医院培训课件：《创伤骨科患者的VTE预防》

创伤骨科患者的VTE预防

精选课件ppt2123创伤骨科患者VTE发生率高指南＆循证医学：创伤骨科患者应进行VTE预防创伤骨科患者静脉血栓的预防方法3VTE是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病据统计，全美因VTE造成的相关死亡每年超过29.6万例DVT预后较差2年死亡率20%8年死亡率则高达31%10％的院内死亡是由PE导致VTE

VTE——严重威胁着人类健康静脉血栓栓塞（VTE）包括：深静脉血栓（DVT）肺栓塞（PE）GiuntiniC,DiRiccoG,MariniCetal.Pulmonaryembolism.epidemiology.Chest1995;107:3S-9SHeitJA,etal.Blood.2005;106(11):A910.肺栓塞肺动脉高压静脉瓣的不可逆损伤静脉反流血栓后综合征（PTS）DVT并发症严重危害患者生活严重影响病人的生活质量，并导致高额的医疗费用！肺栓塞(PE)迁移栓子Tapson,NEnglJMed2008;Anderson&Audet,深静脉血栓(DVT)肺栓塞：骨科围手术期重要死亡原因90%的肺栓塞栓子来源于DVTVTE：容易漏诊，应重视预防GoldhaberSZetal.AmJMed.982;73:822–826;2.SandlerDA,etal.

JRoyalSocMed.1989;82:203–205约80%DVT是临床无症状的70%的致死性PE死后才能被发现125%的会发生猝死1沉寂的杀手！精选课件ppt7VTE的产生和形成与以下因素有关恶性肿瘤妊娠和围产期雌激素治疗创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术炎性肠道疾病肾病综合征脓毒血症易栓症创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化留置导管房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞高凝状态：血管壁损伤：循环淤滞：维柯氏三角（Virchow’striad）8创伤、骨折更易引发VTE创伤骨折及相应手术双重打击大面积组织损伤造成凝血系统应激性改变骨科创伤及术后限制活动引起患者静脉血流淤滞损伤血管壁涉及维柯氏三角三个方面多种骨折均可导致VTE发生率升高ErikssonBI，LassenMR(2003)Durationofprophylaxisagainstvenousthromboembolismwithfondaparinuxafterhipfracturesurgery:amulticenter，randomized，placebo-controlled，doubleblindstudy.ArchInternMed;163(11):1337-1342.病种DVT%PE%全部近端全部致命性髋部骨折40-6423-411-111-7.5多发伤

29-638-326-70.1-1脊柱脊髓损伤

47-9017-355-110-0.8骨盆或髋臼骨折

10-6110-292-80.5-2单侧下肢骨折17-451-81-51单侧下肢骨折-DVT发病率膝关节及该平面以上骨折病人发生DVT的危险性增加胫骨平台骨折-43%胫骨干骨折-22%胫骨远端和Pilon骨折-13%。

LassenMR，BorrisLC，NakovRL(2002)Useofthelow-molecular­weightheparinreviparintopreventdeep-veinthrombosisafterleginjuryrequiringimmobilization.NEnglJMed;347(10):726-730.精选课件ppt11发生DVT的创伤患者中：

下肢骨折患者比例超过50%2003,11－2004,10天津医院创伤骨科一项研究，547例新鲜四肢骨折患者中，12.4%发生DVT中华骨科杂志2007年9月第27卷第9期ChinJOrth~September2007,Vo1．27,No．9123创伤骨科患者VTE发生率高指南＆循证医学：创伤骨科患者应进行VTE预防创伤骨科患者静脉血栓的预防方法多国指南：创伤是VTE重要的风险因素1.ACCP.2008美国东部创伤外科学会EASTACCP指南（2008版）：外科手术和创伤是VTE的风险因素外科手术创伤（重大创伤或下肢骨折）2008Chest.2008;133:381S–453S.http:///ACCP指南：髋部骨折、重度创伤可导致VTE发生率高达80%Chest.2008;133:381S–453S.高危极高危低危中危年龄>60岁或有危险因素的非大手术；40～60岁之间，有危险因素(既往VTE病史、肿瘤、高凝状态)的大手术。年龄>40岁，既往有VTE的大手术；髋膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤。年龄<40岁，较小的外科手术(30min以内)，无其他危险因素，长期卧床。有危险因素的较小手术；40～60岁，无危险因素的非大手术；年龄<40岁，无危险因素的大手术。远端DVT发生率20％-40％，近端DVT4％-8％，症状性PE2％-4％，致命性PE0.4％～1％。远端DVT发生率40％-80％，近端DVT10％-20％，症状性PE4％-10％，致命性PE1％-5％。远端DVT发生率2％，近端DVT0.4％，症状性PE0.2％，致命性PE<0.01％。远端DVT发生率10%-20％，近端DVT2％-4％，症状性PE1％-2％，致命性PE0.1％-0.4％。外科患者VTE危险分级《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》骨科手术患者VTE危险分级中华骨科杂志2009;29(6):602-604.循证医学：创伤患者VTE相关风险因素分析VTE相关风险因素（单变量分析）风险因素OR值（95%CI）年龄≥40岁2.29(2.07–2.55)骨盆骨折2.93(2.01–4.27)下肢骨折3.16(2.85–3.51)脊髓损伤和瘫痪3.39(2.41–4.77)脑外伤(AIS≥3)2.59(2.31–2.90)卧床时间＞3天10.62(9.32–12.11)静脉损伤7.93(5.83–10.78)休克（BP＜90mmHg）1.95(1.62–2.34)外科大手术4.32(3.91–4.77)所有因素均P＜0.001美国一项研究调查36个州的268家创伤中心超过73万例创伤患者资料，分析创伤患者的VTE的风险因素90%创伤VTE患者均具备至少一项以上VTE风险因素FrederickA，etal.Am.J.Hematol.82:777–782,2007.ACCP指南推荐创伤患者预防VTE创伤患者血栓预防1A具有至少一个VTE危险因素的所有患者，建议在可能的情况下均进行血栓预防1A若无重大禁忌证，建议临床医生在确认足够安全的情况下尽早开始药物预防1B若当前由于活动性出血或出血风险较高而禁用或需延迟应用药物预防时，推荐采用物理预防1C建议血栓预防持续到出院，包括住院康复期……有风险因素=预防；无禁忌证=药物预防Chest.2008;133:381S–453S.19严重创伤、脊柱、下肢骨折的病人DVT的发病率较高，应采取积极的预防措施其他部位的骨折也应该引起重视123创伤骨科患者VTE发生率高指南＆循证医学：创伤骨科患者应进行VTE预防创伤骨科患者静脉血栓的预防方法指南：VTE预防方法手术操作精细规范使用止血带术后抬高患肢对患者宣教：早期功能锻炼，下床活动，改变生活方式：戒烟酒等术中术后适度补液，避免脱水基本预防指南：VTE预防方法足底静脉泵，间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜推荐与药物预防联合应用只有在药物预防禁忌时单独应用应用前应排除禁忌

物理预防指南：VTE预防方法药物预防药物类型给药途径Alban.EurJClinInvest.2005;35(suppl1):12.

注射时疼痛且不方便治疗窗窄疗效不可预测能引起肝素诱导的血小板减少症出血发生率高长期应用有导致骨质疏松的风险治疗窗窄疗效不可预测需要监测出血发生率高与许多药物、食物之间存在相互作用注射时疼痛且不方便能引起肝素诱导的血小板减少症长期应用有导致骨质疏松的风险长期抗凝治疗者需换用华法林注射时疼痛且不方便长期抗凝治疗者需换用华法林利伐沙班突破传统抗凝药物的局限性普通肝素维生素K拮抗剂低分子肝素间接Xa因子抑制剂注射口服皮下注射皮下注射ATIII+IIa,XaII,VII,IX,XATIII+IIa,XaATIII+Xa1930s1980s1950s2002作用靶点

直接Xa因子抑制剂口服Xa2008诸多临床使用局限性，需要新型、可预知疗效、安全的口服抗凝剂创伤骨折病人应采取个体化的预防措施创伤骨折病人VTE的预防出血预防出血男39岁主因左胫骨干近端骨折,左股骨髁间开放粉碎骨折,腰1-3左横突骨折，

病例介绍多普勒检查示：左下肢股总、股浅、股深DVT即刻尿激酶

20万uivBid.

行溶栓治疗。

患者突发休克，腹痛转入外科行开腹探查术术中见脾门周围破裂，下极破裂，脾脏摘除。指南：VTE预防方法临时滤器、永久滤器作用预防肺栓塞–不建议常规使用合并症下腔静脉血栓栓塞型闭塞症（6%-30%）青年人：临时滤器

MorrisCS，RogersFB，NajarianKE，etal(2004)Currenttre且dsinvenacavalfiltration.，市iththeintroductionofaretriεvablefilteratalevelItraumacenter.JTrauma;57(1):32-36腔静脉滤器采取预防措施后DVT发生率Russell等对131例经手术治疗的髋臼骨折患者的并发症进行了总结，虽然进行了围手术期抗凝药物与机械方法联合预防，但DVT仍然是发生最多的并发症，发生率高达27%

RussellGV，NorkSE，RouttMLC.Perioperativecomplicationsassociatedwithoperativetreatmentofacetabularfractures.JTrauma2001;51:1098-1103采取预防措施后DVT发生率静脉造影证实：2309例全髋关节置换术患者，经物理与药物预防后VTE发生率仍高达16%-30%

LassenMR,BauerKA,ErikssonBIetal.Postoperativefondaparinuxversuspreoperativeenoxaparinforpreventionofvenousthromboembolisminelectivehip-replacementsurgery:arandomiseddouble-blindcomparison.Lancet,2002,359(9319):1715-1720.接受预防措施的创伤骨折病人手术前仍然需要常规DVT筛查!建议对于每一位VTE患者，预防＝降低费用