冠心病诊疗新进展

冠心病诊疗新进展主讲：陈大华主任医师2011-02-23一、命名的改变1、2000年以前冠心病诊断分为5型：

隐匿型或无症状冠心病

心绞痛（包括：不稳定型、变异型、初发型、卧位性、稳定性、心梗后心绞痛及劳力加重型心绞痛等）

心肌梗死

缺血性心肌病

猝死

2、2000年以后分型

慢性缺血型心脏综合症

稳定型心绞痛

隐匿性或无症状型冠心病

缺血型心肌病（心肌梗死）

急性冠脉综合症

不稳定心绞痛

变异型心绞痛

劳力加重型心绞痛

休息型心绞痛

非ST抬高型冠心病

急性心肌梗死

3、临床意义

A、2000年以后的分型更符合病变血管血流动力学改变。

慢性缺血型心脏病主要是冠状动脉沿管壁周围均匀的硬化、增厚，致冠脉狭窄；

隐匿型或无症状型的是指血管狭窄内径小于50%；

稳定型心绞痛是指血管狭窄内径小于70%，但侧支循环良好；

缺血型心肌病即缺血更严重，已形成心肌纤维化，主要表现心律失常或心衰；（可以看出，上几者是指狭窄程度分级：对临床治疗及预后均有帮助。）B、将心绞痛里变化最快的、预后最差的统一归类，病理解剖发现这类病人血管狭窄均为半月型：即硬化处不易收缩，未发现硬化的血管壁易收缩→这在紧张时更易产生血管痉挛→陡然使血管内径减少50%以上，加上原来的狭窄，血流减少大于70%，迅速产生症状，且无法预测，所以常称其为心梗前病变，这就是“单列”的原因。C、猝死被剔除因为90%以上的猝死都发现有“室颤”。

二、发病机制（基本无新的改变）1、冠状动脉的内膜和部分中膜的血供由官腔直接供给，血中的氧和营养物质直接透入内膜和中膜，因而脂质容易透入；2、冠状动脉主干和主动脉基本上成直角，其近端及主要分支近端受到血流冲击最大，内膜易受损；3、胆固醇斑块形成脂梗→突起变硬→由于血管内和外的质地不一，血压波动，斑块易脱落、出血、形成红血栓→致心梗；4、在半月型硬化的血管里，斑块相对稳定，但高低不平，致张力不一，易引起血小板聚集→白血栓→多见于急性冠脉综合征5、一个重要的概念

心肌耗氧量=心率×收缩压减少心率或血压都可以减少心肌耗氧量，是目前用药的指导思想。6、年龄、男性、高脂、高糖、高热卡饮食、Ve、Va减少、肥胖、A型性格，以及紧张的脑力活动而体力及户外活动少的人均是易患人群。

三、诊断简介1、稳定型冠心病

是慢性缺血心脏综合症的代表，又称稳定型劳累性心绞痛、普通型心绞痛，是常见的心绞痛；其性质是在1-3各月里病情无变化，即每日或每周疼痛，发作的次数大致相同，诱发疼痛的劳累和情绪激动程度相同，每次发作疼痛的性质和疼痛部位无改变，时间长短大致相同，含硝酸甘油后也在相同的时间里发生疗效；本型病人休息时心电图50%是正常的，疼痛发作时心电图可呈典型缺血性ST压低改变；约50%的人心电图是左束支、右束支、左前分支阻滞，或心律失常，X光是主动脉增宽，心影增大，肺充血等；所以，凡40岁后发现束支阻滞、左肥、心律失常均可告知“不排除冠心病”，带上冠心病的帽子对病人更安全，不能说“没问题”；

2、初发型心绞痛

是指过去未发生过的“初发”；也指1-3个月里未发生，其后发生的；要注意可突然变成心梗或猝死；3、恶化型劳累性心绞痛

是指在3个月里疼痛频率、程度、诱发因素经常变动，进行性恶化；发作次数、疼痛程度、发作时限都延长、增加；含用硝酸甘油10分钟以上都不能缓解；发作时ST明显压低，T波倒置；进一步发展可致心梗或猝死；

4、自发心绞痛

又称休息性心绞痛（卧位型、变异性、中间综合征、梗后心绞痛）

卧位心绞痛在休息时或熟睡时发作的心绞痛；发作时间较长（和体力活动、情绪波动无关）；发作时病人烦躁不安，起床走动，硝酸甘油不明显；预后差，病情重；其发生机制有争论，可能和梦、夜间血压降低、未被发现的心衰现象等有关。变异型心绞痛多在夜间发作，但不是ST压低，而是ST抬高，而对应的导联ST↓，充分资料证明其发病机制是在冠脉狭窄基础上伴痉挛，其痉挛时间较长，可达2小时左右，也有认为是心内膜下心梗用硝酸甘油无效，用异搏定或硫氮卓尔有效，关键看有没有心肌酶的改变，如果有的话不排除心梗。中间综合征亦称冠状动脉功能不全；其心绞痛时间可长达1小时左右；亦在睡眠中发生；心电图、放射性核素及酶学检查无心肌梗死的表现；本型疼痛可介于心绞痛和心梗之间，是心梗先兆。梗后心绞痛指在急性心梗后不久或数周后发生的心绞痛；随时可再发生心梗；可并存心包炎、胸膜炎、肺炎、发热等。5、混合型心绞痛指劳累和隐性心绞痛混合，兼有自发和劳累心绞痛发作，在临床上较常见。

上述5大类，除稳定型心绞痛外，实际都被现代纳入不稳定心绞痛。但是急性冠脉综合症不等于不稳定性心绞痛，关键是不稳定心绞痛一般无心肌酶学改变，急性冠脉综合症有心肌酶学改变。需要注意一点的是：我国病人心绞痛发作时的表现不典型，所以要小心！！！心绞痛应是压榨感、窒息感、闷胀，而不是刀割、抓痛等。不是短促的针刺感、触电感，少数可能有烧灼感、紧张、呼吸急促，典型的是气管上方、咽后紧榨感，但极少在咽喉以上。偶尔可在右臂、下颌、左肩胛，很少在左胸下、左腋下，痛的时间在1-30分钟，多数3-5分钟或15分钟左右。

按照心绞痛发生的情况可分级：

Ⅰ级---日常活动无症状，但小跑步、快速持重物上三楼引发的心绞痛；Ⅱ级---一般体力活动无碍，常步行1.5-2公里、上三楼、上坡等引发的心绞痛；

Ⅲ级——日常活动受限制，常速0.5公里，上二楼引发的心绞痛的心绞痛；Ⅳ级-——室内活动亦引发心绞痛；

稳定型心绞痛发作时ECGV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移＞0.1mV变异型心绞痛心电图特点急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图急性冠脉综合征

①掌握上述心绞痛就可知急性冠脉综合征；②用硝酸甘油可缓解的可能是冠心病，不能缓解的不一定不是；

③急性冠脉综合征一定有心肌酶学改变；④不稳定心绞痛是没有心肌酶学改变的；急性心梗

心绞痛是指血流减少，供不应求；心梗是血流中断，心肌严重持久的缺血而发生的局部坏死；心肌梗死的类型透壁性心梗

累及心室壁的全层，病灶较大，直径在2.5cm以上，常见冠状动脉血栓形成，心电图上出现病理性Q波，即宽短的Q波；灶性心梗

梗死范围较小，是灶性分布于心室壁的一处或多处，易被漏诊；心内膜下心梗

梗死灶位于左室壁内层一半以内，呈小灶性分布广泛，有的心腔里

均可见，一般无病理性Q波，但升高可以判断；

疾病演变陈旧性心梗