基底动脉分支部动脉瘤的入路解剖研究

基底动脉分支部动脉瘤的入路解剖研究

基本动脉分支段的经典动脉手术入路包括翼点入路、支持柱入路和联合入路。因基底动脉分叉部位于颅底,显露困难,且病变个体差异明显,人们在手术中往往采用增大骨瓣、扩大颅底骨切除的方法,这样就增加了手术时间和脑组织的暴露。内窥镜辅助锁孔入路的出现,使我们又有了一个新的选择。我们尝试在头颅标本上研究与入路相关的解剖,并行内窥镜辅助眶上锁孔入路、颞下锁孔入路模拟基底动脉分叉部动脉瘤夹闭手术,检验其可行性并总结其适应证,现报道如下。1材料和方法1.1材料表面见本期丁学华等《眶上锁孔入路治疗垂体瘤的临床解剖学研究》一文。1.2脑间脑内脑将尸头固定于头架上,沿眉弓-枕骨隆凸连线上方1cm水平锯开颅盖,沿小脑幕上方水平切断脑干,将端脑、间脑、中脑取出。观察基底动脉顶端与鞍背的相对位置,测量眶上孔、角突及颧弓上缘颞颧缝处与同侧及对侧后床突尖的距离以及两点分别与上述结构连线与矢状面的成角。1.3模拟手术1.3.1观察间隙内结构模拟手术步骤参考本期丁学华《眶上锁孔入路治疗垂体瘤的临床解剖研究》。到达第2间隙(视神经-颈内动脉间隙)和第3间隙(颈内动脉-动眼神经间隙)后,分别置入内窥镜观察间隙内结构,注意各穿支动脉,打开Liliequist膜,进入脚间池。观察脚间池内及周围结构,分别从两个间隙置入手术器械,模拟动脉瘤分离及夹闭操作。1.3.2基底动脉罪犯骨瓣切除标本仰卧固定于头架上,向对侧旋转,使颧弓处于近似水平位置,将其后仰及向对侧屈曲,使术者视野自然。耳前直切口,长约5cm,下界至颧弓下缘。倒“Y”型切开颞肌筋膜,钝性分离颞肌。颧弓前1/3上方钻孔,作直径2.0cm～2.5cm的骨瓣,下界尽量靠近颅中窝底部,后界在外耳道前1cm。磨除颧弓上缘,以利于向上的视野。基底向颅中窝弧形切开硬膜,在显微镜下向内侧分离。在滑车神经进入小脑幕点的后方瓣形切开小脑幕。从后床突后方进入脚间池。置入内窥镜观察,模拟基底动脉分叉部动脉瘤分离切除。必要时磨除后床突、鞍背或岩尖,以利于操作或视野,磨除岩尖时注意磨除范围不超过Day菱形区。2结果2.1全面站与“鞍背”及对侧后床突尖的距离基底动脉顶端71.4%(15例)与鞍背处于同一水平面,19.0%(4例)位于鞍背下方,9.6%(2例)位于鞍背上方。眶上孔、角突及颧弓上缘颞颧缝处与同侧及对侧后床突尖的距离见(表1)。眶上孔、角突及颧弓上缘颞颧缝处分别与同侧及对侧后床突尖连线与矢状面夹角见(表2)。2.2颈内动脉远侧提供神经镜后观察90.5%(19例)标本颈内动脉床突上段较长,分离蛛网膜后有较大移动度。视神经-颈内动脉间隙及动眼神经-颈内动脉间隙可以分别置入内窥镜及各种手术器械。2例标本颈内动脉床突上段较短,神经血管间隙可利用空间较小。这时切除前床突及部分视神经管,并切开颈内动脉远侧硬膜环、视神经鞘,可增加视神经及颈内动脉活动度,增加可利用空间。入路中,颈内动脉及后交通动脉有丰富的穿支向内向上走行,影响操作。各种不同观察角度的内窥镜置入脚间池后观察范围广泛,照明良好,整个基底动脉顶端及双侧小脑上、大脑后动脉近段均能在视野中,能方便的控制近端动脉(图1)。基底动脉顶端的位置可影响显露及操作。动脉瘤颈到达乳头体下缘附近水平者,因眶顶阻挡操作不便,低于后床突者受后床突及鞍背阻挡,操作不便且较难控制近端动脉。2.3基底动脉加强探测置入内窥镜后能确认鞍上区颈内动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉、大脑后动脉及丘脑前穿动脉、动眼神经、滑车神经等结构。通过大脑后动脉-动眼神经间隙可在完全看到其大脑脚穿支的情况下到达基底动脉分叉部(图2)。基底动脉分叉部位置较高时可以通过大脑后动脉-前丘脑穿动脉间隙到达。若其位于鞍背下方,岩斜韧带、岩尖、三叉神经影响显露和操作。切除后床突、切开小脑幕及解剖岩斜韧带则操作空间明显扩大,能控制鞍背上方至乳头体水平。岩尖的切除则可以使控制范围进一步到达中下斜坡,能方便的控制近端动脉。内窥镜下,各血管走行、分支及所发出的穿支情况观察清楚,能有效的防止误夹穿支血管,观察是否夹闭完全。3讨论3.1脑牵引大、深翻加大、比现有动力系统小基底动脉分叉部位于颅底,该部动脉瘤患者病变的大小、伸展方向与周围结构关系各不相同,其手术一直是神经外科手术的难点。经典手术入路有翼点入路、颞下入路及两者的联合入路。而两者共同缺点是脑牵拉较大,深部照明差,大多情况下操作空间小。人们发展了多种经颅底入路,如经海绵窦-床突入路、前颞下经颧弓-侧裂入路、颞下经颧弓-岩尖入路和眶额颞入路等,目的是将深在狭窄的操作空间变得表浅、宽阔,缩短工作距离,减少脑牵拉,改善深部照明,到达经典入路无法到达的部位。在蛛网膜下腔出血早期手术的病人,因脑组织弹性差,黏连严重,颅底技术的应用更有帮助。颅底入路的缺点也很明显,其手术时间明显延长,正常脑组织的暴露增加。3.2基底动脉叉部活检的定位联合应用锁孔手术仅保留常规开颅手术的必要(或关键)部分而去除了其“无用”部分,颅骨窗明显缩小,手术创伤相应降低,符合当今手术“微侵袭化”的要求。在锁孔手术中辅助使用内窥镜不但可以改善深部照明,对深部结构细节的观察也明显改善。这在某种程度上替代了颅底入路的部分功能。先后有作者报道应用眶上锁孔入路和颞下锁孔入路治疗鞍上区、脑干腹侧及岩斜区病变。我们通过模拟眶上锁孔入路和颞下锁孔入路,发现两者均可以处理基底动脉分叉部动脉瘤。眶上锁孔入路中,内窥镜及器械进入脚间池区域无太多困难,在颈内动脉床突上段较短的情况,磨除前床突、部分视神经管,打开颈内动脉远侧硬膜环可增加视神经、颈内动脉的活动度,使第2间隙有足够的可利用空间。另外,第3间隙也可以利用,在操作中可利于其中一个间隙置入内窥镜及临时夹闭基底动脉的动脉夹,而在另一间隙进行分离、夹闭动脉瘤的操作。颈内动脉及后交通动脉的丰富穿支影响操作,应注意保护。通过使用不同角度的内窥镜,及变换镜头位置,后床突对局部显露不会有太大影响,但对后床突及以下位置的动脉瘤分离、夹闭操作影响较大。颞下锁孔入路到靶区的工作距离较眶上入路明显缩短,但需经过海绵窦后方,手术时可能引起出血。大脑后动脉-动眼神经间隙及大脑后动脉-丘脑前穿动脉间隙是到达基底动脉分叉部的主要可利用间隙,解剖、分离或切除岩床韧带、小脑幕及磨除岩尖可增加显露。无需全部切除Day所述的菱形安全区,三叉神经节内下方的岩尖切除对手术操作帮助最大,可以提供一个到中上斜坡的通路,同时可以增加三叉神经活动度,增加操作空间。通过颞下入路可显露鞍上及中上斜坡范围内的基底动脉瘤,既能方便的控制近端动脉又有足够的操作空间。3.3钻孔入路手术的优势内窥镜辅助的锁孔手术作为一种创伤较小的手术方式具有很大的吸引力。通过内窥镜的使用,术中病变及周围结构的观察都非常清楚,特别是能识别很多重要的穿支血管。但在锁孔入路中,骨窗较小,手术器械无法象内窥镜视野一样绕过障碍物,操作仍受到种种限制,安全切除这些障碍物可极大增加手术方便。在基底动脉分叉部动脉瘤手术中,虽然锁孔入路可能无法完全取代各种常规手术入路,但其具有自己独特的优势,