危重患者皮肤护理

第三节危重患者皮肤保护一、基本概念压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，引起的组织破损和坏死。二、适应证危重患者是压疮的高发人群，除常规好发部位外，还应注意电极片、血压袖带、引流管、导联线及气管插管、吸氧管导致的压疮。三、原理与方法（一）压疮的病理生理衍变局部组织处于持续的压迫下，产生血液循环障碍，毛细血管及微静脉扩张、水肿、吞噬细胞浸润，继而血小板聚集，组织细胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现退化，表皮坏死脱落，持续缺血、缺氧、营养不良而导致软组织溃烂和坏死。但是也有学者通过动物实验发现，肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，此种由内而外的病理衍变过程也应引起临床重视。（二）诱发压疮的外源性因素1、压力：是导致压疮发生的最重要的因素，其造成损伤的程度与压力强度、持续时间有关；萎缩的、瘢痕化的、感染的组织对压力的敏感性增加。压力在体内呈圆锥作用，通过皮肤累及所有间质传向内部骨骼，而最大压力出现在骨骼，四周压力逐渐减小。正常皮肤的毛细血管压力为32mmHg,超过此压力范围即可引起内皮细胞损伤及血小板聚集，形成微血栓而影响组织血供。2、剪切力：是由摩擦力和压力相加而成，与体位关系甚为密切。如抬高床头时，骶尾部皮肤与骶骨错位，血管扭曲受压而产生局部血液循环障碍。3、摩擦力：能去除外层保护性角化皮肤，摩擦还可使局部皮肤温度增高，加快组织代谢并增加氧的需要量，易发生压疮。4、潮湿：大小便失禁、引流液、渗出物及出汗等引起潮湿导致皮肤角质层的浸渍，角质层张力下降、皮肤的抵抗力下降，使皮肤易形成压疮。（三）诱发压疮的内源性因素1、循环、呼吸不稳定：患者的内环境变化会影响皮肤本身的新陈代谢，皮肤的血供及营养供给障碍，屏障作用下降使受压部位发生损伤的危险增加。2、运动功能减退和感觉功能障碍：活动是对压疮的天然防御，但是危重患者由于镇静、麻醉、神经损伤等丧失活动能力是形成压疮主要原因。3、低蛋白血症：皮肤的基本物质是蛋白质，血浆蛋白参与皮肤屏障和皮肤免疫作用的形成，低蛋白血症势必引起皮肤抵抗力的下降。营养不良可直接导致压疮的形成；而营养的优劣又决定着压疮的预后。4、贫血：血液中的血红蛋白提供组织氧气及养分，当血红蛋白降低时易造成压疮。5、心理应激：神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。情绪紧张状态下肾上腺增加，糖皮质激素的生成、蛋白质合成被抑制，组织容易分解，易发生压疮。6、皮肤生理异常：皮肤是人体最大的器官，也是人体最大的屏障组织。危重患者皮肤角质层受损，再生能力减退，导致生理屏障功能减退，出现皮肤生理功能不全易发生压疮；另外，皮肤的pH改变、皮肤干燥也增加压疮发生的风险。（四）压疮的分期与临床表现1、第一期瘀血红润期此期为压疮初期。局部皮肤受压或潮湿刺激后，出现红、肿、热、痛或麻木，短时间内不见消退。此期皮肤的完整性未破坏，为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的发展。2、第二期炎性浸润期红肿部位继续受压，血液循环仍得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉瘀血。受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，可出现水泡，此时极易破溃。破溃后，可显露出潮湿红润的创面。此期如不采取积极措施，压疮则继续发展。此期病人有痛感。3、第三期浅度溃疡期表皮水泡逐渐扩大，破溃，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表面有溶液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡，病人感觉疼痛加重。4、第四期坏死溃疡期为压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。溶液较多，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入血易引起败血症，造成全身感染。（五）压疮的愈合分期1、红色伤口：基底部为健康的红色肉芽组织，清洁或正在愈合的伤口属于此类。2、黄色伤口：底部为脱落细胞和死亡细菌，一般指感染伤口。3、黑色伤口：有黑色的坏死组织和黑痂，如糖尿病足干性坏疽、深度压疮的坏死痂皮。4、粉色伤口：有新生的上皮组织覆盖。四、监护要点预防重于治疗，积极的评估是预防压疮的关键。要求在患者人ICU时、各班次定期或病情变化时就压疮危险因素作定性、定量的综合分析，并对高危患者实行重点预防。压疮的评估包括3部分内容。（一）评估危险人群包括危重患者；偏瘫、截瘫或脑瘫患者；昏迷的患者；大小便失禁的患者；使用支架或石膏的患者；下肢麻痹、四肢麻痹或半身麻痹的患者；营养不良、消瘦的患者；疼痛的患者；老年患者；发热患者；肥胖者；使用镇静药的患者等。（二）评估危险因素采用压疮危险因素评估量表进行评估，对新入院的病人做好压疮评估工作，根据评分情况对达到或小于14分有发生压疮危险或来院带入压疮者建立压疮预报登记表，并落实各项护理措施预防压疮发生。以Braden量表为例（表26-1），总分6〜23分，分值越少，发生压疮的危险性越大。三18分认为无压疮发生危险，15〜17分为轻度危险，12〜14分为中度危险，9〜12分提示高度危险，9分以下提示极度危险。（三）压疮局部评估描述的方法包括简图描述法和文字描述法。前者是用简图表示压疮的大小、位置及现状；后者描述的内容包括压疮的部位、形状、大小、深度、有无窦道或腔洞，创面颜色、气味，渗出液性质、量，有无肉芽组织及生长情况，创面有无感染、周围皮肤情况等。评估时要注意闭合性压疮的存在(在表皮密合下的隧道和连通)。表26-1Braden量表评分内容评分标准1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损害潮湿持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动卧床不起局限于椅偶尔步行经常步行移动完全不能严重受限轻度受限不受限营养非常差可能不足适当良好摩擦和剪切力有问题有潜在问题无明显问题五、护理要点(一)控制压疮的护理措施1、减轻局部的压迫(1)减少对组织的压力1)翻身是预防压疮最有效的方法，鼓励和协助危重患者1〜2h更换体位1次，特殊情况例外，建立床头翻身卡，翻身后应记录时间、体位等。2)对不能完全侧翻的患者，可采用30°的侧翻体位。3)使用气垫床，采用软枕或气圈置于骨隆突部位，间歇性解除压力。(2)避免摩擦力和剪切力平卧位如需抬高床头，一般不应高于30°，取半坐卧位时，同时屈髋30°，在膝下放软枕，可防止身体下滑并扩大身体支持面。协助病人翻身，更换床单、衣服时，一定要抬起病人的身体，避免拖、拉、拽等形成摩擦力而损伤皮肤。使用提式床单帮助患者在床上移动，减少摩擦力，预防压疮。不可使用掉瓷的便盆，使用便盆时，应协助病人抬高臀部，不可硬塞、硬拉，防止擦伤皮肤。2、保持局部清洁干燥(1)保持皮肤清洁。每日用温水清洁皮肤2次。大小便失禁及时清洁局部，但禁用刺激性强的清洁剂、避免用纱布类粗纤维材料反复剌激皮肤，使用石膏、夹板、牵引的病人，注意骨骼突起部位的衬垫。对长期卧床的病人，每日进行全范围关节运动(ROM)，维持关节的活动性和肌肉张力。对受压部位进行按摩，促进肢体的血液循环。(2)保持床单、衣裤、被褥清洁、干燥、平整。3、积极纠正内环境紊乱(1)控制原发病。(2)增进病人营养对易出现压疮的病人应给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，保证正氮平衡，促进创面愈合。4、指导病人及家属如何预防压疮(1)鼓励病人活动鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下，积极活动，防止因长期卧床不动而导致各种并发症。(2)病人教育对病人及家属进行卫生宣教，如经常改变体位的重要性，经常自行检查皮肤，在卧床或坐位时应采用减轻压力的方法等。(二)压疮发生后的护理积极治疗原发病，保护创面，防止感染；排除脓液，控制感染；去腐生肌，促进愈合；营养指导，增加免疫；环境适宜，情绪良好。各期压疮的处理原则见表1、淤血红润期此期应加强护理措施，护士应尽力治疗压疮，使之不再继续发展，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环，加强营养的摄入以增强机体的抵抗力。2、炎性浸润期此期应保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，有水泡时，未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。大水泡可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，不必剪去表皮，然后涂以消毒液，用无菌敷料包扎。目前较多采用湿性愈合敷料给予疮面治疗。无渗液可使用多爱肤超薄愈合敷料；少量或中量渗液，可使用多爱肤标准愈合敷料。3、浅度溃疡期应尽量保持局部清洁、干燥，以红外线灯距疮面25cm左右照射疮面，每日1〜2次，每次10〜15分钟。照射后以外科无菌换药法处理疮面。目前较多采用湿性敷料给予疮面治疗。无渗液，较少渗液使用多爱肤标准愈合敷料，中量渗液使用藻酸钙钠盐或高吸收敷料。4、坏死溃疡期此期应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。如疮面有感染时，轻者可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液清洗疮面，再用无菌凡士林纱布及敷料包扎，1〜2天更换敷料1次。还可采用灭滴灵湿敷或生理盐水清洗疮面后涂以磺胺嘧啶银、呋喃西林治疗。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌。表分期临床表现疮面处理护理措施I期淤血红润期。皮肤出现红肿热痛或麻木，解除压力30分钟后皮肤颜色不能恢复正常。原则:清洁伤口、敷料解除局部作用力、改善局部血供、去除危险因素。II期炎性浸润期。皮肤的表皮层、真皮层或两者发生损伤或坏死。受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，常有水泡形成，极易破溃。病人有疼痛感。原则:清洁伤口、清创、选择敷料防止水疱破裂，保护创面，预防感染。111期浅度溃疡期。全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织。表皮水泡逐渐扩大、破溃。真皮层疮面有黄色渗出液，浅层组织坏死，形成溃疡。疼痛感加重。有坏死组织:清创+敷料保持局部清洁、促进湿性愈合。IV期坏死溃疡期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染向周边及深部扩展，可深