民航安全分析报告

民航安全分析汇报一、安全形势综述根据国际航空联合会飞行安全数据库显示，全球商业航空器共发生飞行安全事故121起，低于的127起和的156起；死亡691人（包括地面死亡54人），低于过去十年每年死亡801人的平均水平。本年度的121起事故中，有人员死亡的事故共47起，一次死亡百人以上的特大飞行事故2起，分别是4月12日发生在巴基斯坦卡拉奇的巴基斯坦航空B4-213航班坠毁事故（共导致机上127人所有遇难），和6月3日发生在尼日利亚拉各斯的达纳航空9J-992航班坠毁事故（共导致机上147人所有遇难，地面10人遇难）。发生重大飞行事故最严重的仍然是非洲地区，死亡人去在过去来持续增长。尼日利亚、巴基斯坦和印度尼西亚为去年发生重大飞行事故概率最高的国家。发生事故最多的月份是6月份，共发生16起重大飞行安全事故，共导致212人死亡，其中地面死亡人数为26人；发生事故至少的月份是1月份，共发生5起飞行安全事故，共导致3人死亡；发生事故最多的一天是4月15日，当日共发生3起坠毁事故，导致12人死亡。二、全球民用航空运送类飞行死亡事故分类记录分析1、发生事故的地辨别布记录下图引用的是1月国际航联公布的商业航班重大飞行死亡事故记录图。综合来看，亚非和拉美是事故发生最多的地区，位于这两个地区的尼日利亚、巴基斯坦和印度尼西亚是发生重大飞行事故概率最高的国家，除这三者外，伊朗的商业航班飞行事故率也非常高；非洲仍旧事故高发，非洲只承担了全球3%的商业航班流量，但发生死亡事故的比例占全球50%以上。下图是、、三年民用航空器飞行事故死亡人数按地区记录图。2、按事故发生飞行阶段记录在所有重大飞行事故中，发生事故的阶段记录如下表：事故发生阶段事故数比例起飞阶段86.6%爬升阶段65.0%巡航阶段1814.9%下降阶段00%进近阶段1714.0%复飞阶段00%着陆阶段5545.5%滑行阶段21.7%飞机地面维护129.9%后推阶段10.8%未知阶段21.7%由此可见，飞机巡航、进近和着陆阶段的事故率最高，在所有事故中，巡航阶段发生事故后死亡率最高，在波及的18起事故中，17起出现人员伤亡。3、按事故飞机飞行性质记录本年度发生的死亡人数前三位的空难均为客运飞机，航班任务性质均属于国内短程高密度航线，这三起事故中2起发生在着陆阶段（B4-213和9J-992），一起发生在巡航阶段（印尼，SSJ-100），三起空难中有一起的直接原由于天气原因，此外两起空难原因据推测也许由发动机机械故障和航电系统故障引起。货运飞机事故率近来三年来持续偏高，事故飞机型号普遍偏老，机龄普遍较长，其中发生了2起由于刹车片自然老化导致的飞机冲出跑道事故（飞机型号均为MD-11F）。三、安全管理重要工作动态1、官方安全监管重要动向，全球四大民航管理机构（分别是：美国联邦航空管理局、欧洲航空航天局、中国民航总局、俄罗斯联邦航空运送署）深入加强了对所辖航空承运人的安全监管力度，工作重点之一在针对航空营运执照（AOC）的资质管理上。中，俄罗斯联邦航空运送署先后吊销了4家航空企业的AOC；在1月份，由于没有处理未经授权包机的安全问题，加勒比海地区共有14家运行观光旅游包机的航空企业被吊销AOC；2月份中，美国联邦航空管理局吊销了霍韦斯尼企业设在佛罗里达洲迈阿密的起落架大修厂的营业执照、暂扣加拿大北天航空企业的AOC30天并责令其消除安全隐患；5月，由于防火措施局限性，尼日利亚民航局减少了卡杜纳机场的运行级别；6月，墨西哥交通部强制命令Aviacsa航空企业停航整顿；6月，由于事故率高发，伊朗民航局暂停了亚航的AOC；此外，由于地面维护事故频发，美国联邦航空管理局命令北达科他大学航空学院暂停飞行训练。临近年终，飞行员酒后飞行问题引起了广泛关注。11月10日，一名美国联合航空企业的机长因在登机前的安检中，体内血液酒精含量浓度超标被英国警方逮捕，并受到危险驾驶航空器罪的指控。美国联邦航空管理局的有关记录显示，从1997年至今，平均每年有11名飞行员因酒后驾机被逮捕。美国当局严禁血液中酒精浓度超过0.04%的飞行员驾驶飞机，中英俄则规定不不小于0.02%。在印度酒后驾机问题尤其严重，中，截止到12月底，共有44名飞行员在起飞前的安检中没有通过酒精度检查，有证据显示，印度多数本土飞行员在执行定期航班前一般会喝一两杯酒。有鉴于此，印度民航局从元旦开始规定对往来印度的所有航班空勤人员100%地执行酒精测试。航空安全面临的细节问题仍旧诸多，各国的民航管理机构仍然需要不停完善管理细则。2、发展中国家的航空安全进展发展中国家为改善航空安全继续努力，他们的努力也得到了国际社会的承认，同步发展中国家也在寻求航空安全面的广泛合作。年初，安哥拉航空企业TAAG的安全水平得到了IATA的承认，欧洲航空局将其从黑名单中除名。春，南部非洲发展共同体秘书处与国际民航组织合作，继续保证飞行安全认证和检查制度的严格执行。该技术组织的目的是要提高航空运送业务的安全水平，为了各组员国的利益，将确定出一种地区的关键安全检查员以执行整个区域范围内的认证和监督功能。夏，欧洲委员会通过了欧盟禁飞航空企业的更新文献。会上肯定了亚非拉各国民航局在飞行安全领域获得的巨大进步和成绩，解禁了一批亚非拉航空企业在欧洲空域的运行禁令。虽然各方积极努力，不过不发达地区的航空安全事故仍旧频频发生，在航空安全明显改善的尼日利亚今年仍旧发生了最严重的一起空难。6月3日，一架达纳航空企业的MD-83飞机在执行9J-992航班任务时在最终进近过程中坠毁，事故现场距离近来的机场距离为9.3千米，机上147名乘客和6名机组人员所有遇难，并且导致地面10人死亡，事故的直接起因是飞机的两台发动机空中停车，并在迫降过程中重启失败。4月20日，巴基斯坦航空企业的一架波音737-236型客机在伊斯兰堡国际机场西南2.5千米处坠毁，机上121名旅客和6名机组人员所有遇难。这些事故阐明，发展中国家的航空安全改善尚有很波折的路要走，禁飞不是处理问题的最佳方案，资金和技术援助才是处理问题的主线。四、突出的安全问题1、气象问题在很长一段时间里，高空气象问题一直没有得到航空界的足够重视，直到6月1日法航AF-447航班坠毁事故发生。在5月9日，一架SSJ-100型支线客机在印度尼西亚坠毁。高空气象条件自身并不对飞行安全构成严重威胁，但恰恰是由于对高空云层构成成分不够理解，使得目前客机所采用的大气数据计算机的探测设备——空速管存在这样那样的缺陷。AF-447航班的事故中，两组大气数据计算机得到的速度信息不一致；印尼空难中，两组大气数据计算机得到的高度信息不一致，同步引起飞机近地告警系统克制。目前针对这两起空难，诸多证据都支持皮托管被冰晶阻塞的说法。在印尼空难发生后，EASA开展针对高空云层的有关研究，并结合这些成果，修改皮托管的认证原则。此外，早在，香港民航处在一份港龙航空A330的颠簸事故的调查汇报中总结了机载气象雷达在检测天气系统和湍流范围上的局限。目前的机载气象雷达在探测高空风暴中心方面性能不佳，不能给机组一种理想图像，使其可以充足认知天气系统的强度和范围。最终使得，绕飞行动开始的不够早，航路偏置的范围也不够大，没能避开天气系统。目前跨大洋航线飞行机组的航路气象重要依托机载雷达系统和前面机组的例行航路天气汇报，怎样综合其他方面的气象信息给航线飞行的机组提供支持，需要航空界做深入的提高。全球范围内，每年均有多起空中湍流导致的事故，乘务人员常常因此受伤。法航AF-447坠毁后，气象学家将人工智能引入到了卫星数据分析和计算机辅助气象模型，并能与装有二次应答机和航路ARCRAN系统的航空器建立交互数据链提供高空航路气象信息，但并不是所有商业飞机上都装有此系统。在所有湍流中，晴空颠簸仍旧是探测的难点，目前仍没有有效手段检测对流层上部和平流层晴空湍流。2、安全信息工作动向美国实行航空安全行动计划项目（ASAP）的三个组重要航空企业，美洲航空企业、达美航空企业和合众国航空企业却先后暂停了事件自愿汇报程序，这使得实现数据自愿共享面临着临时困难。幸运的是，在各方斡旋之下，达美航空、合众国航空和美国航空等企业的管理层和员工陆续分别到达协议，重新回归ASAP。目前，全球大多数运行跨国航线的航空企业都以加入ASAP项目。目前全球每年的飞行员自愿提交汇报数量靠近1.2万份。科尔根航空企业一架庞巴迪Q400型飞机劫难性坠毁后，FAA局长巴比特规定105家航空企业提交正式的书面承诺以表达他们会参与自愿性的安全倡议，并且会进行有力的数据分析来有效运用搜集来的数据。3、跑道安全问题防备跑道入侵方面，美国机场中发生了32起严重的跑道入侵事故，其中两起与商业承运人有关；中国机场在发生了14起严重的跑道入侵事故。一般认为，这与ASDE-X的引入有关，美国从开始在全美布署ASDE-X，目前只有50余个机场使用此技术。在国内，只有少数几种机场使用了ASDE-X跑道状态灯系统。4月份，在大连周水子国际机场发生了厦航与南航航班险些相撞的严重症候，事故由厦航飞行员的违规操作引起，却也暴露了机场跑道防入侵系统的弊端，目前，中国民航总局规定在所有D类及D类以上级别的航空器上必须安装跑道感知与引导系统（RAAS）或者跑道拦阻系统（EMAS），以防止误闯跑道的事件再次发生。防备跑道偏离方面，目前新型E类和F类航空器在其出厂时基本都强制安装了RAAS系统。目前空客企业所有新出厂的D类及D类以上级别航空器均把RAAS系统、滑跑偏离刹车（ROW）系统及跑道偏离警告及防止（ROP）系统整合进飞机的EFIS系统，上述改装可提高飞机转场效率并减少发生飞机冲出跑道的危险。4、自动化系统取证问题虽然，航空器的高度自动化极大提高了航空旅行的安全性，但今年印尼SSJ-100型支线客机失事，使得人们对越来越多的自动化系统产生疑虑，在本次事件中，两名飞行员过度依赖自动驾驶仪和近地警告系统是事故发生的重要诱发原因。目前这起事故确实切原因还不得而知，但可以确知的是皮托管系统和近地警告系统工作异常的状况下，机载自动化系统给机组提供了混乱的信息显示，而机组无法确认该信任哪些，不相信哪些。8月1日，一架波音777-200飞机从澳大利亚飞往马来西亚的途中发生意外颠簸，后来对飞行参数的检查中发现，事故发生时数个加速度计中的某一种失效，而此外一种早在6月时就已失效。澳大利亚ATSB在事故调查中发现，在波音777的ADIRU操作系统进行试航取证的过程中，ADIRU操作系统的所有功能都进行了验证测试，但没有测试一种加速计失效后系统重启使又一种加速计失效这样的特殊状况，而在实际运行中这一状况出现了。无独有偶，中国国际航空企业飞行总队在针对波音747-400飞机的起飞性能数据错误问题的研究过程中，调研了CAA强制时间汇报系统数据中的数个事件，其中在三起事件中发现飞行管理计算机（FMC）设计上的缺陷，它容许机长和副驾驶的FMC显示屏上显示不一样的数字，当重量和重心变化被输入到FMC中，此外一种人的显示屏上没有反应，两组不一样的数据在自动驾驶和飞行引导系统中会产生互相干扰，严重时也许导致飞行引导系统产生严重误差，从而引起严重的飞行振荡。5、失速培训问题我国发生1121空难事故及后来美国的1128空难之后，国际民航界开始关注民航飞行员的失速改出培训，加大拿方面于出台了若干原则程序。夏季FAA公布了有关2月美国科尔根航空企业DHC-8-402Q400客机在布法罗国际机场进近过程中坠毁导致50人遇难的事故汇报。伴随事故调查的深入，讨论的重点逐渐由最初的对机组疲劳和机组违反清净驾驶舱原则的关注，转移到对结冰条件运行时仪表盘有关参照速度显示不妥以及航空企业的失速培训问题上来。科尔根航空企业的飞行员指出：科尔根航空企业不合适的培训也许导致飞行员做了一种重大的决定，拉高机头。NTSB的文献记载证明了飞行员所反应的问题，更重要的是，科尔根的机组训练手册规定飞行员要“保持飞机的高度”，这种操作也许导致飞机产生大迎角失速。此外，事故调查汇报指出，虽然事故飞机的机组人员在模拟器上受到过错速改出的培训，但没有有关使用推杆器的指导。同步，美国FAA航空医学处的近来一次研究表明，对于改出处在异常姿态下的航空器，有特技飞行经历的飞行员的体现，和仅在地面经历过模拟器训练的飞行员的体现，两者之间存在着巨大的差异。目前国内飞行员在每六个月一次的复训中，在模拟器上的失速改出，尤其是模拟机翼和操作面结冰状况下的失速改出训练中体现的并不尽如人意。6、鸟击问题初夏，四川航空企业的一架A321型客机在重庆起飞后撞鸟，导致飞机在万州五桥机场备降，在事故中一只体重约为1.5公斤的鸟击穿了事故飞机的气象雷达整流罩，导致飞机地形雷达和气象雷达失效。与导致该事故的类似加拿大鹅体积的体重较大的鸟的总量在进几年明显增长。对于在热带和亚热带山区飞行的航空器来讲，发生撞鸟的概率急剧增长。某些也许的处理方略包括：在机场周围实行更严格的防鸟措施以及对飞行员进行更多的培训。此外一种思绪是改良既有的飞机，增长其承受与体重较大鸟碰撞的能力，不过，由于成本原因，飞机制造商们对这个提议表达反对。，中国境内共发生22起严重的撞鸟事故，有鉴于此，CAAC规定所有的139部机场，121部、135部和91部K分部的飞机承运人向CAAC野生动与撞击数据库汇报所有的野生动物撞击事件，包括也许的物种信息。7、执勤时间问题疲劳是导致多起坠机事故的一种原因，其中包括上文提到的2月美国布法罗国际机场的飞机坠毁事故。NTSB表达那次飞行中两个飞行呀U难在事故前都没有得到充足的睡眠。在执勤时间问题上，飞行员和航空企业持着不一样的态度，伴随有关的新的原则的陆续出台，争议进入了白热化。在有关执勤时间的有关规定中，重要修改了远程航线的执勤时间规定。对8小时以上的国际航线来说，扩充机组的规定将使每个组员的实际工作时长均有所缩减。此外，尚有一种明显的变化是：该提议将愈加严格地限制那些有关持续几周或几种月内最长总工作时长。为保证工作的安全性，该提议严禁航空运行人在一种较短的时间内用尽一种飞行员一种月或一年的法定飞行小时数。目前，中国民航总局对所有在CAAC注册的商业飞行员的飞行小时数做出了详细的规定，并强制航空企业和空勤人员执行，由于有关的规定，目前国内民航几乎不存在超时飞行的现象。在跨大洋或跨洲际飞行中，这些规定可以很好的缓和飞行疲劳现象。不过对于短程航线、尤其是短程高密度航线的飞行员而言，由于这些航班的空勤人员大都执行的是“辐射型”飞行，而只有某