中国医保制度的成本转嫁现状与问题

中国医保制度的成本转嫁现状与问题

一、医保隐性债务健康保险的长期可持续性是健康保险改革的中心优先事项。中国医疗保险制度经过多年发展、探索和不断完善,形成了具有中国情景的独特特征。但是,中国医保制度面临着医疗费用持续上涨、大量隐性医保债务凸现的挑战。研究显示,影响医保费用过度增长的因素主要有:人口老龄化危机、医生诱导患者需求、医患道德风险、体制性弊端、医保负担代际不平衡、医疗技术进步、医疗服务质量提高及物价上涨,此外,非正常提前退休现象也加重了医保基金负担(蒋天文,2011;赵曼,2011)。对医保隐性债务的研究主要集中在两方面:一是隐性债务规模的测算;二是化解医保隐性债务。这些研究为深入探讨医保支付风险奠定了扎实基础。作为中国经济社会最重要公共政策之一,长期以来,人们更为关注医保的保障功能,忽视其风险评估与防范。研究业已表明,中国医保基金存在严重收支失衡风险,将出现巨额赤字。成本转嫁是加剧中国医疗保险支付风险的重要原因。中国医疗保险中成本转嫁问题相当严重。中国新旧制度转轨过程中,各利益主体利用制度条块化、碎片化、模糊性的缺陷,转嫁成本及套利,致使成本转嫁广泛存在于医疗保险体系之中,既有医患之间成本转嫁、代际之间的成本转嫁;也有不同区域、不同部门之间的成本转嫁,也有不同所有制“身份”的群体及企业之间的成本转嫁;还包括职业病、病退、特殊工种提前退休等向医疗保险的成本转嫁。这些成本转嫁在中国进入老龄化社会后凸显,加剧了医疗保险的支付风险,严重影响中国医疗保险可持续运行。二、中国医疗领域成本转移的主要原因和方式(一)医疗服务价格因素的决定原始社会认为医者是神的化身,对神的敬畏与服从导致患者被动服从医生。长期以来,医生以“救死扶伤,治病救人”为己任,与患者有着共同愿望、目标及利益基本一致;利用专业知识及经验诊断患者疾病、制定合理治疗方案、帮助患者战胜疾病。医疗过程中,医患之间充满信任与友爱而形成同盟军。在科技高度发达的现代社会,大量医疗设备广泛介入与使用,现代医学实践纯科学化,医生专注于疾病本身;临床数据成为医生最重要的信息。然而,患者很少关注客观的临床数据,聚焦于疾病的痛苦及对日常生活的影响。这种对病患意义的不同理解和认识,导致医患双方对治疗的理解差异。这导致了医患信任关系在利益不一致时瓦解。医改前,政府拨款是医院的主要收入来源;医改后,具有公共服务性质的医疗卫生事业走向了市场,政府投入仅占医院全部费用的20%~25%。为了维持生存与可持续发展,医院开始追逐利益;以药养医,以械养医。医院人事管理也实行了与经济指标关联的考核制度;医生晋升、收入直接与接诊率、患者住院率、患者复诊率、患者消费等挂钩。这样的制度设计,导致医生利用信息差异诱导患者需求,开大处方、过度检查、过度治疗,助推医疗费用持续上涨。Evans(1974)的诱导需求理论,合理解释了医生为了追求利益引导患者对医疗服务效用评价发生的偏差。医生诱导需求出现意味着市场失灵。尽管新医改对医疗价格加以控制,使医生/医院不能自由决定医疗服务价格,但并不意味着医生/医院不能决定医疗服务数量,也不表明医生/医院不具有市场力量。医生作为患者医疗顾问和医疗服务提供者的双重身份,加上医疗行为强专业化和医疗服务不可售性、异质性以及医患之间信息不对称,有利于医生将自己的人力资本收益及医院收益转嫁于患者,再通过患者的医疗消费转嫁于医保基金。已有研究表明,医保患者医疗费用明显高于非医保患者。卫生经济学家费尔德斯坦指出,医生诱导需求程度取决于医生所要达到的目标收入。同样,医生转嫁于患者和医保基金的规模取决于医生和医院的目标收入,其目标收入的测定与当地的收入分布、医疗同行及专业技术人员收入、医院生存与发展所需资金的压力相关。因此,在利益最大化驱使下,理性的医生会选择最优的医疗服务量,即在条件允许的情况下尽可能多地向患者提供医疗服务。如图1所示,x表示医生提供的医疗服务数量,b(x)表示患者边际效益函数,且b(x)>0。固定常数c表示医疗服务边际成本,P表示患者支付1单位医疗服务价格。假设患者具备完全信息,在这种情况下,患者必然会依据自身边际收益和医疗服务价格确定其最优医疗需求量,即直线b(x)与直线P的交点M所决定的医疗服务消费量XO。而追求利益最大化的医生提供的最优医疗服务量为X*,反映在图形上就是OFGX*所围限的矩形面积。而在X*条件下,患者边际效益函数b(x*)所围限面积则为梯形OABX*;其中FADE是患者选择其它医生所获得的净收益。这意味着,医生所追求的最优服务量要求存在一个三角形MGB,其面积恰好等于DEM。从图1中不难看出,满足该条件一定有X*>XO。图形分析表明,即使患者具备了完全信息,X*也一定大于XO,即医生提供的最优医疗服务量一定大于患者依据自身边际收益和医疗服务价格确定的最优医疗需求量。同时,图1也说明医疗市场的特殊性:在一般商品市场中,当供给量超过需求量时,价格会出现下跌现象;而在特殊的医疗市场中却不可能出现此现象,因为医生决定患者医疗服务需求量。可见,医疗机构的公共性质不容忽视。在特殊的医疗市场中,医患之间利益取向的差异,本应同盟的医患关系演变成非均衡零和博弈关系,加上制度设计缺陷,使医生与患者之间的利益依存关系更加牢固,不仅不能打破他们之间的非均衡零和博弈局面,而且还强化了医生与患者之间的信息不对称,加剧了医患关系非合理物化,医生和医院为了自身的利益,通过大处方、过度检查、过度治疗等方式,将部分人力资本收益与补偿转嫁于患者,医疗保险成为最后的承担者。由此,医患之间的成本转嫁成为医疗保险中最严重的转嫁问题。(二)医疗保险费用支出情况人口老龄化背景下,寿命延长、出生率下降和参保结构转变等,将给中国医疗保险带来支付风险。医保筹资源于参保人单位及个人缴费、政府财政补贴等,但退休人员依据有关规定不再缴纳医保费用。退休人员停止缴纳医保费用将面临两个主要问题。首先,参与医保的人员结构发生变化,增加医保受益人口数量,减少医保缴费收入。其次,退休老年人是医疗服务高消费群体,数据统计表明,正常情况下人一生所消费全部医疗费用中的70%在65岁以后;老年人消耗的卫生资源是全国人口平均消耗的1.9倍,是一般群体的3~5倍。从参保开始直至死亡,参保人医疗保险的费用支付与年龄紧密相关。参保人年轻时医疗费用支出甚少,其缴费金额大于医疗费用补偿值,此时履行义务超出所获权益;随着时间推移,逐渐积累了年老时获得补偿的权益。但是,因医疗费用增长速度过快及通货膨胀等因素,导致缴费积累值与医疗补偿出现差额即隐性债务,医疗保险采用现收现付模式,实现当年体系内收支平衡,利用代际转移消化隐性债务。随着人口老龄化进程加快,医疗服务需求不断增大,医疗费用不断上升,庞大的退休人员医疗费用支出转嫁给中、青年在职人员。现收现付制可持续的约束条件为新参保人的规模、缴费时间与退休人员匹配,但现收现付制忽视了参保人一生的纵向精算平衡,没有为参保人准备退休后的医疗储备,在单基数缴费原则下,无论是建立个人账户的医疗费用还是从统筹基金支付医疗费用,均由每个在职的员工分担,这种代际转移的隐性债务,在未来中、青年在职人员缴费难以支付时,医疗保险制度将面临巨大支付风险。(三)农民工就医及就医情况。在医保待遇上,基层党组织“敞开大门”,“放中国城市化进程中,劳动力区域之间的流动将对医保带来支付风险。改革开放30年来,农民工已成为中国产业大军中一支重要的力量。上世纪,农村劳动力流动一直是从农村到城市单向流动;本世纪以来,农村劳动力流动的双向流动态势,形成外出劳动力返乡潮。这种双向流动是区域资源的不对称流动,导致流入地获得工资以外的劳动剩余。调查显示,回流劳动力主要因年龄或身体不适等返乡,大多在45岁以上,其中部分人患不同程度慢性疾病,北京大学吴明教授(2004)的调查显示,北京市外来劳动力患病后,在应住院治疗者中,30%放弃住院,23%选择返户籍所在地治疗。回流农民工大多转入2003年建立的新型农村合作医疗。2004年劳动和社会保障部出台《关于推进混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员参加医疗保险的意见》,明确要求各地劳动保障部门把与用人单位形成劳动关系的农村进城务工人员纳入医疗保险范围。2009年初的新医改方案指出:“签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工,要按照国家规定明确用人单位缴费责任,将其纳入城镇职工基本医疗保险制度;其他农民工根据实际情况,参加户籍所在地新型农村合作医疗或务工所在地城镇居民基本医疗保险”。但调查发现,尽管新型农村合作医疗保险和城镇职工医疗保险均向农民工“敞开大门”,由于两项制度设计针对人群不同特点而定,城镇职工医疗保险不能和新农合实现有效对接。医疗保险实行属地化管理。农民工具有流动性大、就业不稳定、工作单位不停变换、流动跨度广等特点,导致就医与参保分离多变:不在同一个统筹区域,其医保待遇因职业的流动而流失,因工作的转移而遗失。由于异地就医和医疗保险关系跨区域转移接续问题、农民工异地就医结算问题不能及时解决,许多农民工游离于城市医保体系之外;处于无医疗保险或是有医疗保险而无医疗保障的尴尬境地。在流动过程中,农民工处于城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险、农村合作医疗保险的边缘,其处境尴尬;致使农民工患病后不治疗或回老家医疗。劳动力从欠发达的农村流入经济发达的城市,在为城市创造经济效益后,年老体弱时返乡养老就医,将医疗保险负担转嫁给欠发达的农村地区,转嫁给新农合,事实上,劳动力流出地承担流入地的医疗保险转嫁成本,增加了劳动力流出地的医疗保险支付风险,更加剧了地区之间不公平程度。(四)企业通过“人造老人”申请转移成本中国经济快速增长过程中,忽视了成本-收益-风险承担核算机制,为利益不同主体提供了成本转嫁空间(赵曼,2011)。在不同所有制群体及企业之间的成本转嫁中,包括了职业病、病退、特殊工种提前退休等向医疗保险的成本转嫁。在计划经济时代,企业的剩余归国家所有,改革开放的市场经济条件下,企业的剩余归股东所有;在新旧制度转轨过程中,追求利益最大化的企业发现了向外转移成本的渠道和路径,出现大量“人造老人”。据估计,中国有100万职工提前退休;国企在减员增效激励下,把大量下岗及提前退休人员的医疗费用转嫁到公众。企业通过操作劳动合同,增加临时用工、调整雇佣周期等将成本向外转嫁,使社会保障成为最终负责者。目前,企业转移成本的途径有特殊工种提前退休、职业病、病退、工伤等(蒋天文,2011)。以特殊工种为例,这是计划经济时代国家对艰苦环境下从事工作员工的补偿。统计资料表明,2000年以来的10年中特殊工种提前退休人员累计340万人;不考虑物价、通货膨胀、缴费基数、基本医疗金单位缴费提高等因素,如果此类人员提前1年退休,10年个人少缴医保费为87亿元,单位少缴医保费为261亿元。根据中国人口平均寿命76岁推算,特殊工种提前退休人员退休之后寿命为10年至30年,其所需医疗费用缺口最终由医疗保险承担。三、避免成本转移风险的政策建议(一)构建全科医疗制度实现“保基本、强基层、建机制”的医疗保险目标,需要政府干预。通过政府主导创新制度设计,建立网格化社区全科医疗保健制度;实施社区全科医疗保健与专科治疗相结合的医疗服务模式。这一模式强调全科医疗保健与专科治疗协调发展,全科医生与专科医生分级管理制度,实行分级医疗。其有利于打破医患之间的非均衡零和博弈,从根本上防止医生/医院通过患者向医疗保险进行成本转嫁。网格化社区全科医疗保健制度以健康教育和疾病预防为主,形成从疾病预防到早期发现、早期治疗和康复的医疗保健体系。社区全科医疗保健包括家庭医疗服务、疾病预防、慢性病康复、老年保健、儿童保健、营养指导、精神与生理卫生服务等。全科医生应该具备基本临床能力,能够指导家属护理患者,并与各专科医院建立紧密联系。每个全科医生服务2000~2500人,由社区居民通过注册方式选择全科医生。全科医生的收入与患者所花费医疗费用成反比,促使全科医生密切关注所服务对象(注册人)的疾病预防,建立注册人健康档案,及时发现疾病并采取治疗措施,防止小病拖成大病。如果注册人需转入专科医院治疗,全科医生必须积极联系专科医生,向专科医生提供详细的患者疾病史,并全程跟踪治疗过程。这样的制度设计,无疑将改变医患之间信息不对称状况,避免医生诱导需求,建立良好的医患关系。(二)建立医保基金建立积极的防御性医疗保险制度,防止未来因某项改革措施出台而使利益主体寻找到转嫁成本的通道,尽量避免向医疗保险进行成本转嫁。建立积极的医疗保险支付风险预测体系,做好风险预防工作,应对未来医保支付风险建立医保基金储备。医疗保险属于跨期、跨代的长期保险行为,从参保人投保开始就可以享用,直至参保人死亡,对缴费群体的规模与缴费时间应有严格的统计平衡要求;需要预算基于个人生命周期内平衡、家庭代际平衡、区域统筹平衡、国家跨代平衡,把退休人员的医疗成本平均分担在其生命周期中。未来老年人口的卫生费用将成为卫生总费用中的最大一部分,需要评估人口老龄化后医疗保险支付基金缺口规模,合理确定计划经济时代积累下来的隐性债务,清晰界定政府、地区、企业权力和责任,其中应该由政府承担的部分责任通过债券融资筹集资金,划拨一部分国有资产等方式承担最终责任。(三)城乡医保制度衔接实现全民化中国现行医疗保险制度分别以职工、居民、农民