颜色淡紫的特点。结果见表1。3.3中医证型中的气瘀证证冠心病不同证型患者的舌下络脉长短程度存在明显差异。实证中的寒凝心脉证、痰阻心脉证患者舌下络脉长度明显短于虚证中的气阴两虚、心阳气虚证及虚实夹杂证中的气虚血瘀证(P<0.01,P<0.05);实证中的气滞血瘀证、心血瘀阻证及痰瘀互阻证较心气亏虚证有显著性差异(P<0.05)。寒证和热证患者的舌下络脉长度体现出明显差异(P<0.05),各实证证型中,如“寒凝”“瘀血”“痰浊”患者舌下络脉长度具有极为显著的差异(P<0.01),具备一项实证要素的证型(如寒凝心脉证、痰阻心脉证)与具备两项实证要素的证型(如气滞血瘀证、痰瘀互阻证)相比,络脉长度有极为显著差异(P<0.01)。3.4虚证与虚实副本证实证与虚证(如气滞血瘀与心气亏虚,心血瘀阻与心气亏虚、心阳气虚);实证与虚实夹杂证(如寒凝心脉、痰阻心脉与气虚血瘀);虚证与虚实夹杂证(如心气亏虚、心阳气虚与气虚血瘀)相比舌下络脉粗细均存在不同程度差异(P<0.01,P<0.05)。具备一项实证要素的痰阻心脉证、寒凝心脉证患者舌下络脉以“短”多见,明显区别于心血瘀阻证(P<0.01,P<0.05);具备两项实证要素的气滞血瘀证和痰瘀互阻证较单纯的“寒凝”或“痰浊”证有明显差异(P<0.05)。3.5不同证的舌下络脉小形貌实证与虚证(如心血瘀阻、气滞血瘀、痰瘀互阻与心气亏虚,痰阻心脉与心阳气虚、气阴两虚、心阴阳两虚);虚实夹杂证与实证(如气虚血瘀与寒凝心脉、痰阻心脉、心火炽盛);虚实夹杂证与虚证(如气虚血瘀与心气亏虚、心阳气虚)患者舌下络脉的迂曲程度具有显著差异(P<0.05,P<0.01)。单纯“痰浊”证患者舌下络脉多轻度迂曲,明显区别于单纯“血瘀”证患者(P<0.01);具备两项实证要素的痰瘀互阻证和气滞血瘀证与单纯“痰浊”证相比有极显著性差异(P<0.01)。3.6各实证因素的差异络脉颜色方面,实证与虚证的差异主要体现于心血瘀阻与气阴两虚,心血瘀阻、痰瘀互阻、气滞血瘀与心气亏虚、心阳气虚,心脉气滞与心气亏虚;实证与虚实夹杂证的区别体现在痰阻心脉、寒凝心脉与气虚血瘀;虚证与虚实夹杂证的差异体现在心气亏虚、心阳气虚、气阴两虚与气虚血瘀证(P<0.05,P<0.01)。单一实证因素中的“痰浊”“寒凝”与“血瘀”相比,舌下络脉颜色有显著差异(P<0.05);具备两项实证要素的痰瘀互阻证与单纯痰阻心脉证相比,舌下络脉颜色更倾向于青紫和紫黑(P<0.05)。4冠心病患者是否证型的辅助依据及价值冠心病的病因病机不外乎虚实两方面,实是指气滞、血瘀、痰阻、寒凝及热蕴,阻遏胸阳,心脉痹阻而成冠心病;虚则指气虚、阴虚、阳虚等导致心脉失养,血行迟滞,心脉痹阻,终致冠心病。纳入本次研究的冠心病患者各证型中,以实证居多,其顺序按照血瘀、痰阻、寒凝、气滞、热蕴递减;虚证则按照气虚、阴虚、阳虚顺序递减;虚实夹杂证以气虚血瘀证为主。舌下络脉诊法具有诊断方便、准确,无损伤性等特点,可对病人进行大量可重复性、及时性的临床观察。通过观察舌下络脉分析气血运行情况,为辨证施治提供重要依据。西医学研究认为,血液流变学和动力学的改变,使舌下静脉压力升高、淤血、缺氧、舌血流量增多等,出现不同程度的静脉曲张,甚或侧枝静脉出血点。中医临床研究过程中,舌下络脉的长短、粗细、迂曲程度及络脉颜色为判断冠心病患者是否具有血瘀证的重要辅助依据。多数冠心病血瘀证患者舌下络脉特点表现为络脉长、粗、中重度迂曲、颜色青紫或紫黑,与本研究结果一致,即包含“血瘀”的气虚血瘀证、气滞血瘀证、痰瘀互阻证及单纯心血瘀阻证患者的舌下络脉均不同程度的表现出上述特点。靳氏等用望诊与局部活检相结合的方法,发现瘀证的主要特点是舌质紫暗,多见黏膜混浊、瘀丝、瘀点、瘀斑、瘀血颗粒及舌下络脉粗张延长;镜检多见固有层微血管扩张瘀血,红细胞聚集,甚至形成微血栓,认为舌下络脉的异常对于血瘀证的诊断非常重要。窦氏通过研究发现舌下络脉对于血瘀证具有一定的诊断参考意义,但其诊断价值与传统舌象有较大差异。同时,本研究结果显示,冠心病不同证型患者舌下络脉的各项观察指标存在一定的差异性,可用以区别证型的虚实、虚实夹杂、寒热情况以及“实证”患者中实证要素的类型、严重程度等,考虑可将舌下络脉特点作为判断冠心病患者证型的辅助依据。另外,以往研究中虚证患者舌下络脉多以细短、淡紫色为主,各种虚证之间并无明显差别。本次研究中我们发现不同虚证(气虚、阴虚、阳虚)患者的舌下络脉在长短、粗细、迂曲程度3个方面未见明显差异,但在络脉颜色方面有所不同,单纯气虚以淡紫为主,气阴两虚、阴阳两虚患者尚可见少数的青紫或紫黑色络脉。本研究亦存在不足之处:①没有将季节、天气、病程长短列为参考因素,而以往的研究证实舌下络脉会受到上述因素的影响。②由于样本量的限制,心火炽盛证、心脉气滞证、心阳亏虚证及心阴阳两虚证患者数量不足,导致寒证和热证患者的舌下络脉仅有长短方面的区别,气虚证与气滞证则未见明显差