冠心病诊断治疗新进展幻灯

冠心病的诊断治疗新进展

兰州市中医院心脑病科吴红前言随着社会经济发展、人们生活水平的提高、人口老龄化、工作生活方式的转变、心理压力大、体力活动减少、环境污染等等因素，使得心血管疾病的发病率随之增加，发病人群趋于年轻化，其危害性越来越显著。死亡率显著增加，心血管疾病成为危害人们健康的一个重要疾病。心血管疾病的防治在世界各国都占有极其重要地位，成为研究重点，认识不断加深，新观点层出不穷，2005年相继出台了许多相应指南，对心血管疾病过去的诊断治疗提出修正和指导，如：冠心病、心衰、心律失常的诊断治疗、心肺脑复苏等都有了新观点，因此普及有关知识，做到预防为主，早发现、早诊断、早治疗，对提高人民生活质量，降低病死率意义重大。但1-2小时不可能对上述疾病作一一详述，故而通过“冠心病”将它们做一简单、重点介绍。Braunwald氏心脏病

——心血管医学的一本教科书（第七版）EugeneBraunwald是美国哈佛大学医学院内科教授，是世界上著名的、杰出的心脏病学家，他主编的“心脏病”自1980年问世以来，每4年更新一版，第七版于2005年正式出版。诚如Braunwald在序言中所说：心血管病已成为威协工业化国家的最大的“瘟疫”，为了提供一本综合性的、有权威的心血和医学领域的教科书，他联合了一些有才干的同行编写此书。为了缩小分岐，保持统一，他本人参与了第一版的约半数章节的编写。从第五版以后，心脏病学的加速发展，第六版已需要作广泛的改变，而第七版面临的挑战更为严峻，变化也就更大。“即使扩大了主编队伍，压缩了’98年以前的参考文献，主编们仍意识到四年的出版周期难以跟上迅速前进的步伐。现已有了本书的电子版，把重要文献的摘要放在电子版上，以便每周更新。目前的第七版的内容也已全面提高，第六版的51章保留并作了修改和提高，又增加了36章新内容，。为方便读者，还收录了16份ACC/AHA（美国心脏病学院和心脏学会）对不同内容的指南。本书可谓是心血管病学的一本优秀的（大型）教材。全面、精炼、新颖、优美。无论对教师、学生和心血管病的专业医师还是内科医师都是良师益友。医师的职责

不断学习、掌握新知识及时、准确对患者疾病做出诊断对危重、急症采取及时、准确的急救措施选择最佳治疗方案进行治疗普及有关知识，做好疾病的二级预防定义:

（简称冠心病_CHD，也称缺血性心脏病）

冠状动脉固定性病变（冠状动脉粥样硬化）90%冠状动脉动力性病变（冠状动脉痉挛）

→

冠状动脉狭窄或阻塞→心肌损害（心肌缺血或坏死）冠心病包含了冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病≠冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病分型

（分以下五型）

无症状性冠心病：心绞痛型冠心病：心肌梗死型冠心病：心力衰竭和心律失常型冠心病：原发心源性猝死：出乎意料的死亡，〈6小时，也有人认为〈24小时、或〈1小时。〉50%为在冠状动脉粥样硬化基础上冠脉发生痉挛或阻塞至心肌缺血，局部心肌心电不稳，出现严重心律失常所至。心绞痛分型

WHO分型Braunwald分型

稳定→稳定型（冠状动脉病变稳定）劳力型初发（2月内）恶化不稳定型（冠状动脉病变不稳定）自发型混合型变异型→变异型（冠状动脉痉挛性闭塞）微血管型→微血管型(X-Syndrom)急性冠脉综合症（ACS）

心肌梗死（AMI）不稳定型心绞痛（UA）原发心源性猝死（SCD）上述任何临床分型均为冠心病的“表象”关键要抓住其“本质”动脉粥样硬化病变进程急性冠脉综合症（ACS）分类静息时缺血表现无ST↑有ST↑不稳定型心绞痛非Q波AMIQ波AMICHD、ACS的病理生理（本质）

“三精”（酒、肉、烟）心肌供氧（冠脉灌流量、血氧含量）↓心肌需氧（室壁张力、心肌收缩力、心率）↓冠脉斑块稳定斑块→冠脉慢性狭窄加重或闭塞→心肌缺血→劳力性AP、心衰、心律失常（机械堵塞）（暂时）（相对稳定、低危）高血压、冠脉痉挛、剧烈活动↓冠脉斑块不稳定斑块→斑块破裂（易损斑块）↓

血小板粘附、聚集、释放反应→冠脉急性狭窄或闭塞+↓血栓形成ACS（SCD、UA、AMI）

冠脉“突发事件”高危！心绞痛分型

WHO分型Braunwald分型

稳定→稳定型（冠状动脉病变稳定）劳力型初发（2月内）恶化不稳定型（冠状动脉病变不稳定）自发型混合型变异型→变异型（冠状动脉痉挛性闭塞）微血管型→微血管型(X-Syndrom)BraunwaldWHO病理表现心电图心肌酶预后

稳定型劳力型

稳定冠状动脉病变稳定固定狭窄〉70%数月，劳力，心绞痛症状，1-2或3-5分，〈30分，含ＮＧＴ有效，一过性ＳＴ↓正常不良

不稳定型初发冠状动脉病变不稳定，一支或多支（2月内），症状同劳力型心绞痛一过性ＳＴ↓正常不良劳力型心绞痛近期恶化（程度、次数、时间）、一过性ＳＴ↓正常不良恶化自发型与劳力无关，夜间或静息，症状同劳力型心绞痛，5-15分，〈30分，含ＮＧＴ有效，一过性ＳＴ↓正常不良混合型劳力型心绞痛，自发型一过性ＳＴ↓正常不良变异型变异型特殊类型的自发型3-6ＡＭ或7-8ＡＭ，心绞痛重，伴出汗、恶心、蘋死感，10-20〈30含ＮＧＴ有效一过性ＳＴ↑正常不良微血管型微血管型X-Syndrom痉挛或功能失调劳力型心绞痛，冠造正常，麦角碱试验阴性。一过性ＳＴ↓正常良好急性冠脉综合症（ACS）的并发症心力衰竭心律失常心源性休克多脏器功能衰竭急性冠脉综合症（ACS）的治疗原则急救治疗：控制发作、并发症治疗常规治疗：预防复发冠脉再通治疗：彻底根治

常规治疗：预防复发

原则：增加冠脉供血+降低心肌耗氧量+稳定斑块心肌耗氧量的决定因素：HRSBP心肌收缩力室壁张力目标：HR控制在60次/分左右BP控制在110/70mmhg左右用药：

（硝酸酯、ACEI）+（B-受体阻滞剂、钙拮抗剂）+（他丁类、通心络、中药、阿司匹林）急救治疗：控制发作程序：

去除病因立即含服硝甘、硝苯地平吸静点硝甘氧静注吗啡监〉30分不缓解护AMI溶栓PTCA硝酸甘油：1、给药途径：口服、静脉、吸入、皮肤。2、易产生耐药，8小时无药/天。+ACEI3、小剂量：扩静脉→左心前