医院质量与安全管理方案

#/13（9）抓好临床输血管理，确保用血安全。（10）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。（11）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。（12）做好病历书写和管理，及时、规范、完整、准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回。（13）做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量与安全管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。（14）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。（15）持证上岗，严格执业准入。（16）在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁推诿责任，由病人自己去找医务人员纠正。（17）病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝让病人自己往返要求解决问题。（三）做好终末医疗质量与安全管理.完善考核管理机制，使每一个岗位、每一个环节的终末质量都得到监督与管理，确保责任到人，考核到位。.对手术过程、病历质量、其他医疗文书等进行全方位的终末质量管理，把好终末质量关。.单病种与临床路径管理：（1）能反映医院、科室医疗工作重心，至少按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理。（2）规范诊疗方案。（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。（4）分析与评价：该病种是否为纳入临床路径的标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，并督促整改。4.质量指标管理（详见附件2：天等县人民医院20xx年医院质量与安全控制指标体系:）：作为重点考核内容。六、质量与安全管理遵循PDCA循环原理质量与安全管理的方法遵循PDCA循环原理，P即计划（Plan）,D即实施（Do）,C即检查（Check）,A即改进（Action）。.P-计划：在医院领导的直接领导下，制定医院总体质量与安全管理计划，确定年度工作计划及监测项目，设计项目的标准、采集数据、检查登记表、监测频率、统计处理方法、资源需要、实施时间等。.D-实施：组织对相应的工作计划及监测项目进行培训，明确职责和任务，按计划要求在工作中认真执行，并落实到具体的人员。.C-检查：根据计划对监测项目进行数据收集、处理分析、发现缺陷、提出改进措施、重新设计流程，纳人新的内容，并试执行。.A-改进：根据检查结果，将成功的经验加以肯定，形成“标准”；对缺陷程序采取措施进行改进，并对遗留的问题转下一循环解决。七、医院质量与安全控制指标体系（详见附件2：天等县人民医院20xx年医院质量与安全控制指标体系）八、医院质量与安全管理持续改进（一）完善组织，健全制度。及时调整院、科两级医院质量与安全管理组织以及科室质量与安全管理小组成员，保持组织成员组成科学合理、适时高效。健全、完善医院各项规章制度和各级各类人员岗位职责和各类标准、规范、流程及各种应急预案等。（二）对照《二级综合医院评审标准（20xx年版）实施细则》，组织分解目标任务，针对标准，细化分解，明确目标，强化管理，做到任务到科、责任到人，使医院的内部管理机制达到新的二级综合医院甲级水准；采取外出考察学习、请院外专家培训、院内培训等方式为各层管理人员提供学习质量管理机会，开阔管理视野，充实管理知识，提升管理水平，为医院发展打好管理基础并能顺利通过“二甲”复审。（三）加强一线督导。各职能科室要进一步加强督导检查，帮助一线科室解决二级综合医院管理评价标准运行中出现的问题，及时改进工作，并建立督查责任追究制，凡督查不力、服务不及时造成问题并引致医院损失的，追究相应职能科室连带管理责任;凡督查两次及以上不予整改或整改不到位的，追究相应一线科室当事人责任及科室负责人连带管理责任，并按照医院奖惩规定（20xx年修订版）相关条款处罚，维护制度权威，强化履责意识，形成事事有督导、件件有落实的良好局面。（四）量化指标、狠抓落实。各级质量管理部门和各科室应对照本方案总体目标，结合本部门、本科室工作实际，目标分解，量化实施，狠抓落实。（五）做好培训，留好记录。各职能部门、各科室根据工作分工制定详实、可行的各种培训计划，并按计划要求组织培训、考试、考核，保留好记录资料。（六）突出重点、加强考核。各质量管理部门要重点抓好“医疗十八项核心制度”和“患者十项安全目标”的落实情况，月、季度有考核、汇总、分析、反馈，有整改和跟踪验证，并运用PDCA、鱼骨图等质量管理方法与工具推动质量持续改进。（七）加强沟通、健全协调机制。各质量管理委员会就是各项工作落实的协调责任部门，定期组织相关部门、相关科室、相关人员，对工作中存在的问题进行沟通协调，加以解决。（八）医院应按需配置、加大投入，保证必要的人员、物资等支持到位。（九）向各部门下达量化的质量与安全管理指标（详见附件2）,通过收集各项反映质量与安全管理指标的数据资料、基线调查和检查、考核工作中出现的问题及患者的满意度。分析数