危险作业申请表

危险作业申请表之南宫帮珍创作编号：危险作业种类高空作业临时用电作业动火作业受限空间作业其他□□■□□□申请部分工程部申请人作业地点大堂平开门维修作业时间.12.2910：0014:00现场作业人员现场监护人申请原因：大堂平开门维修作业内容及落实的防范措施：焊接不锈钢，准备灭火器，电路防护，看火人防护现场负责人确认签字：年12月29日联系电话：危险作业前，平安管理人员现场检查确认：签字：年月日平安员意见：签字：年月日备注临时用电作业许可证编 号申请作业企业工程名称施工企业施工地点用电设备及功率

电源接入点工作电压临时用电人电工证号临时用电时间从年月日时分至年月日时分序号主要平安措施确认人签名1装置临时线路人员持有电工作业操纵证2在防爆场合使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求3临时用电的单相和混用线路采取五线制4临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米5临时用电线路架空进线不得采取裸线，不得在树上或脚手架上架设67现场临时用电配电盘、箱有防雨措施8临时用电设施安有漏电呵护器，移动工具、手持工具应一机一闸一呵护9用电设备、线路容量、负荷符合要求10其他弥补平安措施临时用电企业意见部分平安员意见供电执行企业意见

年月日年月日年月日完工验收年月日时分签名：高处作业许可证（级）编号施工企业所属企业工程部施工地点大楼外墙作业内容大楼外墙瓷砖修补填写人作业人作业高度50米开工时间年月日时分序号主要平安措施确认人签名1作业人员身体条件符合要求V2作业人员着装符合工作要求V3作业人员佩戴平安带V4作业人员携带有工具袋V5作业人员佩戴：A过滤式呼吸器B.空气式呼吸器6现场搭设的脚手架、防护围栏符合平安规程V7垂直分层作业中间有隔离设施8梯子或绳梯符合平安规程规定V9在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上10高处作业有充足照明，装置临时灯、防爆灯1130米以上进行高处作业配备通讯、联络工具V弥补措施佩戴平安带呵护，地面隔离危害识别高空坠物施工作业负责人意见属地部分现场负责人意见属地部分领导审批意见年月日年月日年月日完工验收：年月日时分签名：

注：1.与本次作业有关的具体措施在序号上划“J”。所属企业是指企业下属部分。填写人为施工企业平安员。所有人员应亲自确认签字。主要平安措施由施工作业负责人确认签字。属地部分现场负责人由班长或其它负责人确认签字；属地部分领导由部分领导确认签字。危害识别由填表人确认签字；弥补措施由属地部分现场负责人确认签字；完工验收由属地部分现场负责人在存根上签字。动火作业许可证记录编号申请企业工程部申请人用火部位及内容大堂平开门维修用火人特殊工种类别及编号监火人监火人员工种电工采样检测时 间采样点分析结果分析人用火时间11月02日14时00分至11月02日17时00分序号用火主要平安措施确认人签字1用火设备内部构件清理干净，水洗合格，达到用火条件2断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（1）块3用火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采纳覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4高处作业应采纳防火花飞溅措施5清除用火点周围易燃物6电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接7乙快气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的距离不得少于10米8现场配备消防带（0）根，灭火器（2）台。9其他平安措施危害识别：易燃施工企业平安负责人意见申请用火属地部分意见安保部意见副总经理意见年月日年月日年月日年月日

完工验收签名年月日时分完工验收注：1.与本次用火有关的具体措施在序号上划“Y”。23..用火人、监火人应亲自签字；采样点由平安员签字；采4样.序时号间1、至分析7由结用果火、人分员析确人认由签分字析；人序员号签字8。由监护人员确