脑梗死护理查房

护理查房——脑梗死制作者：陈阳希、李成丹、王婷、邵佳敏、叶钰童、郑宇.病史简介

45床陈维樟，男，53岁，住院号：630147。患者3天前被发现言语不能，表现为理解差，表达障碍。次日症状尚未缓解，遂来我院急症。查头颅CT示脑梗死，给予抗血小板聚集等对症治疗，症状稳定，今为求进一步治疗收住入院。

既往有高血压、心脏病病史。长期口服“拜新同、海捷亚、倍他乐克”降血压，血压控制一般。否认食物及药物过敏史。无手术史。查体：T：36.6℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：166/103mmHg。神志清楚，病容无典型病容，混合型失语，双瞳孔等大，对光反射存在，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，颈软，双肺呼吸音粗，心率齐，腹平软，四肢肌力肌张力正常，四肢腱反射对称存在，双巴氏征阴性，NIHSS评分3分，哇田饮水试验2级。辅助检查：左侧额颞枕叶及左侧额叶梗塞灶考虑。体格检查病情发展2017-2-21急症头颅CT检查，现初步诊断脑梗死。予完善超声、动态血压、胸部CT、头颅MRI等检查，继续抗血小板聚集、调脂、改善循环、护脑等对症支持治疗。2-22脑梗塞诊断明确、病因不排除动脉粥样硬化性。头颅平扫及DWI：左侧额顶颞岛枕叶急性梗塞灶、两侧大脑后动脉局部硬化狭窄。彩超：1、非均匀脂肪肝，肝多发囊肿。2、双侧颈动内中膜非均匀性增厚，双侧板块形成。3、双侧椎动脉内膜毛糙。2-23颈部ceMRA:颈部MRA示双侧颈内动脉起始处少许动脉粥样硬化表现。2-24患者偶有2个字吐词，无意识障碍、无嗜睡肢体活动可，夜间睡眠好。

脑梗死概念概念：脑梗死又称缺血性卒中，中医称之为卒中或中风。本病系由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。分类：梗死依据发病机制的不同分为脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死等主要类型。其中脑血栓形成是脑梗死最常见的类型，约占全部脑梗死的60%，因而通常所说的‘脑梗死’实际上指的是脑血栓形成。病因和发病机制

由于脑血栓形成​的病因基础主要为动脉粥样硬化，因而产生动脉粥样硬化的因素是发生脑梗死最常见的病因。近期在全球范围内进行的INTERSTROKE研究结果显示：脑梗死风险中的90%可归咎于10个简单的危险因素，它们依次是高血压病、吸烟、腰臀比过大、饮食不当、缺乏体育锻炼、糖尿病、过量饮酒、过度的精神压力及抑郁、有基础心脏疾病和高脂血症。需要指出的是，以上大多数危险因素都是可控的。（1）血管壁本身的病变最常见的是动脉粥样硬化​，且常常伴有高血压​、糖尿病​、高脂血症​等危险因素。其可导致各处脑动脉狭窄或闭塞性病变，但以大中型管径（≥500μm）的动脉受累为主，国人的颅内动脉病变较颅外动脉病变更多见。其次为脑动脉壁炎症，如结核、梅毒、结缔组织病等于大血管的分叉处和弯曲处，故脑血栓形成的好发部位。此外，先天性血管畸形、血管壁发育不良等也可引起脑梗死。由于动脉粥样硬化好发为颈动脉的起始部和虹吸部、大脑中动脉起始部、椎动脉及基底动脉中下段等。当这些部位的血管内膜上的斑块破裂后，血小板和纤维素等血液中有形成分随后黏附、聚集、沉积形成血栓，而血栓脱落形成栓子可阻塞远端动脉导致脑梗死。脑动脉斑块也可造成管腔本身的明显狭窄或闭塞，引起灌注区域内的血液压力下降、血流速度减慢和血液黏度增加，进而产生局部脑区域供血减少或促进局部血栓形成出现脑梗死症状。（2）血液成分改变真性红细胞增多症、高黏血症、高纤维蛋白原血症、血小板增多症、口服避孕药等均可致血栓形成。少数病例可有高水平的抗磷脂抗体、蛋白C、蛋白S或抗血栓Ⅲ缺乏伴发的高凝状态等。这些因素也可以造成脑动脉内的栓塞事件发生或原位脑动脉血栓形成。（3）其他：药源性、外伤所致脑动脉夹层及极少数不明原因者。临床表现：脑梗死的临床表现与梗死部位，受损区侧支循环等情况有关（1）临床特点；

1多见于50岁以上的有动脉粥样硬化、高血压、高血脂、糖尿病2安静过休息状态发病，部分病人发病前有肢体麻木、无力等前驱症状或TIA发作3起病缓慢，症状多在发病后10小时或1-2天达高峰4以偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济失调等局灶定位症状为主5部分病人可有头痛呕吐意识障碍等全脑症状.（2）临床类型：根据起病形式和病程可分为以下临床类型

1完全型：起病后6小时内病情达高峰，病情重，表现为一侧肢体完全瘫痪甚至昏迷，临床需与脑出血进行鉴别

2进展型：发病后症状在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重

3缓慢进展型：起病2周以后症状仍逐渐发展。多见于颈内动脉颅外段血栓形成，与全身或局部因素所致脑灌注减少有关，应注意与颅内肿瘤、硬膜下血肿进行鉴别

4可逆行性缺血性神经功能缺失：症状和体征持续时间超过24小时，但在1-3周内完全恢复，不留任何后遗症。可能与缺血未导致不可逆的神经细胞损害，侧支循环代偿迅速而充分，发生的血栓不牢固，伴发的血管痉挛及时解除等有关实验室及其他检查1.CT检查CT显示梗死灶为低密度，可以明确病变的部位、形状及大小，较大的梗死灶可使脑室受压，变形及中线结构移位，但脑梗死起病4。6小时内，只有部分病例可见边界不清的稍低密度灶，而大部分的病例在24小时后才能显示边界较清的低密度灶，且小于5mm的梗死灶，后颅凹梗死不易为CT显现，皮质表面的梗死也常常不被CT察觉。增强扫描能够提高病变的检出率和定性诊断率。出血性梗死CT表现为大片低密度区内有不规则斑片状高密度区，与脑血肿的不同点为低密度区较宽广及出血灶呈散在小片状。2.MRI检查MRI对脑梗死的检出极为敏感，对脑部缺血性损害的检出优于CT，能够检出较早期的脑缺血性损害，可在缺血1小时内见到。起病6小时后大梗死几乎都能被MRI显示，表现为Tl加权低信号T2加权高信号。3.常规检查血、尿、大便常规及肝功能、肾功能、凝血功能、血糖、血脂、心电图等作为常规检查，有条件者可进行动态血压检查。胸片应作为常规以排除癌栓，并可作为以后是否发生吸人性肺炎的诊断依据。4.特殊检查经颅多普勒（TCD）、颈动脉彩色B超、超磁共振血管造影（MRA），数字减影全脑血管造影（DSA）、颈动脉造影，可明确有无颈动脉狭窄或闭塞。治疗脑梗死的治疗原则包括急性期治疗和恢复期治疗

1.急性期治疗一般治疗①卧床休息，加强护理。②调控血压：收缩压＜180mmHg或舒张压＜110mmHg，不需降压治疗；收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg以上，给予缓慢降压治疗。③控制血糖：急性卒中高血糖可加重脑损害，如血糖超过11.1mmol/L，应用胰岛素降糖，将血糖控制在8.3mmol/L以下。④维持水、电解质、酸碱平衡，处理相应并发症。溶栓治疗临床常用药物有：组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）和尿激酶（UK）。主要适应证：①年龄不超过75岁；②发病6小时之内；③血压低于180/110mmHg；④无意识障碍（椎基底动脉系统血栓预后较差，出现意识障碍也可考虑溶栓）；⑤头部CT排除脑出血；⑦患者或家属同意等。医学教育网搜集整理主要禁忌证：①有出血倾向或出血素质；②近3个月有脑卒中、脑外伤史和心肌梗死病史，3周内有胃肠道或泌尿系统出血病史，2周内有接受较大的外科手术史；③血压高于180/110mmHg；④有严重的心、肝、肾功能障碍等。3）抗凝治疗：主要药物有肝素、低分子肝素及华法林等。中至重度卒中患者不建议抗凝，主要并发症为出血倾向和血小板减少。4）降纤治疗：（降解血中的纤维蛋白原，增加纤溶系统的活性，抑制血栓形成）常用药物包括巴曲酶、降纤酶、安克洛酶等。5）抗血小板聚集治疗：常用药物：阿司匹林，氯吡格雷。6）脑保护治疗

7）中医中药治疗：丹参银杏叶制剂等可降低血小板聚集和血液粘滞度，抗凝，改善脑循环

恢复期治疗

恢复期病人的患侧肢体由迟缓性瘫痪逐渐进入痉挛性瘫痪，康复治疗是重要的治疗手段。原则是综合各种康复手段如物理疗法、针灸、言语训练、认知训练、吞咽功能训练、合理使用各种支具，促进病人患肢随意运动的出现，强化日常生活活动能力训练，为病人早日回归家庭和社会做好必要的准备言语沟通障碍（与脑部疾病损伤语言功能区和意识障碍有关）——护理措施患者入院时表现混合型失语针对病因遵医嘱用药，观察药效及反应。借助手势，表情，点头或摇头等非语言沟通方式进行交流一满足病人所需；多和患者说话并鼓励他多开口说话。陪护人员协助生活护理，完成病人日常生活。加强防护，防止坠床等意外发生。入院第三天偶有两个字吐词电解质紊乱（与机体代谢紊乱有关）遵医嘱给予静脉输液恢复期可以多活动；腹部顺时针按摩；鼓励喝水，每次少喝点，喝水次数相对增多。注意避免呛咳。便秘（与床上活动量减少有关）护理措施患者有高血压史七年余，调节血压目的是控制发病的突然因素。遵医嘱用降血压药物，但要防止血压突然下降或低血压过久。改善脑部血循环增加脑血流量，促进侧支循环建立，以缩小梗死面积。护理措施休息：急性期要卧床休息；恢复期病人要多活动，要加强患侧肢体的按摩和功能锻炼。这是脑梗塞的护理措施重要的一方面。饮食：清淡、低盐低脂饮食，减少动物内脏摄入，注意少食多餐。1、按医嘱定时、定量服用，不宜自作主张，随意更改剂量或停药，以免影响治疗效果

2、在饮食上必须吃低脂、低盐、低胆固醇、丰富维生素的饮食。少食动物脂肪、甜食。多食清淡食物，新鲜蔬菜、水果、豆制品、鱼虾类。适当饮茶以增加血管韧性，改善血液循环；忌食辛辣，戒烟酒，均有利于降低脑梗塞的发病率。如有吞咽困难、饮水反呛时，可予糊状流质或半流质小口慢慢喂食，必要时给予鼻饲。

保持大便通畅，养成每日排便的良好习惯，预防便秘。，在排便时一定不能过度用力以免加重心脑负担。

3、改变不良生活方式，坚持每天进行30分钟以上的慢跑丶散步等运动，合理休息和娱乐；对有短暂性脑缺血发作史的病人，指导在改变体位时应缓慢，避免突然转动颈部，洗澡时间不宜过长，水温不宜过高，外出时有人陪伴，气候变化时注意保暖，防止感冒。健康指导4、发病2周后，病情好转，即可进行肢体功能锻炼，在卧位基础上，首先协助瘫痪肢体做伸屈运动，每天3—4次，每次10—20分钟，不仅活动肩、肘、髋、膝等大关节，还活动指、趾等小关节。鼓励病人主动活动：床上翻身、抬腿、挪动手臂、活动指趾等。鼓励病人床上坐起，先协助，后使其独立坐立，让其坐在床上使双下肢下垂，练习两下肢活动。如运动性失语，病人病情多焦虑、急躁，应耐心鼓励病人树立信心，开始训练时可先用单词，逐渐构成语句或练习容易理解的语言。对感觉性失语病人，可叙述一件事，让病人

后复述，反复训练，可由家属共同合作来完成。

5、加强皮肤护理脑梗塞患者常有轻重不等的肢体瘫痪而长期卧床，加强皮肤护理尤为重要。患者应取平卧位头偏向一侧或侧卧位。有意识不清、