江老经方证对应医案2则

江老经方证对应医案2则

也就是说，“以证为证，用方”的治疗方法是中医临床经典《伤寒》和《钱荒本要义》的一个重要特征。这也是医学圣人张仲景对中医学最重要贡献之一的贡献之一。大家知道，张仲景不仅首创了辨证论治的理论体系，而且广搜博采，验证筛选了汉代以前流传于世的数百首高效经验方，准确地记载了每一首经验方的典型的适应证。临床上若能正确地实行方证对应，实质上是在重复张仲景当年的治病实践，疗效自然非同凡响。张仲景之后，深谙方证对应之道的著名医家，代不乏人。如近代名医曹颖甫著的《经方实验录》便是方证对应的典范之作，读之如饮上池之水，百读不厌。江尔逊老中医学医伊始，便闭门苦读仲景之书整整3年，渐至成诵。业医之后，便奉仲景之书为圭臬，擅用经方治疗疑难重证。江老独具特色之处是：不惟使用经方时讲究方证对应，且对于迭经验证、疗效卓著的时方，恒视若经方，亦讲究方证对应。这就是说，江老把经方的方证对应引申到时方的领域。今选摘江老方证对应医案2例，其中经方、时方各1则，供大家参考。案一，真武汤方证《伤寒论》真武汤，本为太阳病过汗而致少阴阳虚、水气内停者设。然余1971年曾治1例心悸（西医诊断：阵发性心动过速）患者，彝族妇女，28岁，既无发热恶寒之表证，亦未扼发汗太过之诫，惟觉阵阵心悸欲落，发时全身振颤不能自已，卧床月余。入院后西医治疗数日无效。一日夜，心悸大作，家属急呼抢救，见其蜷卧床上，厚覆被褥，全身颤抖，及至床栏亦动摇不已，但自觉不畏寒，余守《伤寒论》“心下悸，头眩，身目闰动，振振欲擗地”之训，急予真武汤加龙骨、牡蛎。当夜连进2剂，振颤遂止。守方数剂，心悸振颤即未发作。案二，香附旋覆汤方证余曾治一悬饮患者，男，21岁。偶因感受外邪，表解后，胁肋掣痛不能转侧，乍寒乍热，一日数十度发，其寒也背如水浇，其热也背如火燎，颇似小柴胡汤证，诸药罔效。余以其胁肋掣痛，“不可误认柴胡证”（吴鞠通语），即诊为外邪引动伏饮之香附旋覆花汤证。乃按原方（香附9g，旋覆花9g，苏子9g，广皮6g，法夏15g，茯苓9g，苡仁15g），服头煎即呕出稀涎；越半日，寒热胁痛逐渐消失。翌年，该患者悬饮又发。胁痛较历次为重，略为翻身或深呼吸，则掣痛如刀刺然，卧床7日，仍服香附旋覆花汤。但因病重药轻而无效，乃迳以峻逐水饮之控涎丹（水丸）1.5g吞服。不及10分钟即如厕，倾注而下者皆为水。下后约4小时，胁肋掣痛竟消失而能起坐。进修生甲“真武汤方记”，在《伤寒论》中凡两见，一见于太阳病篇第82条：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身目闰动，振振欲擗地者，真武汤主之。”此为太阳病误汗而致阳虚水泛之证。又见于少阴病篇第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气……真武汤主之。”此为少阴阳虚水泛之证。案一的心悸欲落，诚如江老所述，既无发热恶寒之表证，亦未犯汗下太过之诫，怎能与阳虚水泛的病机联系得起来呢？江老因其心悸欲落的特征与真武汤证的“心下悸，头眩，身目闰动，振振欲擗地”完全符合，便急予真武汤加龙骨、牡蛎而奏捷效。临床医生若记不得真武汤方证的原文，只知“谨守病机”地进行辨证论治，纵然费尽了神思，分析来分析去，还是辨不出什么证型，恐怕不会想到用真武汤的。进修生乙可见辨证论治还是有一定的局限性的。老师辨证的科学标准是“认证无差”，谈何容易！江老认为，辨证作为一种临床思维过程，不仅要受客观因素的影响，还要受一些主观因素———如医生的学术水平、学术流派、实践经验以及临床思维状态等等的制约。这样，对于同一患者的同一疾病阶段，不同的医生就可能得出不同的辨证结论。辩证法认为，差异就是矛盾，这是辨证论治体系无法解决的。再说选方。江老认为，即使辨证结论完全一样，选方也可能不同，为什么呢？因为根据辨证结论确立相应的治法之后，可供选择的方剂绝不止一首。实习生甲中医学不是要求以法统方吗？老师以法统方，说时容易做时难。既然一种治法可统率同类的许多方剂，到底哪一首是高效方呢？有人说，只要加减化裁得当，每一首效果都好。果真如此吗？实际情形是：千方易得，一效难求。江老经常爱说的一句话是：条条道路通罗马，并非每一条都是捷径。进修生甲江老言下之意，方证对应就是一条捷径。老师对！江老曾对门人说：大约张仲景当年也曾顾念到辨证论治有时难落到实处吧，所以他在纠正辨证论治的同时，又着力推出了方证对应。江老积60年的临床实践得知，辨证论治有时捉襟见肘，需要方证对应来弥补。进修生甲为了走好方证对应这一条捷径，就得死记硬背仲景之书吗？老师江老强调，《伤寒论》中凡有方剂的条文，必须背得滚瓜烂熟。这样下苦功夫，看似笨拙。然则养兵千日，用兵一时，用时信手拈来，疗效好，病人满意，自己也高兴。享受苦中之乐，原是医者的一种境界。我学用方证对应之法，迅速治愈过不少顽固性头痛。《伤寒论》厥阴病篇第378条：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸主之。”只要头痛伴恶心或呕吐涎沫及清水者，我均使用吴茱汤的原方（吴茱萸、生姜、大枣、党参），药仅4味，却能迅速止痛止吐，且较长时间不再复发（1例至今20年未复发）；即使偶尔复发，头痛亦较轻，再投原方仍奏捷效。而关于吴茱萸汤证的病机，古今医家皆归结为肝胃寒凝、浊阴上逆。这无疑是完全正确的。但我治愈的不少患者并不具备甚至不具有肝胃寒凝、浊阴上逆的全身症状和舌脉，有的还伴见一冷热象。若不走方证对应这一条捷径，是不会想到使用吴茱萸汤的。进修生乙案二是时方的方证对应，用的是《温病条辨》的香附旋覆花汤，此方我很陌生。老师香附旋覆花汤出在《温病条辨》下焦篇第41条：“伏暑、湿温胁痛，或咳，或不咳，无寒但潮热，或竟寒热如疟状，不可误认柴胡证，香附旋覆花汤主之。”吴鞠通自注：“按伏暑、湿温、积留支饮，悬于胁下，而成胁痛之证甚多，即《金匮》水在肝而用十枣之证。彼因里水久积，非峻攻不可；此因时令之邪，与里水新搏，其根不固，不必用十枣之太峻。只以香附、旋覆花善通肝络而逐胁下之饮，苏子、杏仁降肺气而化饮，所谓建金以平木；广皮、半夏消痰饮之正，茯苓、苡仁，开太阳而合阳明，所谓治水者必实土，中流涨者升支河之法也。”江老潜心研究有年，认为香附旋覆花汤证与《伤寒论》小柴胡汤证均属于少阳病的范畴，其病位均在三焦。凡无形之邪气客于少阳，偏于半表，则为寒热往来，胸胁苦满之小柴胡汤证；凡有形之水饮停聚胸胁，偏于半里，则为“发作有时，心下痞，硬满引胁下痛”的十枣汤证，轻者为时方香附旋覆花汤证，此证临床十分常见，典型者为渗出性胸膜炎、胸腔积液，非典型者有慢性肝炎、慢性胆囊炎、慢性支气管炎等。其特征性症状为：胸胁掣痛———不是胀痛、刺痛、隐痛，而是牵掣作痛，不动则不痛或痛轻，移动体位则疼痛加重。江老治愈此证不知凡几，方能有此创新性的理性认识。实习生乙对于时方的方证对应，江老还有哪些成功的经验？老师前面说过，江老创造性地把张仲景的方证对应引申到时方的领域，对于迭经验证，疗效卓著的时方，恒视若经方，且客观、准确地记载其典型的适应证，并传授门人，公诸医界。如治疗胃胀虚痛（相当于十二指肠溃疡）———胃脘饥时痛，得食暂安者，归脾汤主之；痛而兼胀者，合丹参饮；便血不止者，加三七粉，药汁送服。治痰热壅肺伤津危证