利伐沙班对人工全膝关节置换术后隐性失血及输血率的影响

利伐沙班对人工全膝关节置换术后隐性失血及输血率的影响

人工全膝关节置换术（tka）能有效缓解类风湿性关节炎和骨关节炎引起的严重膝关节疼痛、畸形和运动受限。下肢深静脉血栓形成是TKA术后常见并发症,可继发肺栓塞,甚至可导致患者死亡。抗凝药物在有效预防双下肢深静脉血栓形成的同时,也会造成围手术期失血量增加。利伐沙班是世界上首个口服Ⅹa因子抑制剂,通过抑制Ⅹa因子对外源性、内源性凝血途径发挥抑制作用。本研究通过回顾分析2009年12月-2011年1月初次行TKA的90例单膝骨关节炎患者的临床资料,探讨利伐沙班对初次行TKA患者术后隐性失血及输血率的影响,进一步完善对利伐沙班临床应用的评估和管理。1临床数据1.1凝血机制异常纳入标准:①原发性膝关节骨关节炎;②初次行单膝TKA;③术后24h补液总量<2000mL。排除标准:①有出血性疾病史以及血管栓塞疾病史,凝血机制异常;②有同侧膝关节手术史。2009年12月-2011年1月共90例患者符合选择标准,根据术后抗凝方式不同分为两组,试验组45例给予利伐沙班(商品名:拜瑞妥;拜耳公司,德国),对照组45例给予低分子肝素钙注射液(商品名:速碧林;葛兰素史克公司,英国)。1.2x线片示膝关节功能试验组:男13例,女32例;年龄49~81岁,平均64.81岁。左膝31例,右膝14例。病程2~29年,平均5.72年。体重指数(bodymassindex,BMI)为25.72±2.51。实验室检查:血红蛋白(haemoglobin,Hb)为(130.63±15.15)g/L,红细胞压积(hematoric,HCT)为0.39±0.04。术前膝关节活动度(rangeofmotion,ROM)为(79.34±18.66)°;膝关节功能根据美国特种外科医院(HSS)评分标准评分为(36.62±16.16)分。对照组:男11例,女34例;年龄52~78岁,平均63.68岁。左膝29例,右膝16例。病程3~25年,平均6.80年。BMI为25.34±2.66。实验室检查:Hb为(135.45±12.68)g/L,HCT为0.41±0.04。术前膝关节ROM为(81.82±19.81)°。膝关节功能HSS评分为(29.10±15.97)分。两组患者主要临床表现均为患膝关节疼痛、肿胀及活动受限。X线片示膝关节严重退变,骨质增生及关节间隙变窄。患者术前均经3~6个月保守治疗,效果不佳。两组性别、年龄、病程、ROM及HSS评分等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。1.3股骨髓内固定两组手术由同一组术者完成,均选用LPS-FLEX高屈曲型假体(Zimmer公司,美国)。持续硬膜外麻醉下,大腿根部上止血带,止血带压力为46.55kPa。取膝前正中切口,髌旁内侧入路。切除部分髌下脂肪垫、内外侧半月板及前后交叉韧带,清除骨赘。股骨髓内定位,行股骨远端截骨;胫骨髓外定位,行胫骨平台截骨。然后用四合一截骨块分别行前髁、后髁、前斜、后斜截骨,最后股骨髁间截骨,安放试模,行软组织松解达正常下肢力线、良好软组织平衡、屈伸及内、外翻稳定和正确髌骨轨迹。患者均行髌骨成形及髌骨周缘烧灼去神经化,未行髌骨置换。脉冲水枪冲洗后,骨栓塞股骨髓腔,涂抹骨水泥,安放假体。置管引流,逐层关闭切口,弹力绷带加压包扎。1.4术后血压及输注从术后12h开始,对照组给予皮下注射低分子肝素钙0.4mL/d,试验组给予口服利伐沙班10mg/d,共14d。两组均采用自体血回输系统(Stryker公司,美国),切口引流管连接自体血回输器,6h内引流血经静脉回输,6h以后引流血计量后丢弃。引流管于术后48h内拔除。术后监测Hb,输血指征及输血量:当Hb<100g/L,有心动过速、低血压或贫血临床表现者,输去白细胞悬浮红细胞1U;Hb<80g/L者,输去白细胞悬浮红细胞2U。术后2d内,每间隔2h冰敷30min,减少术后出血。静脉滴注抗生素2d预防感染。术后口服塞来昔布止痛,剂量为0.2g,每天2次。术后患肢弹力绷带加压包扎,麻醉反应消失后即开始踝泵功能锻炼;第1天在康复治疗师辅助下下地站立,并开始股四头肌等长、等张收缩及直腿抬高、膝关节屈伸等功能锻炼。1.5隐性确定的原则术前、术后1周常规行患侧下肢静脉彩色超声多普勒检查,观察深、浅静脉血栓形成情况及腘静脉、股静脉周径。记录术前及术后12、24、48hHb及HCT,术后第1、2天引流量、自体血回输量及输血量,按下面公式计算隐性失血量及显性失血量。隐性失血量(g/L)=术前Hb—术后Hb最低值—术后2d总引流量+自体血回输量+输血量;其中术后2d总引流量、自体血回输量及输血量均转换成Hb表示,即每400毫升等于10g/L。显性失血量=术中失血量+术后2d总引流量。1.6资料处理和检验采用SPSS16.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用独立样本t检验;计数资料以率表示,组间比较采用χ2检验和确切概率法;检验水准α=0.05。2结果2.1隐性出血量及输血率试验组手术时间为(92.32±23.13)min,对照组为(89.81±18.65)min,差异无统计学意义(t=0.26,P=0.79)。患者术后切口均Ⅰ期愈合。试验组和对照组隐性失血量分别为(40.18±14.85)、(34.04±12.96)g/L,差异有统计学意义(t=2.09,P=0.00);显性失血量分别为(30.60±2.89)、(28.85±8.10)g/L,差异无统计学意义(t=1.37,P=0.17)。术后试验组输血率为73.33%(33/45),对照组为55.56%(25/45),差异无统计学意义(χ2=3.10,P=0.08)。试验组和对照组术后输血量分别为(1.44±1.09)、(1.06±1.17)U,差异无统计学意义(t=1.58,P=0.11)。2.2两组术后并发症比较两组患者无膝关节僵硬及血管、神经损伤等并发症发生。试验组术后出现膝关节积液16例(35.56%),对照组11例(24.44%),差异无统计学意义(χ2=1.32,P=0.25);给予热敷、理疗等治疗后均自行吸收。试验组出现患肢皮下瘀血、青紫31例(68.89%),对照组23例(51.11%),差异无统计学意义(χ2=0.96,P=0.08);均未作特殊治疗,自行吸收。试验组术后3d1例发生应激性溃疡,表现为剑突下疼痛,大便隐血阳性,经禁食、胃肠减压、保护胃黏膜治疗后痊愈。两组均无颅内出血、消化道大出血等发生。对照组1例出现症状性下肢深静脉血栓形成,该患者术后4d出现左下肢肿胀,大腿内侧剧痛,活动受限,彩色超声多普勒检查示股总静脉及以下全程栓塞,给予溶栓及下腔静脉滤器植入术,1周后下肢肿胀消退,血栓部分再通;术后常规彩色超声多普勒血流探测仪检查发现4例无症状性肌间静脉血栓形成,经抬高患肢6~13d后血栓均消散,平均8.9d。试验组无下肢深、浅静脉血栓形成发生。两组血栓形成差异有统计学意义(P=0.03)。两组均无肺栓塞并发症发生。术后1周彩色超声多普勒血流探测仪检查示,股浅静脉周径较术前狭窄>2mm者,试验组有8例(17.78%),对照组19例(42.22%),差异有统计学意义(χ2=6.40,P=0.01);腘静脉周径较术前狭窄>2mm者,试验组有4例(8.89%),对照组16例(35.56%),差异有统计学意义(χ2=9.26,P=0.00)。2.3hss评分术后患者均获随访,随访时间12~28个月,平均18.3个月。X线片示,膝关节假体位置良好,未见假体周围透亮区,关节力线正常,无髌骨低位等情况。末次随访时,试验组HSS评分为(90.4±5.52)分,对照组为(89.00±6.17)分,差异无统计学意义(t=1.15,P=0.25);两组均较术前显著提高,差异有统计学意义(P<0.05)。3利伐沙班抗凝治疗的疗效与输血率的关系TKA术后血栓性并发症的药物预防经历了普通肝素、维生素K拮抗剂、低分子肝素和间接Ⅹa因子抑制剂4个阶段,但这些传统抗凝药物的靶点不够明确,临床应用受限。利伐沙班的高度选择性、可竞争性抑制游离和结合Ⅹa因子以及凝血酶原活性,克服了传统抗凝药物的局限,具有治疗窗更宽,疗效可预测,且停药后不反弹的优点。三期临床试验表明,利伐沙班预防TKA术后下肢深静脉血栓形成的疗效显著优于依诺肝素。本研究结果表明,试验组术后无下肢深、浅静脉血栓形成发生,而对照组发生5例下肢深、浅静脉血栓形成;同时,对照组术后股浅静脉和腘静脉管径狭窄较试验组明显,与既往临床试验结果一致。目前,关于利伐沙班是否会增加TKA术后隐性或显性出血风险尚无定论,相关研究结果不一。本研究结果显示,与低分子肝素钙相比,TKA术后应用利伐沙班抗凝治疗14d后术后失血量增加,其中以隐性失血量增加为主。Eriksson等以726例行人工全髋关节置换术患者作为研究对象,比较口服利伐沙班(2.5~30mg,每天2次)和皮下注射依诺肝素(术前1次、术后每天1次,每次40mg)的疗效,显示利伐沙班组术后大出血率为0.8%~5.4%,依诺肝素组为1.5%,差异无统计学意义;且术后大出血发生率与利伐沙班使用剂量有相关性。本组研究结果与Eriksson等相似,两组患者在局部伤口并发症及术后大出血并发症发生率上差异亦无统计学意义,提示每天口服利伐沙班10mg,疗程2周预防初次TKA术后下肢深静脉血栓形成是安全的。本研究两组输血率比较差异无统计学意义,我们认为可能与以下因素有关:术后静脉血栓栓塞预防时机会影响术后失血;目前临床采用的输血指征发生变化,患者对贫血的耐受性存在差异,在输血措施上存在主观因素;同种异体输血治疗仍存在操作风险,且输血治疗费用较高,造成了输血实施的局限性。综上述,利伐沙班对预防初次TKA术后下肢深静脉血栓形成的疗效优