《麻醉学》教学资料

《麻醉学》

目录

绪论

第一章绪论

第二章手术患者术前病情评估与准备

第三章局部麻醉Localanesthesia

第四章椎管内麻醉intrathecalblock

第五章全身麻醉Generalanesthesia

第六章AirwayEvaluationandManagement

第七章围手术期安全perioperativesafety

第八章麻醉后苏醒室PACU

第九章重症监测治疗药房（ICU）

第十章呼吸功能监测RespiratoryMonitoring

第H^一章急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征ALI/ARDS

第十二章氧供需平衡的监测

第十三章呼吸治疗

第十四章血流动力学监控

第十五章水、电解质与酸碱平衡监测

第十六章休克shock

第十七章多器官功能障碍综合征

第十八章疼痛诊疗DiagnosisandTreatmentofPain

第十九章CardiopulmonaryCerebralResuscitation

第一章绪论

一、目的要求

1.了解麻醉学的简史。

2.麻醉科的结构与内涵。

二、主要内容

1.麻醉学的发展简史。

2.麻醉科的结构与内涵。

三、教学方法

多媒体辅助课堂讲授。

四、重点、难点

麻醉学的学科内涵即任务与范围。

一、基本概念

麻醉：用药物或非药理性方法使人体局部或全身暂时性失去知觉以解除手术疼痛

麻醉是由药物或其他方法产生的一种中枢神经系统和（或）周围神经系统的可逆性功能抑制，其特点主要是感觉

特别是痛觉的丧生

镇痛：用药物或非药理性方法使病人减轻或消除疼痛

麻醉学：一门研究临床麻醉、重症监测治疗、疼痛诊疗和生命机能调控的科学

二、麻醉学的发展

现代麻醉学发展经历三个阶段：麻醉术阶段、临床麻醉阶段、麻醉学阶段

1996年悉尼11届世界麻醉学术会议，确定现代麻醉发展史为150年

1.麻醉术AnesthesiaTechnique

特征：以“无痛”为目的，以药物或方法的开发、创新、药物的临床应用为内涵，又称“麻醉术”

意义：

①奠定近代麻醉方法学基础：局部麻醉、区域阻滞、全身麻醉

②外科学发展的重要里程碑：没有麻醉学的发展就没有外科学的今天

2.临床麻醉：ClinicalAnesthesia

特征：安全/无痛苦顺应病人安全及手术拓展需要，从麻醉技术向临床诊治发展工作领域扩展到围术期（术前、

术中、术后）

临床麻醉学的组成：①对患者进行术前检查、评估和准备②麻醉的实施与管理③专科患者的麻醉④危重疑

难患者的麻醉⑤麻醉期间的监测⑥麻醉并发症的防治

意义：

①麻醉学的完善与成熟阶段：\）初步形成麻醉学自身的理论与技术特点

2）1940s现代麻醉学理论与技术真正引入中国

②成为临床医学中的三级学科：'）外科学的重耍分支学科；

2）实现医疗技术向临床诊治的发展

③推动外科学的快速发展而使世人瞩目

3.麻醉学（Anesthesioloy）orModenAnesthesioloy>AnesthesioloyandResuscitationxAnesthesioloyandCriticalCare

特征：是一门研究临床麻醉、重症监测治疗、疼痛治疗和生命机能监控（麻醉学的精髓）科学

①临床麻醉、重症监测治疗、疼痛诊疗是麻醉学的三个重要分支学科

②围术期生命功能的调控是麻醉学的精髓

意义：

①麻醉学的飞跃阶段

②进入临床医学二级学科平台的理论与技术体系

三、麻醉科的结构与内涵

医院麻醉科

（一级岭床科室）

的眸科门诊更症"j治疗疼痛诊疗

（手术室内、外）（CPCR）

术前准备ICU门逢

病人会诊PACU病房

呼吸治疔舒适医疗

药物戒断等解酢方法分类

对象：准备接受择期手术麻醉（包括门诊手术麻醉与住院手术麻醉）及非手术情况下接受中到深度镇静治

疗的病人（如制动的检查项目和介入治疗），不包括急诊手术麻醉

四、麻醉学专业的任务和范围

答：①临床麻醉学（消除手术和某些诊疗操作时的疼痛与不适，减少手术等引起的不良反射并减轻应激反应，提供

良好的手术或操作条件；术中或麻醉后进行监测，及时纠正异常情况或进行调控，以保证病人的安全和防治并发症）。

②急救与复苏。

③危重病医学。

④疼痛诊治及其机制的研究。

⑤其他任务(进行与麻醉学各领域有关的基础和临床方面的科学研究；麻醉医师素质教育；麻醉学教育

五、麻醉方法分类：

①全身麻醉(generalanesthesia)：将麻醉药通过吸入、静脉或肌肉注射或直肠灌注进人体内,使中枢神经系统抑制，

致病人意识消失而周身无疼痛感觉者称全身麻醉。

②局部麻醉(localanesthesia)：将麻醉药通过注射使脊神经、神经丛或神经干以及更细的周围神经末梢受到阻滞者

称局部麻醉。

第二章手术患者术前病情评估与准备

一、目的要求

1.了解麻醉前病情评估的意义和基本内容。

2.掌握麻醉前用药的目的和常用药物。

3.掌握麻醉和手术前准备的临床意义和要点。

二、主要内容

1.麻醉前访视的步骤与方法。

2.麻醉前常用药物的临床应用。

3.麻醉和手术前准备的临床要点。

三、教学方法

多媒体辅助课堂讲授。

四、重点、难点

麻醉前病情评估与准备的意义与准备流程。

第一节、术前病情评估

一、评估目的：降低或避免麻醉和手术风险，保障病人安全

*麻醉前病情评估的要点：麻醉危险性、手术复杂性、患者的承受能力

①麻醉风险：在麻醉过程中病人生理功能遭受严重干扰而发生失代偿或生命体征不稳定，若发现及时并处理得当，

可不产生严重后果，否则可造成死亡、致残、功能障碍或重大并发症

*安全评估的指标：死亡率、并发症发生率、危重症救治成功率

②手术风险：手术种类、部位、大小、术中失血

③病人耐受力：并存疾病、年龄

手术患者术前病情评估与准备(preoperati}aevaluationandpreparation)工作包括：

①全面了解患者的全身健康情况和具体病情；②评估患者接受麻醉和手术的耐受性；③明确各脏

器疾病和特殊病情的危险所在，术中可能会发生哪些并发症，需采取哪些防治措施；④选择麻醉前用药和麻醉方法,

拟订具体麻醉实施方案和麻醉器械准备为了切实做好术前病情评估和准备工作

要求:①充分认识手术患者术前病情评估一与准备的重要性；②了解麻醉前访视与检查的流程；③对麻

醉前准备的特殊性有初步概念；④掌握麻醉前用药原则

二、术前访视与术前病情评估门诊

(-)麻醉科医师手术前访视

麻醉科医师手术前访视的流程主要包括：

复习病历，察看各项术前实验室检查，访视患者了解麻醉相关病史和进行各系统回顾，进行体格检查和对重要系统

进行功能测试，最后对患者做出麻醉和手术风险评估和判断，制订出围术期麻醉计划一向患者和患者家属交代病情、麻

醉方式和手术麻醉的风险以及必要的术前准备，如术前禁食等，并签署麻醉知情同意书

(二)麻醉科手术前病情评估门诊

三、手术前病情评估流程与方法

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（1）阅读病历

①外科情况：明确是否需要麻醉的特殊条件

②内科情况：明确并存内科疾病严重程度，确定是否需要其它实验室检查和特殊的功能测定

（2）分析实验室检查结果

*必查项目：三大常规、肝肾功能、乙肝两对半、凝血机制检查（PT、APTT、纤维蛋白原）

*备查项目：ECGsX线胸片、血气、血糖测定、妊娠试验、HIV等

表2-1手术患者术前进行实验室和特殊检查的标准（最低标准）

必需检杳项目I.血常规包括血小板计数,有条件加做血细胞比容（Het）

2.尿常规包括镜检及尿比至

3.粪常规

4.肝功能包括血浆蛋白、加色素、转氨徜测定

5.肾功能包括血尿索氮（BUN）和血肌肝（Cr）测定

6.感染疾病方面的检查主要包括HBV.HIV等的相应检查

7.凝血机制包括凝血福原时间（PT）、部分凝血活徜时间（APTT）和纤维蛋

白原含量

侪选项目及适应对象I.心电图（ECC）所有45岁以上者、心脏病患者、高血压患者、糖尿病患者、

病态肥胖者、有明显肺部疾患者、可卡因滥用者

2.X线胸片肺疾患、，道梗阻、心脏病、癌肿患者、吸烟久或（和）曜大者、所

有60岁以上者

3.水、电解质酸碱平衡、血糖测定高血压患者,摊尿病患者，心脏病患者，可

能有体液、电解质失调者;应用强心背类药、利尿药、激索、血管紧张素转化

朝（ACE）抑制药者

4.妊娠试验已婚育龄妇女难于肯定是否怀孕者

（3）术前访视与检查——系统问诊与体检

①呼吸系统：呼吸困难、慢性支气管炎、感冒、哮喘、吸烟、年龄

②心血管系统：

1）心功能评估

超声心动图：心室结构心室功能

心室射血分数（EF）

EF<50%中危病人

EF<25%高危病人

问病人近期有无头昏头痛、心绞痛、双下肢水肿等一心功能分级

③CNS、内分泌、血液、肝肾功能

体检主要是检查患者的生命体征，观察患者的全身情况。系统问诊的重点是心血管系统、呼吸系统、神经系统、凝

血、肝功能、'肾功能和内分泌系统。所有这些术前检查的最终目的是对患者做出麻醉和手术风险的判断。

(4)其它

①妊娠病人

妊娠前3个月，尽可能避免择期手术，如遇急诊手术，则应避免缺氧和低血压。

妊娠4~6个月是手术的最佳时机。

②询问既往麻醉史及其有否不良反应。

(5)行麻醉和手术风险判断

------ASA(AmericanSocietyofAnesthesiologists)分级为较常用的麻醉前病情评估分级方法之一

分级标准临床意义ASA分级举例

1级无系统性疾病，功能健康良好麻醉和手术的耐受力良好；麻醉过程平稳

II级有轻度系统性病变，功能代偿健全控制良好的高血压；非复杂性糖尿病

III级有严重系统性疾病，日常活动受限，麻醉和手术的耐受力较差，有一定危险糖尿病伴血管系统并发症；既往心肌梗塞

但未完全丧失工作能力性；麻醉前准备要充分，对麻醉期间可能史

发生的并发症要采取有效措施，积极预防

IV级有严重系统性疾病，已丧失工作能麻醉和手术耐受力极差，危险性极大；即充血性心力衰竭；不稳定性心绞痛

力，且面临生命威胁使术前准备充分，围术期死亡率仍很高

V级V级不论手术与否，生命难以维持麻醉和手术异常危险；随时做好抢救准备主动脉破裂；颅内出血伴颅内高压

24小时的濒死病人工作

VI级VI级病人脑死亡，其器官拟用于器ASAEI级病人脑死亡；健康病人急诊

官移植手术阑尾炎手术脑死亡

注:如系急症,在每级数字前标注"急”或"E(emergency)”字体

I、II级患者的麻醉耐受性一般均良好，麻醉经过平稳；

HI级患者对接受麻醉存在，一定的危险，麻醉前需尽可能做好充分准备，对麻醉中和麻醉后可能发生的并发症,

要采取积极有效的顶防措施；

IV、V级患者的麻醉危险性极大，充分、细致的麻醉前准备尤为重要。

(6)制定围术期麻醉计划

①麻醉方式选择

②麻醉药物的选择

③围术期可能并发症的处理方案

(7)知情同意

病人知情同意并签字：最具有法律效力

家属知情同意并签字：不能忽视

三、手术前病情评估的方法

1.患者的自身条件一一高龄患者，其麻醉的风险性较年轻者要高得多。

2全身情况对判断一一其对麻醉的耐受性非常重要，如精神状态、发育、营养、有无

总体评贫血、脱水、水肿、发组、发热、过度消瘦或肥胖症等。

估方法3并.存疾病及器官功能一一对麻醉的耐受性主要取决于重要生命器官的功能状态，特

别是心、肺功能的代偿与好坏。所以在系统评估中，重点是呼吸系统和心血管系统。

4.外科手术的复杂性

心血管(-)心功能分级及临床意义-------------------------------------

I级：患者有心脏病，但日常活动量

不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、

心悸、气喘或心绞痛。

II级：心脏病患者的体力活动轻度受

限制。休息时无自觉症状，一般体力活动

风险的

心功能分级及其临床意义

评估

心功能表现临床意义

1级普通体力话动不出现心痛气急心功能良好

11级普通体力活动出现心慌气急心功能差

川级轻度体力话动出现心慌气急心功能不全

W级只能卧床休息，任何轻微活动即心慌气急心功能衰羯

im脏驳：能直接登上三层楼儿而无任何症状，提示心功雌偿眈；

无明显肺娥病的病人不能耐受等榔懈情，提示心功能显融g.

根据ECG,运动负荷试验，X-ray,心超，放射学显像等客观检查结果进行第二类分级。

A级：无心血管病的客观证据

B级：有轻度心血管病的客观证据

C级：有中度心血管病的客观证据

D级：有重度心血管病的客观证据

评价这种方案的优点在于简便易行，为此，几十年来仍为临床医生所习用。但其缺点在于仅凭

患者主观陈述，有时症状和与客观检查有很大的差距，同时患者个体之间的差异也较大。

(二)床旁实验方法

屏气试验：>30s正常;<20s肺功能显著不全

爬楼梯试验：病人不弯腰爬上三层楼一心肺储备功能好

6分钟步行试验：与V02max具有良好相关性

(三)综合评估：Goldman心脏危险指数(cardiacriskindex,CRI)

Goldman心脏危险指数(CRI)评估

评价项目指数分

1.病史

(1)年龄>70岁5

(2)最近6个月出现心肌梗死10

2.心脏检查

(1)存在舒张期奔马律或颈静脉怒张11

(2)明显的主动脉瓣狭窄3

3.心电图

(1)非窦性心律或房性期前收缩7

(2)室性期前收缩>5次/分7

4.病情危重者(有下列任何一项)

PaO2<60mmHg或PaCO2>50mmHg；3

血清K+V3.0mmol/L或HCO3<20mmol/L；

BUN>17.85mmol/L或>50mg/dl；

Cr>265.2umol/L或3mg/dl：ALT异常，有慢性肝病征象

5.实施手术

（1）腹腔内、胸腔内或主动脉手术3

（2）急诊手术4

呼吸功（-）围术期死亡的肺部危险因素：

能的评①肺功能损害程度

估②慢性肺部疾病，术后呼吸衰竭的危险性增加

③并存中至重度肺功能不全，行胸部或上腹部手术者

@PaO2<60mmHg,PaCO2>45mmHg者

⑤有吸烟史

⑥有哮喘史

⑦有支气管肺部并发症

（二）评估方法

通气储量百分比=（最大通气量MVV-每分平静通气量）+最大通气量X100%｝（正常值：>93%）

MVV:maximalvoluntaryventilation

呼吸衰竭概念：呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严惩障碍，以致不能进行

有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床

综合征。临床主要表现为呼吸困难、发绢等症状。在海平面大气压下，于静息呼吸室内空气条件下，

若动脉血氧分压（PaO2）低于60mmHg,或伴有二氧化碳分压（PaO2）高于50mmHg,并排除心内

解剖分流和原发于心排血量降低等因素，即为呼吸衰竭（简称呼衰）

（三）术后易发生呼吸功能不全的高危指标

>术后易姓呼则能不全的高危指标

/肺功能严重减退

-肺活量〈预计值的60%

-通气储备百分比<70%（N:>93%）

-FEVl（/FVC%<50%

-MW〈预计值的50%（〈预计值的30%为手术禁忌）

-FVC<15ml/Kg

/血气分析：PaO]<65mmHg,PaCO,>45mmHg

肺通气和肺换气功能障碍程度分级标准

肺一氧化碳弥散

肺通气功能顺冏肺换气功能障碍量carbonmonoxide

diffusioninthelung

轻度6O%WFEV1占强计值60%WDIq占及计值%<8O%以单位气体分压的气

体通透量来表示，是反

中度4O%WFEV1占计值为<60%40%<DLDO占预计值%<6O%映弥散功能的生理指

标。

重度FEV1占我计值%<40%CLs占顼计值％<40%

注：肺一氧化硅弥散量占强计值百分比

其他1.中枢神经系统的评估

2凝.血功能的评估

3孕.妇：妊娠4-6个月是手术的最佳时机

第二节、麻醉前准备和用药

一、目的

使病人在体格和精神方面均处于可能达到的最佳状态，以增强病人对麻醉和手术的耐受能力，提高病人在麻醉中的

安全性，避免麻醉意外的发生.

二、内容

病人体格和精神方面的准备

麻醉用具、设备、监护仪器和药品准备

麻醉前用药

三、麻醉和手术前准备的临床要点

1.全身情况准备要点

①改善营养

②纠正贫血、水电解质：Hb>80g/L,白蛋白N30g/L

③停止吸烟：22周，同时进行肺功能锻炼

④术前思想和精神状态准备

⑤增强体力，改善心肺储备功能

2.呼吸系统准备要点

①控制呼吸道感染：合并急性呼吸道感染的非急诊手术者宜暂停手术，待控制感染后1周后再手术

②清除气道分泌物：努力让病人排痰

③降低气道高反应性：应用皮质激素、茶碱、抗胆碱药或-拟交感气雾剂防治

④改善呼吸功能

⑤提高病人的运动能力和耐受力，术前应与家属说明，术后需使用机械通气

3.心血管系统准备要点

①改善主要危险因素所致的心功能低下

充血性心力衰竭

不稳定性心绞痛

陈旧性心肌梗塞(<6个月)：禁忌择期手术

高血压：控制在W180/11OmmHg

心率失常：快速房颤，心室率应控制在100次/min以下；室性早搏应小于5次/min

曾接受过心脏手术

②尽可能治疗并控制次要危险因素：糖尿病、吸烟、高脂血症、肥胖、年龄

4.内分泌系统准备要点

①糖尿病：空腹血糖07.7mmol/L(140mg/dl)最好，最高不应超过12.9mmol/L(198mg/dl)

②甲亢：

尽量改善临床症状

控制心率，维持正常

控制血中甲状腺素水平将之正常

BMR：+20%

禁用阿托品

5.胃肠道准备要点

禁食饮：

成人：禁食12小时，禁水8小时

<36个月小儿：禁食6小时，禁水2~3小时

>36个月小儿：禁食8小时，禁水2~3小时

6.内科疾病的治疗用药是否停用？

一般用药无需停药

特殊用药：抗凝药需停用。如未停，则椎管内麻醉禁忌

7淇它

血液系统：异常出血，需查明是先天还是后天的

神经系统：抑郁症单胺氧化酶抑制剂可能增加麻醉风险

肝：重度肝功能不全不宜行择期手术

肾：血液透析技术使肾功能不全的病人不再成为择期手术的禁忌

四、麻醉方法、器械和药品的准备

1.麻醉方案制定原则

①良好的麻醉效果：无痛、安静、无不良刺激反应。

②保障病人的安全：

有效的麻醉方式

合理的麻醉用药

全面、连续、定量监测：ABP、CVP、血气分析

做好意外和严重并发症的救治措施。

③尽量满足手术要求：

合理的肌松药应用

单肺通气技术、低温技术、控制性降压技术等的合理应用。

④结合医院和个人条件：

上医院条件允许的麻醉

应用自己最熟练的麻醉技术

2.麻醉器械准备

有创循环动力学监测

纤维支气管镜

麻醉机监护仪

动脉血气分析

气管插管用臭气管插管包、喉捻听诊器等神经肌肉功能监测

口咽或鼻咽通气管体温

各种微量输液泵

吸引釐

体外循环机

输液蹴

心脏起W器

3.麻醉药品准备

五、麻醉前用药

L目的：①镇静②镇痛③抑制腺体分泌，预防局麻药中毒反应④抑制不良反射

2.常用药物

①镇痛药：morphinexfentalny>pethidine提高痛阈

②苯二氮卓类药(benzodiazepines)：diazepame>midazolam镇静催眠、解除焦虑、遗忘、抗惊厥、肌肉松弛

③巴比妥类药：苯巴比妥（鲁米那）phenobarbital镇静催眠、抗惊厥

④抗胆碱药：atropine>东蔗若碱scopolamine、盐酸戊乙奎酸penchyclidinehydrochloride

⑤戊乙奎酸一MIR和M3R（+）、M2R（±）一镇静、抑制腺体分泌和不良反射，无HR增快、尿潴留和肠麻痹等不

良反应

⑥H2受体阻滞药：雷尼替丁、西咪替丁一对急腹症患者和临产妇未来得及做空腹准备者减少反流、误吸风险

3.用药原则

术前晚：镇静药口服

术前30min：镇静药或（+镇痛药）+抗胆碱药im

抗胆碱药不必列为常规给药，视情况而定

少用：体弱、老年

多用：青壮年、剧痛者多用镇痛药

慎用：心动过速、甲亢、高热者慎用atropine

禁用：产妇、呼吸功能不全禁用镇痛药

4.用药方法

1.全身麻醉麻醉前30分钟肌内注射呱替50mg和阿托品0.5mg或东蕊若碱0.3mg；心脏病患者常用吗啡5—8mg

及东英若碱0.3mg肌注

2.局部麻醉手术范围较大的，麻醉前2小时口服地西拌1Orng有预防局麻药毒性反应的作用；术前肌注哌替咤50一

lOOmg,能增强麻醉效果。

3.椎管内麻醉麻醉前2小时口服地西泮10mg,对预计椎管内麻醉阻滞范围较广的患者可酌情肌注阿托品0.5mg

第三章局部麻醉Localanesthesia

目的要求

掌握常用局麻药的临床特点和不良反应的防治。

了解颈神经丛、臂神经丛、坐骨神经、指（或趾）神经阻滞的方法。

主要内容

常用局麻药的性能特点，局麻药的毒性反应、过敏反应等不良反应的临床表现和防治要点。

神经干（丛）阻滞基本概念、适应症和禁忌症。

自学局部麻醉操作方法。

重点、难点

局部麻醉药毒性反应发生的原因、临床表现、诊断、治疗、预防。

***常用的局部麻醉药有哪些？

答：酯类：普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因；酰胺类：利多卡因、盐酸布比卡因、盐酸左旋布比卡因、盐酸罗哌卡

因、甲磺酸罗哌卡因。普鲁卡因、氯普鲁卡因为短效；利多卡因为中效；布比卡因、丁卡因、罗哌卡因为长效。

***颈丛神经的组成？

答：由C1〜4脊神经的前支组成，除第一颈神经以运动神经为主外，C2~4神经后根均为感觉神经。颈丛分为深从

和浅丛。

***颈丛神经阻滞的并发症有哪些？

答：全脊髓麻醉或高位硬膜外阻滞；局麻药中毒；膈神经阻滞；喉返神经阻滞；霍纳综合征；椎动脉损伤引起血肿。

***臂丛神经如何组成：

答：主要由C5-8及T1脊神经前支组成，有时C4和T2脊神经前支分出的小分支也参与。

***臂丛神经阻滞有哪几种入路？

答：肌间沟臂丛神经阻滞法；锁骨上阻滞法；锁骨下血管旁阻滞法；腋路阻滞法。

第一节、概述

一、概念

局部麻醉药：i一类能暂时地、可逆性地阻断神经冲动的发生与传递，引起相关神经支配的部位出现感觉或（和）运动丧

失的药物。

局部麻醉：用局部麻醉药替时性地阻断患者身体某一区域周围神经的冲动传导，使该神经支配区域的感觉或（和）运动

受到抑制或消失的麻醉作用方式。

二、特点

①病人清醒②完全可逆性③组织损伤小，并发症少

④生理功能干扰小⑤费用低廉，简单易行

三、分类

表面麻醉surfaceanesthsia

局部浸润麻醉localinfiltrationanesthesia

区域阻滞reginalblock

静脉局部麻醉intravenousregionalanesthesia------是指在肢体近端安置止血带，由肢体远端静脉注入局麻

药，局麻药从外周血管弥散至伴行神经来阻滞止血带以下部位肢体的麻醉方法。适应症：手术时间在45min以下

的上肢或下肢手术。禁忌症：肢体缺血性血管疾病。松止血带最短时间15~20min以上。

神经阻滞nerveblock广义-狭义局麻+椎管内麻醉intrathecalanesthesia

四、局麻药作用机制

局麻药可以作用于神经系统的任何部位以及各种神经纤维，使其支配区域的感觉和运动受到影响，但不同类型的神经

纤维对局麻药的敏感性各不相同。

对混合神经产生作用时，首先消失的是持续性钝痛（如压痛）,其次是短暂性锐痛,继之依次为冷觉、温觉、触觉、压

觉消失，最后发生运动麻痹。神经冲动传导的恢复则按相反的顺序进行。

第二节、局麻药的药理

一、化学结构和分类

chloroprocaine作用时间?

短效局麻药（30min内）：普鲁卡因、氯普鲁卡因；

procaine-------0-------tetracaine

中效局麻药（1.5小时内）：利多卡因、甲哌卡因、丙胺卡因;

长效局麻药（2~3小时）：丁卡因、布比卡因、罗哌卡因

芳香族环——中间链一胺基

lidocaine-----舐胺链——bupivacaine

।

1

rop.ivacam•e

二、理化性质和麻醉性能

①离解常数（pKa）一—pKa与起效时间和弥散性能的关系？

pKa大一非离子部分少，不易透过组织一起效时间长一弥散性能差

②脂溶性

局麻药的麻醉性能与其理化性质的关系：

—与麻醉效能的关系？起效时间和弥散性能与其pKa成反比

麻醉强度与其脂溶性成正比

③血浆蛋白结合率一一与作用作用时间与其血浆蛋白结合率成正比

procainelidocainetetracainebupivacaineropivacaine

pKa9.07.98.58.18.1

理化

性质

脂溶性+++++++++++++++

蛋白结合670769594

麻醉效能+++++++++++++++

麻醉

性能弥散性能++++++++++

毒性+++++++++++

表面麻醉—中慢——

起效

时间局部浸润快快—快快

神经阻滞15-3010-2015-3015-315-30

作用45-60120〜240120-180360-720240-400

时间

最大800/1000*100（表）40(表)150/225*（神）150/225*（神）

剂量

mg400/500（神）100/200（神）

三、药代动力学

1.吸收(absorption)

①给药途径

②药物剂量

③作用部位：同途径给药后测定药物的血药浓度并进行比较，发现局麻药血管外给药时，血药浓度呈下列递减顺序:

气管内注射〉肋间神经阻滞〉靓管阻滞〉宫颈旁注射〉硬脊膜外隙阻滞〉臂神经从阻滞>坐骨一股神经阻滞〉皮下注射

2.分布(metabolism)

入血f肺(被肺摄取一部分)一心、肺、肾f肌肉、脂肪f皮肤

3.清除(clearane)

酰胺类：肝微粒体酶水解

酯类：血浆假性胆碱酯酶水解

四、局麻药对全身脏器的影响

1.CNS

降低ICP（气管插管时）低浓度：抑制、镇痛、抗惊厥高浓度：惊厥

2.心血管负性肌力和心率；扩张小动脉，BP下降，但可卡因无此作用。

3.呼吸可致呼吸暂停；松弛支气管平滑肌

五、影响局麻药药理作用的因素

①药物剂量②注射部位③添加药物④年龄⑤脏器功能⑥妊娠

第三节局麻药不良反应

概念单位时间内血液中局麻药的浓度超过了机体的耐受力而引起的不良反应.

原因超过极量误入血管血管丰富或未加肾上腺素病人耐受力低

轻度：眩晕、多语、嗜睡、耳鸣、定向障碍一一停药

中度：惊恐、烦躁、面部、四肢肌肉震颤一一吸氧；镇静（力月西）

临床表重度：神志丧失、抽搐、惊厥、呼吸循环抑制甚至心跳骤停

现与处一一①吸氧

理②止惊：力月西、丙泊酚必要时用琥珀胆碱行气管插管和人工呼吸

毒性反应③稳定循环：麻黄素或苯肾上腺素、阿托品

systemic④心跳停止则心肺复苏

toxicity一次用药量不超过限量

采用最低有效浓度

分次小剂量注射

加用血管收缩药

预防

一般加肾上腺素,浓度为1:20万或1:40万，即加肾上腺素5ug/ml或2.5ug/ml

血管丰富部位减量

应用麻醉术前药

重视麻醉前准备，备好抢救设备和药品

罕见，约占不良反应的2%,酯类发生率多于酰胺类。

过敏反应表现：少量局麻药即出现尊麻疹、喉水肿、支气管痉挛、低血压等，可危及生命。

anaphylaxis处理：肾上腺素、皮质激素、抗组胺药

预防：皮试+结合病史

局部神经毒性反应浓度过高不合适助溶剂不合适防腐剂

第四节局麻方法（自学）

概念特点

Surfaceanesthesia阻滞黏膜下的神经末梢

Localinfiltration局麻药注射于手术区组织内，阻滞手术区内有局麻药

anesthesia手术区内的神经末梢

局麻药注射在手术区的四周及底手术区内无局麻药

Reginalblock

部，阻滞通入手术区内的神经纤维

是指在肢体近端安置止血带，由肢体远端静脉注入局麻药，局麻药从外周血管弥散至伴行神

经来阻滞止血带以下部位肢体的麻醉方法。

静脉局部麻醉

适应症：手术时间在45min以下的上肢或下肢手术。

禁忌症：肢体缺血性血管疾病。松止血带最短时间15~20min以上。

（1）颈丛神经阻滞

Nerveblock#C1~4脊神经组成

#出椎间孔一经椎动脉后面一横突尖端一过横突后分支形成一系列的环而成颈神经丛

*颈深丛在前、中斜角肌间沟与臂丛神经处于同一水厂"

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*颈浅丛于胸锁乳突肌后缘中点呈放射状分布

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颈深丛阻滞颈浅丛阻滞

体位仰卧位，头偏向对侧同左

定位①颈前阻滞法（C4横突一处阻滞法）：胸锁乳突肌后缘中点

胸锁乳突肌中点（C4）稍后方0.7~lcm

②肌间沟阻滞法：前中斜角肌间沟的

顶端（尖端）平C4水平

方向与皮肤垂直并向足侧倾斜或稍向后下垂直进入皮肤

成功标志触及横突或引出异感

适应症颈部深部位手术如甲状腺手术颈部皮肤手术

并发症局麻药毒性反应局麻药毒性反应

全脊椎麻醉

膈神经阻滞

喉返神经麻痹

霍纳综合征

椎动脉损伤出血

（2）臂丛神经阻滞

C5-8、T1脊神经前支组成

出椎间孔一肌间沟并形成臂丛神经一锁骨上第一肋骨面一腋窝并形成终末神经

*正中神经（C6-8、T1）

*槎神经（C6-8）

*尺神经（C8、T1）

*肌皮神经（C5-6）

肌间沟径路锁骨上路腋路

体位仰卧位头偏向对侧同左上肢军礼姿势

定位肌间沟与环状软骨水平的锁骨中点上方腋窝顶部腋动脉最高点的

交点（约C6横突水平）1cm处槎侧或尺侧

方向向后向下向后向内向下与皮肤垂直

适应症肩部手术上肢手术前臂、手部

并发症毒性反应毒性反应毒性反应

全脊椎麻醉气胸

膈神经阻滞膈神经阻滞

喉返神经麻痹喉返神经麻痹

霍纳综合征霍纳综合征

麻醉效果前臂和尺侧阻滞效果稍差对整个上肢的阻肌皮神经和腋神经阻滞不

滞效果均好全，表现为前臂横侧和拇指

底部和上臂阻滞效果差

(3)坐骨神经阻滞

①解剖：由L4-S3组成，出坐骨神经大孔一臀大肌深部一股骨大转子和坐骨结节之间下降一

大腿后面

②阻滞方法：

体位定位方向

侧卧位阻滞法侧卧，患侧向①股骨大转子和骼后上崎连经皮肤垂直进针，引

(经典后路上线中点垂线向下3cm处出异感后