喉罩全麻小潮气量高频双肺通气胸腔镜手术治疗肺大疱的临床研究

喉罩全麻小潮气量高频双肺通气胸腔镜手术治疗肺大疱的临床研究

全麻下双腔气管插管和单肺呼吸在胸腔镜手术中得到了广泛和良好的应用。近年来,为避免气管插管相关的风险,国外一些学者报道了在单纯硬膜外麻醉清醒状态下行胸科手术的经验。他们证实非单肺通气麻醉,保留自主呼吸的情况下可进行一些小型的胸腔镜手术。之后有台湾学者在硬膜外麻醉结合胸内迷走神经阻滞行胸腔镜肺叶切除术取得良好效果。然而,这些非气管插管麻醉方法技术要求高、需要麻醉医生和外科医生密切配合。近前,意大利学者Ambrogi报道了8例侧卧位喉罩通气胸腔镜手术治疗自发性气胸获得成功,但这种方法的可行性和安全性尚未完全明确,也未与气管插管麻醉行对照研究。因此,我们进行了这项随机对照临床研究来评估喉罩全麻胸腔镜手术治疗肺大疱的安全性和可行性。1数据和方法1.1嘴唇粘连,无灾害性致病性疾病试验组与对照组均须符合相同的入组标准,包括年龄10～65岁,经临床确诊,无结核病史、COPD病史、呼吸睡眠综合症病史等呼吸系统疾病,无冠心病、先天性心脏病、风湿性心脏病等循环系统疾病的病史,非复杂性肺大疱,影像学上患侧胸未见胸膜粘连,无活动性感染性疾病临床征象。而有精神疾患、不能很好合作,血容量不足、血液系统疾病或者凝血机制障碍的血液病患者,美国麻醉医师协会(ASA)评分≥3,肺功能较差(FEV1.0<60%),肺结节直径>6cm,气管解剖异常或者病变累及支气管的患者,身高体质量指数(BMI)≥30的患者则不能入组。本研究通过南方医科大学南方医院伦理委员会审查,所有参与的患者均签署知情同意书。1.2麻醉法1.2.1n泵入,不同所有患者均采取30°半卧位,麻醉前配备纤维支气管镜、气管插管设备、支气管堵塞器,必要时可立即行气管插管。所有患者常规持续监测心电、脉氧、呼吸频率、血压、体温。麻醉诱导采用右旋美托咪啶0.3μg/kg提前10min泵入,继后分别泵入异丙酚(血浆靶浓度2.5μg/ml),瑞芬太尼(血浆靶浓度3ng/ml);顺阿曲库铵0.15mg/kg。通气参数设置如表1。麻醉维持:监测脑电双频指数(BIS),维持在40～60。静脉泵注异丙酚(血浆靶浓度1.5～3μg/ml),瑞芬太尼(血浆靶浓度2～4.5ng/ml),切皮前追加舒芬太尼0.15μg/kg,根据手术需要追加顺阿曲库铵0.05mg/kg。手术期间保持氧饱和度≥90%。取1.5cm切口做观察孔,同时造成医源性气胸,使患侧肺逐渐萎陷,必要时可器械辅助挤压肺叶。关胸前追加舒芬太尼0.1μg/kg,停止泵药。术后清醒时间以呼唤睁眼为准,由麻醉师决定拔除喉罩时机,在复苏室拔除喉罩后送ICU。1.2.2顺阿曲库铵用量的确定所有患者均取健侧卧位,麻醉监测同喉罩组。麻醉诱导采用右旋美托咪啶0.6μg/kg提前10min泵入,继后分别泵入异丙酚(血浆靶浓度3～3.5μg/ml),瑞芬太尼(血浆靶浓度4～6ng/ml);顺阿曲库铵0.2mg/kg。置入气管插管接呼吸机后潮气量设为8～10ml/kg,呼吸频率为15次/min,吸呼比为1:2,吸氧浓度50%,维持PetCO2在28～35mmHg,手术开始后单肺通气。麻醉维持时BIS为40～60,静脉泵注异丙酚(血浆靶浓度2～4μg/ml),瑞芬太尼(血浆靶浓度4～6ng/ml),切皮前追加舒芬太尼0.15～0.2μg/kg。根据手术需要追加顺阿曲库铵0.05mg/kg,关胸前追加舒芬太尼0.1μg/kg,停止泵药。手术期间保持氧饱和度≥90%。术后清醒时间以呼唤睁眼为准,由麻醉师决定拔管时机,在复苏室拔管后送ICU。1.3断裂术前准备喉罩组患者取30°半卧位并稍向健侧倾斜约15°,使塌陷的肺顺势下落,增加器械操作的角度及空间。观察孔选在腋前线与锁骨中线之间第7肋间,切开皮肤约1.5cm,安置戳卡,置入30°0.5cm细镜头探查。于腋中线第4肋间作0.5cm切口,在胸腔镜监视下置入小戳卡,并将小镜头移至该切口作为观察,原观察口变为主操作孔,将原胸腔闭式引流管口处(锁骨中线第2肋间)作为第二操作孔。若术前未行胸腔闭式引流,可行单孔操作或在锁骨中线第2肋间做0.5cm切口作为第二操作孔。胸腔镜监视下电钩分离粘连,建立良好视野、操作空间。二个或三个戳卡套管可交替用作观察孔或操作孔。用卵圆钳轻压使肺略塌陷,确定肺大疱或漏气部位,从1.5cm切口进内镜缝合切割器切除肺大疱。术毕冲洗胸腔,带喉罩膨肺,留置引流管。气管插管组患者取健侧卧位,置腋下垫,增宽术侧肋间隙。观察孔选在腋前线第7肋间,切开皮肤约1.5cm,安置戳卡,置入30°胸腔镜探查。于锁骨中线第4肋间作2.0cm切口作为主操作孔。胸腔镜监视下电钩分离粘连,建立良好视野、操作空间。用卵圆钳轻压使肺略塌陷,确定肺大疱或漏气部位,用内镜缝合切割器切除病变组织。术毕冲洗胸腔,带气管插管膨肺,留置引流管。1.4辅助镇痛及安全性两组的术后管理总体上按照相同的方案施行。两组术后止痛包括留置患者自控镇痛泵,辅助镇痛还包括口服非甾体类止痛药。术后当天或第一天清晨摄胸片。喉罩组和对照组均允许在拔除喉罩/气管导管后2～4h可恢复进食水。胸腔闭式引流提示无漏气和24h引流量≤100ml时,可拔除胸管。1.5麻醉满意度评价记录麻醉时间、手术时间、清醒时间(以呼唤睁眼为准)、失血量、血气分析结果,进行术野暴露、麻醉效果评分。返回病房后记录术后开始进食、下地时间,术后白细胞数、中性粒细胞百分比,胸管留置时间,术后住院时间,有无胃肠道反应、咽部不适、声嘶。麻醉满意度评分:1分:麻醉完善、无痛、安静,为手术提供良好条件,血流动力学保持相对稳定;2分:麻醉欠完善,有轻度疼痛表现,肌松欠佳,需用镇静剂,血流动力学有波动(非病情所致);3分:麻醉不完善,疼痛明显或肌松较差,呻吟躁动,辅助用药后,情况有所改善,但不够理想,勉强可以完成手术;4分:需改其他麻醉方法,才能完成手术。术野满意度评分:1分:术野暴露满意;2分:手术视野比较清晰,肺塌陷一般,但无需中断手术;3分:手术视野暴露较差,肺塌陷不满意,大部分时间需要中断手术;4分:手术视野暴露差,无法完成手术,改插管手术。1.6统计学处理方法评价指标分为术中、术后两部分。术中评价指标包括手术视野暴露评分、麻醉效果评分、手术和麻醉时间;术后评价指标包括术后开始进食时间、开始下地活动时间、术后住院时间。手术前后WBC、NEU%变化情况,有无胃肠道症状、咽痛、声嘶。以上数据均来自麻醉、医疗和护理记录。年龄、体质量等计量资料采用均数±标准差描述。组间比较采用t检验。性别、吸烟情况等分类变量采用百分率表示,并用χ2检验进行分析。所有的数据均采用SPSS13.0处理,并且所有的统计检验均为双侧。P<0.05时有统计学差异。2结果2.1统计结果两组患者年龄、身高、体质量、BMI、吸烟史、ASA评分差异均无统计学意义(P>0.05,表2)。2.2两组保乳手术后麻醉效果比较两组喉罩/双腔管导管均置入成功,呼吸道通畅,麻醉、手术均顺利,未发生呕吐、反流、误吸,无中转插管、开胸和死亡病例。两组麻醉时间、手术时间、失血量、术中最高PetCO2、术中最低SpO2、术野暴露评分、麻醉效果等比较无统计学意义(P>0.05,表3),术后清醒时间喉罩组短于气管插管组,两组比较有统计学差异(P<0.05,表3)。△WBC(手术前后血白细胞差值)、△NEU%(手术前后中性粒细胞百分比差值),胃肠道反应、咽部不适感、声嘶发生率,术后开始进食、下地、胸管引流时间、住院时间比较有统计学意义(P<0.05,表4)。3喉罩全麻胸径手术的手术适应证双腔气管插管肺隔离技术在胸腔镜手术中的主要作用是提供单侧肺通气(OLV)或两侧肺分别通气,从而保护健侧支气管和肺免受污染并充分暴露手术野,使胸腔镜微创手术成为了可能。OLV的并发症包括低氧血症,呼吸机相关性肺损伤(VALI),缺氧性肺损伤,机械牵张性肺损伤,缺血再灌注损伤,非通气侧肺损伤等[9-11]。可以通过增加吸入氧分数(FiO2)、纠正管端错位来防治低氧血症;还可通过使用静脉麻醉药,暂停手术同时对非通气肺持续气道正压通气,对通气侧肺增加呼气末正压来降低肺内分流率(Qs/Qt),进而改善低氧血症。在启动OLV时,降低潮气量、增加呼吸频率、通气侧肺作压力控制通气来降低吸气峰压(Ppeak)的上升幅度,或者缩短OLV时间来防治VALl。但OLV的其他并发症如缺血再灌注损伤,非通气侧肺损伤等仍较难避免。近年来,一些学者进行了探讨,非气管插管胸腔镜手术已开始在胸膜和周围性肺结节中应用,有台湾学者应用硬膜外麻醉结合胸内迷走神经阻滞行胸腔镜肺叶切除术,但这些非气管插管麻醉方法技术要求高,需要麻醉医生和外科医生密切配合。因此,有意大利学者尝试在喉罩通气麻醉下行胸腔镜手术治疗自发性气胸,并取得成功。实践证明喉罩通气是一种可徒手操作的、无需喉镜暴露的声门上通气方法,操作时间约需10～30s,具有便捷、成功率高的优点;具有与气管插管相当的通气功能,但尚缺乏在胸腔镜手术中与气管插管麻醉的对照研究。我们的研究结果表明喉罩全麻胸腔镜手术是安全、可行的,而且行喉罩全麻胸腔镜手术的病人的恢复要优于气管插管患者。我们方案中喉罩组患者均采用半卧位,备纤维支气管镜、气管插管设备、支气管堵塞器以利于在紧急情况下改气管插管手术。为增加安全性,我们进行了剪掉喉罩口的栅栏,用纤维支气管镜观察LMA位置,术前术毕清除气道分泌物等。喉罩组应用静脉镇静镇痛,以患者入睡为度,加用小量肌松药辅以小潮气量高频通气,防止低氧血症,避免了胸段硬膜外麻醉可能造成的硬膜外血肿、脊髓损伤等风险。肺叶处于半萎陷状态,活动度小;术中先在腋前线第7肋间取1.5cm观察孔,0.5cm细镜头探查,此时造成的医源性气胸可使术侧肺塌陷,30°半卧位可使肺体位性下坠,从而有足够的操作空间。切除病变时,小镜头移至第四肋间腋中线0.5cm小切口观察,腋前线第7肋间切口进直线切割器,如需辅助可在锁骨中线第2肋间取0.5cm小切口作为辅助操作孔,或将原胸腔闭式引流管口处(锁骨中线第2肋间)作为辅助操作孔。二或三个切口可交替用作观察孔、操作孔,术中可与麻醉医生配合鼓肺使肺大疱膨起以更好确定病变位置,重要操作前暂停机械通气10～20s,使肺萎陷最佳。灵活的操作孔选择和必要时短暂停止通气可使手术医生获得最好术野,一定程度上减少了肺叶活动对手术操作的影响,喉罩组双肺通气下手术时间并未较插管组明显延长。本研究中患者术后清醒时间喉罩组明显短于插管组。由于喉罩属声门上通气道,并不进入气管,故刺激性小,病人易耐受。其所需麻醉深度与放置口咽通气管相似。病人可在小量肌松剂及异丙酚(血浆把浓度2.5μg/ml)静注下放置。而行气管插管时患者应处于适当的麻醉深度,以使咬肌松弛、张口满意,并抑制喉咽反射。喉罩组麻醉诱导阶段麻醉药用量和麻醉维持阶段异丙酚、瑞芬太尼血浆把浓度约为插管组的半量,更少的麻醉药用量可使患者复苏时间明显缩短,术后清醒时间缩短。醒后带管耐受也优于插管组。喉罩在使用时仅置于咽喉部,不进入声门和气管,不刺激会厌、声带和气管黏膜,避免了对声带和气管黏膜的损伤,术后较少发生咽喉痛、喉头水肿、声带损伤、喉返神经麻痹等并发症咽部不适、声嘶,另外麻醉药用量的减少可减轻麻醉反应,从而使胃肠道反应减少,利于肠道蠕动,加快消化系统功能恢复,使患者能尽早开始进食。本研究中我们观察到患者手术前后白细胞、中性粒细胞百分比升高程度和术后引流时间均小于插管组,分析原因我们认为在喉罩小潮气量高频通气时,肺叶仍保持一定的膨胀呼吸,更接近生理状态;膨胀状态下的肺尖部肺大疱充气膨胀,有助于探查过程中更快的确定病变位置,减少操作对肺叶的机械刺激,从而减轻机械刺激引起的肺部无菌性炎症反应;喉罩组患者术后能更早清醒、下地活动,使肺通气量增加,增加肺活量,促进了肺叶膨胀、肺功能恢复,改善全身血液循环,术后炎症反应、应激状态时程缩短,胸内渗出减少、胸膜吸收增加;喉罩组患者术后进食早,营养状态改善也更快。综上我们认为喉罩小潮气量高频通气胸腔镜手术减少对肺叶呼吸功能的干扰,患者术后恢复更快,从而缩短引流时间,术后住院时间也相应减少。根据我们的经验,建议体质量30～49kg的患者选用3#LMA,体质量50～69kg的患者选用4#LMA,≥70kg的患者选用5#LMA。手术结束前充分胀肺。机械通气LMA出现漏气时,可以通过调整喉罩位置,改变套囊充气量,给予肌松药等处理,如仍无法改善,应行气管插管保证通气,气道分泌物较多时,应放置堵塞器行OLV。小潮气量高频喉罩通气优点是微创、患者依从性好、操作简便,但也存在返流误吸、分泌物污染对侧肺、手术操作可能损伤肺叶等风险,应禁用于气道狭