徐成斌-2009ESH高血压指南解读update

2009ESH欧洲高血压指南再评价

ReappraisalofEuropeanguidelinesonhypertensionmanagement

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北京大学人民医院心脏内科徐成斌2010,07,10JofHypertension2009,27:2121–2158ESH/ESC高血压指南出版历程200320072009保持2003版框架，对高血压的诊疗策略进行了更新，更强调心血管总体风险评估和预防2009年ESH发表对07版指南再评价。鉴于WHO/ISH指南针对性较广泛，ESH/ESC联合出台欧洲高血压诊治指南ReappraisalofEuropeanguidelinesonhypertensionmanagement

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JofHypertension2009,27:2121–21582009年ESH高血压指南再评价

亚临床靶器官损害与心血管总体风险分层评估治疗策略治疗方案特殊人群的治疗相关危险因素控制未来研究方向

JournalofHypertension2009,27:2121–2158从07到09：总体心血管危险评估的变化2007年ESH/ESC高血压指南强调应根据总体心血管危险进行危险分层危险因素增加了代谢综合征，列为与DM等同的危险分层，不再将CRP作为危险因素强调早期明确亚临床靶器官损害的重要性2009年指南再评价强调亚临床靶器官损害对高血压患者总体心血管危险分层的必要亚临床靶器官损害具有独立的预后价值建议临床筛查时使用简便易行、价格低廉的检测方法09推荐亚临床靶器官损害的检测方法相对简便易行、价格低廉适合用于所有高血压人群，作为常规检查心电图血清肌酐eGFR尿蛋白（微量白蛋白尿及蛋白尿）

操作较复杂的检测方法推荐用于高血压患者的进一步界定

--超声心动图LVH颈动脉超声IMT脉搏波速度09指南：以下亚临床靶器官损害指标作为危险分层中高危的标志

——LVH、IMT、PWV、eGRF、MAULVH回顾性研究：LVH*=10年CV风险>20%Framingham人群研究：LVH*=10年CV风险>20%(男性)CASE—J研究：LVH*=10年CV风险为24%IMTCHS老年人群分析：IMT≥1.06mm，10年CV风险>20%ELSA研究：IMT≥1.16mm或至少一处斑块，10年CV风险>20%PWV主动脉僵硬度:颈股PWV≥16.3m/s，10年CV风险>20%无症状外周血管疾病:踝臂指数+,10年CV风险

20%eGRF和MAU回顾性研究:eGRF下降和MAU=10年CV风险>20%*超声心动图确诊从07到09：治疗方案的变更(1)起始治疗2007年ESH/ESC高血压指南根据危险分层来确定降压治疗时机高危者BP为130-139/85-89mmHg时应进行药物治疗极高危者BP为120-129/80-84mmHg即应开始药物治疗2009年指南更新起始药物治疗时机：在靶器官出现不可逆损害或心血管事件发生前，应尽早给予降压药物治疗。血压为正常高值的DM患者，已存在亚临床靶器官损害（微量白蛋白尿或蛋白尿）可进行治疗合并心血管病的血压正常者是否接受降压治疗，目前研究证据尚存在争议。

起始药物治疗时机—2009年更新要点在靶器官出现不可逆损害或心血管事件发生前，应尽早给予降压药物治疗。尽管缺乏证据，对于1级高血压(140~159/90~99mmHg)低危或中危者在生活方式改善后起始药物治疗高危的1级高血压患者或2级/3级高血压患者建议立即开始药物治疗起始药物治疗时机—2009年更新要点血压正常高值(130~139/85~89mmHg)人群，如无糖尿病或心血管病，尚无研究证据显示降压治疗可使其获益，仅可延缓高血压发生。血压为正常高值的DM患者，前瞻性研究证据不支持降压药物有益，但已存在亚临床靶器官损害（微量白蛋白尿或蛋白尿）的患者，可进行治疗合并心血管病病史的血压正常者是否接受降压治疗，目前研究证据尚存在争议，有待进一步研究。从07到09：治疗策略的更新—（2）治疗目标2007年ESH/ESC高血压指南

治疗目标:所有患者<140/90mmHg高危/极高危者<130/80mmHg2009年指南更新治疗目标高血压患者的血压目标值最佳血压窗（130~139/80~85mmHg）各类高血压患者降压达标证据回顾100110120130140150160170SBP(mmHg)BP△BenefitPartialbenefitNobenefitPATSPROGPROFPREVACCHOPEEUAMENTRACTCAMPEAPreviouscardiovasculardiseaseStrokeSHD143132136122135128130124124129136130140132130130135133138130140150150141149200190180170160150140130120110100SBP(mmHg)ElderlyBP△BenefitPartialbenefitNobenefitEWCWSHEPMRC-ESTOPS-EurS-ChSCOPEJATOSHYVET150162143167156151151145144136140147159148160161165186170180172200190180170160150140130120110100OSFEVMRCAUSHDFPSBP(mmHg)‘Uncomplicated’HypertensionBP△BenefitNobenefit140142149150140148130130146138137144143137144140100110120130140150160170SBP(mmHg)BP△BenefitPartialbenefitNobenefitHOTUKSHEPMHOPES-EurABCDIDNTHTNTIRAMRENPROGADV148155154162133145143140145145144130153132128141143134134130Diabetesmellitus降压治疗目标—09年指南更新要点无论总体心血管风险如何，所有高血压患者目标应＜140mmHg/90mmHg。尚无临床研究证实，老年高血压患者SBP降至140

mmHg以下获益。

既往指南建议，将极高危或糖尿病患者SBP降至<130mmHg可能是明智的，但试验证据不一致。基于现有证据，谨慎推荐将所有高血压患者血压目标值控制在130~139/80~85mmHg之间，并在这个范围内尽可能降低血压。605040302010030201003210543210352515302010503020100110>110to120>120to130>130to140>140to150>150to160>160<120>130to140>120to130>140to150>150to160>160to170>170to180>18011212112613013313614014414916060-7071-8081-9091-100>100≤60AdlustcdHRCVevents(%)CVevents(%)Cardiacevents(%)CVevents(%)VALUE(Highriskpts)TNT(CADpts)INVEST(CADpts)ONTARCET(highriskpts,mainlywithCAD)On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentDBP(mmHg))J曲线：高危人群的最佳血压窗J曲线：DN患者的最佳血压窗IDNT研究SBP与心血管和肾脏事件间存在J曲线 BP>120mmHg BP≤120mmHg (n=1537) (n=53) RR(95%CI) cPValue Events Patients(%)b Events Patients(%)b

All-causemortality 192(12%) 15(28%) 3.05(1.80to5.17) <0.0001CVmortality 92(6%) 10(19%) 4.06(2.11to7.80) <0.0001CHF 289 195(13%) 23 13(25%) 1.80(1.17to2.86) 0.008MI 120 109(7%) 3 3(6%) 0.91(0.29to2.78) 0.87Stroke 65 59(4%) 4 3(6%) 2.12(0.77to5.84) 0.15Table1.CVoutcomesinpatientswithmeanachievedSBP>and≤120mmHga1.51.00.00.5-0.5-1.0N=BP=196121-13053<121407141-150407131-140232151-160362171-18097161-17022>160AverageFollow-upSeatedSystolicBloodPressure(mmHg)In(RelativeofAllCauseMortality)(net.)BJ形曲线现象—09年指南再评价中更新要点

有研究数据提示，将血压降至120/75mmHg可进一步降低心血管事件发生率，尽管降低血压的额外益处相对较小，但降低血压对靶器官损害有一定益处。除非患者存在严重动脉粥样硬化病变，直至血压降至120/75mmHg时，可能不会发生J形曲线现象。

从07到09：治疗药物选择的变更2007年ESH/ESC高血压指南5类降压药物可单独或联合用于起始降压治疗和维持治疗应控制全天24h血压，最好先用每日1次服用、降压作用持续24h的长效药物大部分患者必须使用2种或以上的降压才能达标在获得最大降压疗效的同时，应减少对代谢的影响，以获得最大的降压外保护作用2009年指南更新降压药物选择5类降压药物均可用于初始与维持治疗药物应依据循证证据来选择。应避免传统的一线、二线、三线药物的分类方法联合治疗推荐高危患者初始使用2种药物联合固定剂量复方制剂可简化治疗方案应优先选用ARB/ACEI与利尿剂，或ARB/ACEI与CCB联