ESC房颤治疗指南课件

ESC房颤治疗指南

要点解读北京大学深圳医院心内科王纯指南更新房颤的流行病学房颤的分类及病症评分房颤的抗凝管理房颤的节律及室率的控制房颤的上游治疗房颤的射频消融治疗2021ESC指南重要更新流行病学方面

房颤治疗目标的更新2021ESC指南重要更新

房颤分类更新——首次诊断的房颤+阵发性房颤+

持续性房颤+长期持续性房颤+永久性房颤新定义的房颤类别孤立性房颤无病症房颤新定义的房颤类别2021ESC指南重要更新

房颤病症评估——EHRA分级2021ESC指南重要更新

血栓风险评分更新——CHA2DS2-VASc评分新增原CHADS2评分标准为1分总分从CHADS2

中6分增加到9分关于INR假设INR到达治疗范围的时间低于60%，有可能完全抵消服用华法林的获益。从队列研究显示INR在1.5-2.0时，卒中风险升高两倍，故不建议INR＜2.0。由于种族差异，这一标准并不一定完全适合中国者。抗血栓治疗出血风险评估达比加群：口服直接凝血酶抑制剂2021ESC指南重要更新

房颤转律抗凝流程

主要变化：紧急转复，无论房颤发生多长时间，都要抗凝〔肝素或LMWH〕TOE再次升为I类推荐1、主要目的是减轻房颤相关症状2、抗心律失常药物维持窦的效果不高3、在临床上AAD治疗效果也只体现在减少房颤的发作而非消除4、如果一种AAD无效可以选用另种AAD5、药物的致心律失常作用或心外副作用较常见6、选择AAD要主要考虑其安全性而非疗效2021ESC指南重要更新

节律控制的现状和建议2021ESC指南重要更新

室率控制仍为优选策略选择，主要原因是缺少有效节律控制的方法心率和节律控制复律药物〔41-91%〕〔甲磺酸酯衍生物〕〔90分钟50%〕〔61%〕窦性节律的维持药物选择首先考虑平安性，即使不是十分有效，而不首先选择特别有效但平安性差的药物在非永久性房颤伴心血管风险因素的患者中，应考虑使用决奈达隆〔dronedarone〕，减少再住院率的一线治疗。但在NYHA分级III和IV级的AF患者和最近有不稳定的II级心衰患者中，不推荐使用2021ESC房颤指南室率控制的目标NEnglJMed2021;362:1363-73室率控制无病症或轻微症EHRA1-2分宽松室率控制病症明显EHRA3-4分严格室率控制静息<110次/分静息60－80次/分中等量运动90－115次/分室率控制的目标的更新急性心室率的控制急性期室率控制目标80-100bpm地高辛

关于预激合并房颤的建议急性心率控制选择Ⅰ类抗心律失常药物或胺碘酮禁忌：β受体阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄、腺苷伴有房颤的显性旁路患者推荐导管消融预防SCDSCD存活患者伴有显性旁路证据，在有经验的中心推荐紧急导管消融。无病症的显性旁路伴有房颤高危因素，推荐消融治疗。无病症显性旁路且从事高风险职业〔飞行员、公共交通司机〕，推荐导管消融。ACS合并房颤的建议电除颤适应症：严重血流动力学紊乱难以纠正的心肌缺血药物难以到达良好的心室率控制Ⅰ类：快速心室率控制选择静脉胺碘酮、静脉β阻滞剂Ⅱa：无心衰临床表现时：降低心室率可以考虑静脉非二羟吡啶类钙拮抗剂Ⅱb：静脉洋地黄可以考虑用于ACS伴房颤，且有房颤相关的心衰的患者上游治疗针对房颤基质和房颤心房肌重构以及导致房颤的炎症反响的治疗，从而预防房颤的发生或延缓房颤的进展。ACEIARB醛固酮受体拮抗剂他汀类皮质类固醇omega-3多聚不饱和脂肪酸联合用药可能通过不同机制共同预防和治疗房颤。导管消融地位的提升确切作用获得肯定，但仍未成为一线治疗。应考虑：房颤类型、左房、房颤病史；心血管疾病，替代治疗〔AAD〕及患者意愿。经合理药物治疗仍有明显病症，建议行导管消融。初发的阵发性房颤，假设无或仅有轻微器质性心脏病，可直接采用导管消融作为房颤初始治疗措施。ESC房颤治疗指南-2021最新修订抗凝风险分层新型口服抗凝药的应用〔NOACs〕左心耳封堵/切除术药物转复治疗:维纳卡兰〔vernakalant〕口服抗心律失常治疗〔决奈达隆和短期治疗〕左房导管消融术New/ModifiedRecommendationsOpportunisticScreeningaClassofrecommendation.bLevelofevidence.AF=atrialfibrillation;LoE=levelofevidence.EuropeanHeartJournal2021-doi:10.1093/eurheartj/ehs253Anticoagulation-GeneralEuropeanHeartJournal2021-doi:10.1093/eurheartj/ehs253EuropeanHeartJournal2021-doi:10.1093/eurheartj/ehs253d=pendingEMA/FDAapproval–prescribinginformationisawaitedAnticoagulation-GeneralEuropeanHeartJournal2021-doi:10.1093/eurheartj/ehs253Anticoagulation-NOACsEuropeanHeartJournal2021-doi:10.1093/eurheartj/ehs253ChoiceofAnti-coagulantAtrialfibrillationValvularAF*VKANoantithrombotictherapyNOAC(CHA2DS2-VAScscore)1**≥2YesYes0

OralanticoagulanttherapyAssessbleedingrisk(HAS-BLEDscore)

Considerpatientvaluesandpreferences

No(i.e.non-valvularAF)<65yearsandloneAF(includingfemales)

No

Assessriskofstroke•IncludesrheumaticvalvularAF,hypertrophiccardiomyopathy,etc.**Antiplatelettherapywithaspirinplusclopidogrel,or–lesseffectively–aspirinonly,maybeconsideredinpatientswhorefuseanyOACEuropeanHeartJournal2021-doi:10.1093/eurheartj/ehs253LAAClosure/Occlusion/ExcisionEuropeanHeartJournal2021-doi:10.1093/eurheartj/ehs253PharmacologicalCardioversionEuropeanHeartJournal2021-doi:10.1093/eurheartj/ehs253CardioversionRecentOnsetAFHaemodynamicinstabilityStructuralheartdisease

ElectricalcardioversionRecent-onsetAFIntravenousamiodaroneyesnoEmergencyElectiveIntravenousIbutilide*vernakalantIntravenousflecainidepropafenonevernakalantelectrical

Patient/physicianchoice

pharmacologicalIntravenousamiodaroneIntravenousamiodaroneSevereModerateNonePill-in-thepocket(highdoseoral)flecainidepropafenoneaIbutilideshouldnotbegivenwhensignificantleftventricularhypertrophy(≥1.4cm)ispresent.bVernakalantshouldnotbegiveninmoderateorsevereheartfailure,aorticstenosis,acutecoronarysyndromeorhypotension.Cautioninmildheartfailure.c‘Pill-in-the-pocket’technique–preliminaryassessmentinamedicallysafeenvironmentandthenusedbythepatientintheambulatorysetting.EuropeanHeartJournal2021-doi:10.1093/eurheartj/ehs253OralAntiarrhythmicDrugsEuropeanHeartJournal2021-doi:10.1093/eurheartj/ehs253ChoiceofOralAntiarrhythmicDrugHFCHD

SignificantstructuralheartdiseaseTreatmentofunderlyingconditionandpreventionof remodelling–ACE-I/ARB/statinMinimalornostructuralheartdiseaseHHDamiodaroneamiodarone

NoLVHdronedarone/flecainide/ propafenone/sotalolamiodarone

LVHdronedarone

sotaloldronedaroneEuropeanHeartJournal2021-doi:10.1093/eurheartj/ehs253LeftAtrialAblationEuropeanHeartJournal2021-doi:10.1093/eurheartj/ehs253LeftAtrialAblation(andAAD)Noorminimalstructuralheartdiseaseamiodarone

Persistentdronedarone,

ParoxysmalPatientchoice

*

flecainide, propafenone, sotalolPatientchoiceRelevantstructuralheartdiseaseHFCatheterablation‡NoYes

YesDuetoAF

No

amiodaronePatientchoice

Catheter ablation

‡*usuallypulmonaryveinisolationisappropriate‡=moreextensiveleftatrialablationmaybeneeded

dronedarone** /sotalol‡‡**=cautionwithcoronary