中医师承人员跟师工作月记表

XXXXX医院

师承人员跟师工作月记表带教老师：老师姓名跟师学员：学生姓名

带教单位：医院指导老师老师姓名 继承人学生姓名起止时间自2018年9月2日至2018年9月30日本月跟师临床（实践）主要病种（内容）：郁症，感冒，咳嗽、鼻渊、喉痹、胃痞、痹症、胃痛、泄泻、月经不调、淋证。本月跟师、得体会（要求理论联系实际、有分析，不少于1000字可附页）：中医的理论体系发展至今大多是在前人总结的经验基础上，而如今在学习中最缺乏的就是临床经验，以及上一辈对我们在学习中的指导和答疑，使学习完全理论化，太过于抽象而不能结合实际让理论知识更加扎实。在跟师老师姓名老师学习期间，得到了老师姓名老师在学习中医方面的敦敦教诲，我现在还清晰的记得，在跟师的第一天，老师姓名老师和蔼的问我喜欢学习中医吗？并告诉我学习中医难，要耐心，要心静，多看书，不论是《中药学》《方剂学》《中医基础理论》等等必须滚瓜烂熟，还得多看其他中医杂志及书籍，教导我学习一定要多背多记，在中医的学习过程中记忆是基础。除了在理论学习方面，在临床实践中老师还耐心的跟我讲解如何认真的对待来就诊的每个病人，如何“以德行医”。在跟师的过程中，能学到很多在课堂上学不到的知识。在与老师的学习交谈中，更深一层次的了解中医的内涵，也能纠正自己理解有偏差的方面。在学习任何一门科学时，最宝贵的就是能得到前人的知道和教诲，在坚定自己学习目标的同时，也能加深自己的理解层面，扩展自己的知识领域。因为有了前人的经验，才能帮助我们更快更好的取得成功。在我的医学生涯中，跟师是一项重大的收获，让我对中医学习有了更深的了解，也让我明白了理论与实践的距离，理论与实际相结合的重要性。在学习中医的过程中，往往能感受到理论知识的抽象性。并深刻的体会到在跟师的学习过程中必须要打下坚实的理论功底，必须要记住更多的理论知识，这一切都是为了更好的结合临床，更好的融入临床。古语云：“一日为师，终身为父”。在学习过程中我们要用心去和老师相处，相互尊重，提倡一些传统的好行为，日久自会见真情，老师定会将学问倾囊相授。指导老师批阅签字:签名：年月日带教单位：医院指导老师老师姓名 继承人学生姓名起止时间自2018年10月7日至2018年10月30日本月跟师临床（实践）主要病种（内容）：郁症，感冒，咳嗽、鼻渊、喉痹、胃痞、痹症、胃痛、泄泻、月经不调、淋证。本月跟师、得体会（要求理论联系实际、有分析，不少于1000字可附页）：老师姓名老师讲课精神饱满、生动有趣、深入浅出、毫无保留，从他的身上我感受到了老一辈专家严谨的治学态度、勤于思考的良好习惯和勇于实践的优良作风，还有为中医文化传承做出的不懈努力。我们不仅要学习他们高超的医术，还要学习他们身上诸多的优良品德，学好中医、用好中医、传承好中医。通过此次学习，我对秘方有了更多的认识，我们不能把秘方看得过于神秘，“中医的处方，只要使用恰当，都是秘方！”所以，在日常工作和学习中，我们要善于终结，善于思考和实践，可以通过各种渠道收集一些秘方、经方和验方，包括来自书本的，来自老师的、来自学术交流的、来自民间的和自己在临床工作中的疗效好的处方，不断揣摩这些处方的功能主治、用法用量、不良反应、禁忌症，要正确判断秘方的不足，通过分析和反复实践，不断加以改进，最终形成自己的东西，让自己使用得心应手。吴老师在讲课中，毫无保留地为我们列举了非常多的秘方，和他如何获取这些秘方的故事，以及怎样在实际运用中不断改良秘方的过程，起到了抛砖引玉的作用，为我们开拓了思路。比如吴老师课件中提到的美容方，组成：当归、白茯苓、蕙苡仁等分、鸡蛋适量制作：药物研极细粉，与鸡蛋（含黄）调成泡沫状。功效：美容延缓面部皮肤衰老。用法：敷与面部，2~3日1次，我就打算身体力行，先用自己实验，若真的有很好效果就可以推广开来，让更多的女性朋友受益，岂不美哉！又比如吴老师推崇的温阳通窍方，用于治疗老年阳虚夜尿频，由于我科多为老年患者，此类型的病例较多，而且本方用药精，仅有两味药，而且药品便宜、容易获得，制作简单，使用方便，所以我打算近期在科室里使用这个处方，并观察疗效。当然，我对吴老师所列举的很多秘方都很感兴趣，我将在今后的工作中不断实践，不断推陈出新，把它变为自己的东西，为广大患者服务。我深知坚实的中医药理论基础，是判断秘方的基本条件。广泛的知识，是判断秘方的必要条件。能清楚回答什么情况下有效，有多大效，是判断秘方的结果。能够评价秘方并对其不足予以修订，则技高一筹。只有不断加强学习，善于学习，保持对知识的敏感性，才能不断的获得秘方、创造秘方。指导老师批阅签字：签名：年月日带教单位：医院指导老师老师姓名 继承人学生姓名起止时间自2018年11月2日至2018年11月30日本月跟师临床（实践）主要病种（内容）：郁症，感冒，咳嗽、鼻渊、喉痹、胃痞、痹症、胃痛、泄泻、月经不调、淋证。本月跟师、得体会（要求理论联系实际、有分析，不少于1000字可附页）：浅谈张老师治疗郁症的经验。郁证是由于情志不舒、气机都滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。根据郁证的临床表现及其以情志内伤为致病原因的特点，主要见于西医学的神经衰弱、癔症及焦虑症等。另外，也见于更年期综合征及反应性精神病。病机：（一） 症位主要在肝，但涉及心、脾、肾；郁证成因主要为七情所伤，情志不遂，或郁怒伤肝，导致肝气郁结而为病，故病位主要在肝，但可涉及心、脾、肾。肝喜条达而主疏泄，长期肝郁不解，情怀不畅，肝失疏泄，可引起五脏气血失调。肝气郁结，横逆乘土，则出现肝脾失和之证。肝郁化火，可致心火偏亢。忧思伤脾，思则气结，既可导致气郁生痰，又可因生化无源，气血不足，而形成心脾两虚或心神失养之证。更有甚者，肝郁化火，火郁伤阴，心失所养，肾阴被耗，还可出现阴虚火旺或心肾阴虚之证。（二） 病机重点在于气机郁滞；由于本病始于肝失条达，疏泄失常，故以气机郁滞不畅为先。气郁则湿不化，湿郁则生痰，而致痰气郁结；气郁日久，由气及血而致血郁，又可进而化火等，但均以气机郁滞为病理基础。（三）病理性质初起多实，日久转虚或虚实夹杂。病理性质初起多实，日久转虚或虚实夹杂。本病虽以气、血、湿、痰、火、食六郁邪实为主，但病延日久则易由实转虚，或因火郁伤阴而导致阴虚火旺、心，肾阴虚之证；或因脾伤气血生化不足，心神失养，而导致心脾两虚之证。如《类证治裁•郁证》说：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳。”综上所述，郁证的病因是情志内伤。其病机主要为肝失疏泄，脾失健运，心失所养及脏腑阴阳气血失调。郁证初起，病变以气滞为主，常兼血瘀、化火、痰结、食滞等，多属实证。病久则易由实转虚，随其影响的脏腑及损耗气血阴阳的不同，而形成心、脾、肝、肾亏虚的不同病变。如《类证治裁•郁证》说：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳”。【诊查要点】一、 诊断要点（一） 以忧郁不畅，情绪不宁，胸胁胀满疼痛为主要临床表现，或有易怒易哭，或有咽中如有炙脔，吞之不下，咯之不出的特殊症状。（二） 患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。并且郁证病情的反复常与情志因素密切相关。（三） 多发于青中年女性。无其他病证的症状及体征。二、 病证鉴别（一） 郁证梅核气与虚火喉痹梅核气多见于青中年女性，因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，但无咽痛及吞咽困难，咽中梗塞的感觉与情绪波动有关，在心情愉快、工作繁忙时，症状可减轻或消失，而当心情抑郁或注意力集中于咽部时，则梗塞感觉加重。虚火喉痹则以青中年男性发病较多，多因感冒，长期烟酒及嗜食辛辣食物而引发，咽部除有异物感外，尚觉咽干、灼热、咽痒。咽部症状与情绪无关，但过度辛劳或感受外邪则易加剧。（二） 梅核气与噎膈相梅核气的诊断要点如上所述。噎膈多见于中老年人，男性居多，梗塞的感觉主要在胸骨后的部位，吞咽因难的程度日渐加重，作食管检查常有异常发现。（三） 郁证中的脏躁一证，需与癫病相鉴别脏躁多发于青中年妇女，在精神因素的刺激下呈间歇性发作，在不发作时可如常人。而癫病则多发于青壮年，男女发病率无显著差别，病程迁延，心神失常的症状极少自行缓解。三、相关检查：结合病情需要作相关的检查，无异常发现。如以咽部症状为主要表现时，需作咽部的检查。有吞之不下，咯之不出的症状时，可作食道欧线及内镜检查。脏躁的临床表现与西医的癔症关系密切，主要需与精神分裂症相鉴别，后者具有思维障碍、知觉障碍和性格改变等的症状，如被控制感、被洞悉感，幻听，原发性妄想等。【辨证论治】一、 辨证要点（一） 辨明受病脏腑与六郁的关系郁证的发生主要为肝失疏泄，脾失健运，心失所养，应依据临床症状，辨明其受病脏腑侧重之差异。郁证以气郁为主要病变，但在治疗时应辨清楚六郁。一般说来，气郁、血郁、火郁主要关系于肝；食郁、湿郁、痰郁主要关系于脾；而虚证证型则与心的关系最为密切。（二） 辨别证候虚实六郁病变，即气郁、血郁、化火、食积、湿滞、痰结均属实，而心脾、肝的气血或阴精亏虚所导致的证候则属虚。二、 治疗原则理气开郁、调畅气机、怡情易性是治疗郁病的基本原则。正如《医方论•越鞠丸》方解中说：“凡郁病必先气病，气得疏通，郁于何有？”对于实证，首当理气开郁，并应根据是否兼有血瘀、痰结、湿滞、食积等而分别采用活血、降火、祛痰、化湿、消食等法。虚证则应根据损及的脏腑及气血阴精亏虚的不同情况而补之，或养心安神，或补益心脾，或滋养肝肾。对于虚实夹杂者，则又当视虚实的偏重而虚实兼顾。郁证一般病程较长，用药不宜峻猛。在实证的治疗中，应注意理气而不耗气，活血而不破血，清热而不败胃，祛痰而不伤正；在虚证的治疗中，应注意补益心脾而不过燥，滋养肝肾而不过腻。正如《临证指南医案嘟》指出，治疗郁证“不重在攻补，而在乎用苦泄热而不损胃，用辛理气而不破气，用滑润濡燥涩而不滋腻气机，用宣通而不揠苗助长”。除药物治疗外，精神治疗对郁证有极为重要的作用。解除致病原因，使病人正确认识和对待自己的疾病，增强治愈疾病的信心，可以促进郁证好转、痊愈。三、证治分类（一） 肝气郁结证1、 症状：主症：精神抑郁，情绪不宁；兼症：胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调；舌脉：苔薄腻，脉弦。2、 证机概要：情志内伤，肝气郁滞，脾胃失和。3、 治法：疏肝解郁，理气畅中。4、 主方：柴胡疏肝散。本方由四逆散加川芎、香附、陈皮而成，具有疏肝理气，活血止痛的功效，适用于肝郁不舒之症。5、 常用药：柴胡、香附、枳壳、陈皮疏肝解郁，理气畅中；川芎、芍药、甘草活血定痛，柔肝缓急。6、 加减：胁肋胀满疼痛较甚者，可加郁金、青皮、佛手疏肝理气。肝气犯胃，胃失和降，而见嗳气频作，脘闷不舒者，可加旋覆花、代赭石、苏梗、法半夏和胃降逆。兼有食滞腹胀者，可加神曲、麦芽、山楂、鸡内金消食化滞。肝气乘脾而见腹胀、腹痛、腹泻者，可加苍术、茯苓、乌药、白豆蔻健脾除湿，温经止痛。兼有血瘀而见胸胁刺痛，舌质有瘀点、瘀斑，可加当归、丹参、郁金、红花活血化瘀。（二） 气郁化火证1、 症状：主症：性情急躁易怒，胸胁胀满；兼症：口苦而干，或头痛、目赤、耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结，舌脉：舌质红，苔黄，脉弦数。2、 证机概要：气郁日久，化火薰灼，横逆犯胃。3、 治法：疏肝解郁，清肝泻火。4、 主方：丹栀逍遥散。本方由逍遥散加丹皮、栀子而成，具有疏肝解郁，清泻肝火的功效，适用于肝郁化火之症。5、 常用药：柴胡、薄荷、郁金、制香附疏肝解郁，当归、白芍养血柔肝，白术、茯苓健脾去湿，丹皮、栀子清肝泻火。6、加减：热势较甚，口苦、大便秘结者，可加龙胆草、大黄泻热通腑。肝火犯胃而见胁肋疼痛、口苦、嘈杂吞酸、嗳气、呕吐者，可加黄连、吴茱萸（即左金丸）清肝泻火，降逆止呕。肝火上炎而见头痛、目赤、耳鸣者，加菊花、钩藤、刺蒺藜清热平肝。热盛伤阴，而见舌红少苔、脉细数者，可去原方中当归、白术、生姜之温燥，酌加生地、麦冬、山药滋阴健脾。（三） 痰气郁结证1、 症状：主症：咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出；兼症：精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满；舌脉：苔白腻，脉弦滑。2、 证机概要：气郁痰凝，阻滞胸咽。3、 治法：行气开郁，化痰散结。4、 主方：半夏厚朴汤。本方行气开郁，降逆化痰，自《金匮要略》以来，即将本方作为治疗本证的主要方剂。5、 常用药：厚朴、紫苏理气宽胸，开郁畅中；半夏、茯苓、生姜化痰散结，和胃降逆。6、 加减：湿郁气滞而兼胸脘痞闷、嗳气、苔腻者，加香附、佛手片、苍术理气除湿；痰郁化热而见烦躁、舌红、苔黄者，加竹茹、栝萎、黄苓、黄连清化痰热；病久入络而有瘀血征象，胸胁刺痛，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩者，加郁金、丹参、降香、姜黄活血化瘀。（四） 心神失养证1、 症状：主症：精神恍惚，心神不宁；兼症：多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫；舌脉：舌质淡，脉弦。2、 证机概要：情志所伤，脏躁失养，心神惑乱。3、 治法：甘润缓急，养心安神。4、 主方：甘麦大枣汤。本方养心安神，和中缓急，自《金匮要略》以来，即将本方作为治疗本证的主要方剂。5、 常用药：甘草甘润缓急；小麦味甘微寒，补益心气；大枣益脾养血。6、 加减：血虚生风而见手足蠕动或抽搐者，加当归、生地、珍珠母、钩藤养血熄风；躁扰、失眠者，加酸枣仁、柏子仁、茯神、制首乌等养心安神；喘促气逆者，可合五磨饮子开郁散结，理气降逆。该证发作时，可根据具体病情选用适当的穴位进行针刺治疗，并结合语言暗示、诱导，常能收到良好效果。（五） 心脾两虚证1、 症状：主症；多思善疑，头晕神疲；兼症；心悸胆怯，失眠，健忘，纳差，面色不华；舌脉：舌质淡，苔薄白，脉细。2、 证机概要：情志所伤，脾失健运，心失所养。3、 治法：健脾养心，补益气血。4、 主方：归脾汤。本方补气生血，健脾养心，是心脾两虚证的首选方剂。5、 常用药：党参、茯苓、白术、甘草、黄芪、当归、龙眼肉等益气健牌生血；酸枣仁、远志、茯苓养心安神；木香、神曲理气醒脾。6、 加减：心胸郁闷，情志不舒者，加郁金、佛手片理气开郁；头痛加川芎、白芷活血祛风而止痛。（六） 心肾阴虚证1、 症状：主症：情绪不宁；兼症：心悸，健忘，失眠，多梦，五心烦热，盗汗，口咽干燥舌脉：舌红少津，脉细数。2、 证机概要：情志所伤，化源不足，阴精亏虚。3、 治法：滋养心肾。4、 主方：天王补心丹合六味地黄丸。前方滋阴补血，养心安神，后方滋补肾阴，合用适宜于心肾阴虚证。5、 常用药：地黄、淮山药、山茱萸、天冬、麦冬、玄参滋心肾；人参、茯苓、五味子、当归益气养血；柏子仁、酸枣仁、远志、丹参养心安神；丹皮凉血清热。6、 加减：心肾不交而见心烦失眠，多梦遗精者，可合交泰丸（黄连、肉桂）交通心肾；遗精较频者，可加芡实、莲须、金樱子补肾固涩。【预防调护】一、 正确对待各种事物，避免忧思郁虑，防止情志内伤，是防治郁病的重要措施。二、 医务人员深入了解病史，详细进行检查，用诚恳、关怀、同情耐心的态度对待病人，取得患者的充分信任，在郁病的治疗及护理中具有重要作用。三、 对郁病患者，应作好精神治疗的工作，使病人能正确认识和对待疾病，增强治愈疾病的信心，并解除情志致病的原因，以促进郁病的完全治愈。指导老师批阅签字:带教单位：医院指导老师老师姓名 继承人学生姓名起止时间自2018年12月3日至2018年12月30日本月跟师临床（实践）主要病种（内容）：郁症，感冒，咳嗽、鼻渊、喉痹、胃痞、痹症、胃痛、泄泻、月经不调、淋证。本月跟师、得体会（要求理论联系实际、有分析，不少于1000字可附页）：本月主要学习了张老师发表的论文《逍遥理气汤治疗郁证（肝气郁结）220例》治疗肝气郁结证疗程短，疗效高，明显优于柴胡疏肝散治疗肝气郁结证,具有一定的推广应用价值.郁结证型的诊断标准：主证：精神抑郁,胸胁胀满，脘闷嗳气，腹胀纳呆,苔白脉弦.随机分为治疗组和对照组,治疗组220例，男98例，女122例；年龄最大82岁，最小15岁，平均年龄46岁.对照组200例，男120例，女80例；年龄最大76岁，最小16岁，平均年龄42岁.肝主疏泄，肝主藏血，肝性喜条达而恶抑郁.但人在矛盾中生活，难免有许多影响情志不畅的事。情发生.若本人不能宽慰自己，不善排解，长期抑郁不乐，则肝失疏泄，气机郁滞，横克脾土.引起肝脾不和,升降失调,气机郁滞而成本病.郁证是临床常见病，其中以肝气郁结证为多见，过去在临床上我和大多数中医大夫一样常用《景岳全书》的柴胡疏肝散治疗肝气郁结证但总感觉到疗效不满意.于是开始筛选肝气郁结证的优良用方.逍遥理气汤中柴胡,郁金疏肝理气解郁，以去致病之因，为主药.当归补血活血，为辅药.木香，厚朴,茯苓理气健脾共为佐药.诸药合用，既可疏肝理气，补肝血而促肝用，又可健脾补中以御木侮.组方严谨，立法全面，气血兼顾,疏肝健脾同治，诸症自愈.而柴胡疏肝散中仅用柴胡疏肝解郁，白芍缓急止痛，香附，枳壳,川芎，陈皮理气，炙甘草调和诸药.解郁，健脾作用均不如逍遥理气汤强大，所以临床治疗肝气郁结证的效果明显逊色于逍遥理气汤.逍遥理气汤治疗肝气郁结证疗程短，疗效高，明显优于柴胡疏肝散治疗肝气郁结证,具有一定的推广应用价值.指导老师批阅签字:签名：年月曰带教单位：医院指导老师老师姓名 继承人学生姓名起止时间自2019年1月3日至2018年1月30日本月跟师临床（实践）主要病种（内容）：郁症，感冒，咳嗽、鼻渊、喉痹、胃痞、痹症、胃痛、泄泻、月经不调、淋证。本月跟师、得体会（要求理论联系实际、有分析，不少于1000字可附页）：张老师从医近四十年，学验俱丰，临证用药，活灵活现，现将其附子用药简介如下：一、 扶阳固表：（附子配桂枝）恶寒证，有表症与阳虚的区别。凡发热恶寒并见的，多为表症。宜用麻黄汤，枝桂汤，小柴胡汤等方治疗。若单恶寒不发热或汗后表解恶寒的。多为阳虚恶寒。是阳气虚损不能温煦肌表，不能固表御邪所造成的。正如钱璜所说：“其命门真阳已虚，以致卫气不密，故玄府不得紧闭而汗出，阳虚不任外气而恶寒也”。亦内经所谓：“阳虚则外寒”，伤寒论所谓：“无热恶寒者发于阴也”。凡太阳病兼卫阳虚而恶寒者，“伤寒论”中均以一枚炮附子，参与解太阳病的方药中，以对症治疗卫阳虚恶寒的症候，如桂枝加附子汤，桂枝去芍药加附子汤，附子泻心汤，芍药甘草附子汤等方中的附子都是治疗卫阳虚恶寒的。如张潞论桂枝加附子汤时说：“用桂枝汤者，和在表之营卫，加附子者，壮在表之元阳”。二、 回阳救逆：（附子配干姜）凡大汗，大吐，大下之后，阳气衰微，症见“恶寒”，“烦燥”“手足劂逆”“脉微欲绝”“下利清谷”……等症。濒于亡阳阶段，两书中必用生附子一枚，配合干姜来回阳救逆，急救垂危之阳，如四逆汤，干姜附子汤，通脉四逆汤，白通汤，白通加猪胆汁汤，通脉四逆加猪胆汁汤，四逆加人参汤，茯苓四逆汤等方都是这样配合应用。附子走而不守，生者尤猛，在此亡阳阶段，病势更急，故急用来回阳，更配合而不走的干姜，使回阳救逆的作用更强。二者配合既可迅取效，又可疗效持久。的确是经方的妙用，实为我们深入学习的榜样。三、 通阳开痹，逐寒镇痛：（附子配桂枝治风湿在表，配白术主寒湿在里；配以仁治寒胸痹；配健脾药治胃腹冷痛；配麻黄治阳虚外感）。附子为大辛大热的药物，走而不守，能通行十二经络，对阳气不振，寒湿或阴寒内盛的有通阳开痹，散湿逐寒，镇疼痛的作用。在两书中多有例证，其中又可分为几种不同的情况：1、主治风寒湿痹，骨节疼痛：在两书中主治风湿痹症的三方中，均重用大量的炮附子（二、三枚）来主治风寒湿痹，周身骨节疼痛的症假。风湿在表“身体疼烦，不能自转侧”的配合桂枝。如桂枝附子汤；寒湿在里“骨节疼病，掣痛不得屈伸，近之则痛剧”的配合白术。如甘草附子汤。于两方中不难看出附子的作用不但能通阳开痹，而且还有逐寒湿，镇疼痛的作用。可见一味药，因其用量不同，作用也有所改变，这是我们临症中应该注意的。2、主治胸痹：胸阳不振，寒湿内停或阴寒内盛的，两书中也常以附子振奋阳气，散湿逐寒，通行痹阻。蕙苡附子散主治“胸痹缓急”，乌头赤石脂丸主治“心痛彻背，背痛彻心”都是依靠附子起这种作用来达到愈病的目的。正如黄元御论蕙苡附子散时所说：“胸痹缓急者，水土湿寒，浊阴上逆，肺气郁阻，胸膈闭塞，证有缓急不同，而总属寒湿。蕙苡附子散，蕙苡泄湿而降浊，附子逐寒而破壅也。”3、温中散寒：脾胃必得命门之火的温煦，才能腐熟水谷运化精微。脾胃虚寒，胃腹冷痛，下利清谷等症，除以参术妾草等来温中散寒外，还必须加以附子等壮阳助火的药物来助命门之火，以温暖中焦脾胃。如四逆汤主治“表热里寒，下利清谷”，附子粳米汤主治“腹中寒气，雷呜切痛，胸胁逆满，呕吐”以及大黄附子汤主治腹中寒积来综合分析，不难看出，对中焦虚寒是命门火衰的，都加附子来助火逐寒。4、主治阳虚外感。外感风寒本当以麻黄发汗解表。但脉沉为少阴阳虚又恐发汗亡阳。此时“须以附子温经通阳，托住其里，使真阳不致随汗而升”才能以麻黄发汗解表。在主治太少两感的麻黄附子细辛汤，麻黄附子甘草汤等方中就是以附子、麻黄合用来主治阳虚外感的。正如李钻文所说：“发阴爱汗，必用附子，恐亡阳也”。四、 温阳利水：（附子配茯苓等利水药温阳利水，配麻黄发汗泄水）。肾为水脏，开窍于二阴。与肺、脾、三焦、膀胱共同主管体内水液的代谢。所以自古即认为水肿之病多与肾气有关。如“素问，水热穴论”中说：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为跗肿，跗肿者，聚水而生病也”。肾虚，导致水肿的多为命门火衰，肾脏虚寒所造成的。所以在真武汤，肾气丸，瓜萎瞿麦丸等方里都于利水方剂中加入附子，温补肾阳以治其本。肾阳足，气化行，小便利，水气自然排尽无余。正如柯韵伯论真武汤时说：“为有水气是立真武汤本意。小便利是病根，腹痛下利，四肢沉重而痛，皆水气为患，因水气不利所致。然小便不利，实由坎中之无阳，坎中火用不宣，故肾家水体失职，是下焦虚寒，不能制水故也。法当壮元阳以消阴翳，逐留垢以清水源，因立此汤。”又如程知两论：“白通四逆，附子皆生用，惟真武一证熟用者，盖附子生用则温经散寒，炮熟则温经去饮。白通诸汤以通阳为重，真武汤以益阳为先。”其他利水方中所用附子也都是炮附子。如此细微之处。不可不知。附子不但善扶肾阳，助气化，利小便以行水，而且肾水泛滥，需发汗泄水的也应当用附子温经壮阳。如“金匮要略”中主治肾水为病，其脉沉小而发汗泄水的麻黄附子汤就是其例。方中以附子配麻黄发汗的办法来消除肾水泛造成的证候。如尤在泾所说：“水气脉沉小者属少阴，言肾水也；……水病发其汗则已。然而发汗之法，亦有不同，少阴则当温其经……故曰脉沉者宜麻黄附子汤”。五、温经行血：附子是大辛大热的药物，长于运行走窜，具有很强的破阴结，温经行血的作用。所以在黄土汤中用附子温经行血，使血行正轨而不产生离经便血的症状。如程云来所说：“内经曰阴脉不和则留之用黄土，附子之气厚者，血得温即循经而行也”。综合所述，回阳抑阴是附子的专长。阳虚阴盛症，但用附子皆能取效，但非阳虚症不可滥用，正如王好古所说：“乌附非身凉而四肢劂者，不可滥用，服附子以补火，必防涸水。”指导老师批阅签字:带教单位：医院指导老师老师姓名 继承人学生姓名起止时间自2019年2月2日至2018年2月30日本月跟师临床（实践）主要病种（内容）：郁症，感冒，咳嗽、鼻渊、喉痹、胃痞、痹症、胃痛、泄泻、月经不调、淋证。本月跟师、得体会（要求理论联系实际、有分析，不少于1000字可附页）：浅谈张老师治疗心慌气短，失眠多梦的经验。心慌气短，失眠多梦。俗称“心慌〃、"心跳〃，即心悸。中医又称之为“惊悸〃“怔忡”。因惊而悸谓之惊悸，惊悸时作时止，病情较轻；无所触动而悸谓之怔忡，怔忡发作无时，病情较重。心动悸以心悸为主要特征。心系、脑系疾病常见心悸，肺系疾病、虚劳类疾病、瘿气等病中亦常出现心悸。可见之于冠心病、高血压、风心病、肺心病、心功能不全、各种心律失常、心脏神经官能症等多种功能性或器质性心脏病以及贫血、甲亢之人。心血不足；证候：常表现为心慌不宁，面色少华或萎黄，夜寐不安，或多梦，胆小善惊。治则：补益心脾，养血安神。主方：归脾汤加减。心气虚弱；证候：常感心慌气短，动则出汗或自汗，面色眺白、倦怠乏力、胃纳减少，或四肢不温，舌淡苔白。治则：补益心气。主方：五味子汤加枣仁、茯神等。阴虚火旺；证候：经常心慌而烦，咽痛口干，手足心热，夜寐不安而烦躁，或有盗汗，舌红少苔。治则：滋阴降火安神。主方：黄连阿胶汤加枣仁、生地等。痰火上扰；证候：常感心慌、胸闷不安、烦躁不眠、头晕口苦，或痰多恶心、舌苔黄腻。治则：清化热痰、安神定志。主方：黄连温胆汤加减。气滞血瘀；证候：心慌，胸闷如窒，心胸刺痛，或见唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结代。治则：活血化瘀宽心。主方：桃仁红花煎加减。冠心病属于中医胸痹范畴。针对本病本虚标实，虚实互呈，治以温阳益心，活血化痰，标本同治。药用瓜萎、暹白、半夏燥湿化痰，宣痹散结。但此乃宿疾，单用经方，药力尚显单薄，扶正之力不足，祛邪之功稍浅，难取速效，故加以人参大补元气，补益心脾，振奋心阳而通心脉，资脾化源而杜痰湿；黄芷补心气以升元阳，益脾气以利水湿；桂枝温经通阳宣痹，尤善通心阳，枳壳行气除痞；厚朴行气消痰，甘草调药和中。诸药合用共奏温阳益心，活血化痰之功。心气略不足，故心神不宁，加麦冬清热益气养阴，降心火，益心气，退热邪，再防邪郁化热伤阴；加枣仁安心除烦，养心安神，助血益脾。本方针对冠心病气虚痰瘀证而设，益气养心，行气豁痰以治其本；活血化痰，以治其标。全方以补为通，通补兼施，补而不助其壅，通而不损其正，共奏益气养心，活血化痰，兼以行气之功，邪正兼顾，标本兼治，故病可愈。指导老师批阅签字:带教单位：医院指导老师老师姓名 继承人学生姓名起止时间自2019年3月2日至2018年3月30日本月跟师临床（实践）主要病种（内容）：郁症，感冒，咳嗽、鼻渊、喉痹、胃痞、痹症、胃痛、泄泻、月经不调、淋证。本月跟师、得体会（要求理论联系实际、有分析，不少于1000字可附页）：浅谈张老师运用《小柴胡汤》的经验。小柴胡汤，中医方剂学。为和解剂，具有和解少阳之功效。主治伤寒少阳病证。邪在半表半里，症见往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脉弦者；妇人伤寒，热入血室，经水适断，寒热发作有时；疟疾，黄疸等内伤杂病而见以上少阳病证者。临床常用于治疗感冒、流行性感冒、疟疾、慢性肝炎、肝硬化、急慢性胆囊炎、胆结石、急性胰腺炎、胸膜炎、中耳炎等属胆胃不和者。3月15日早，老师接诊一名患者，女，26岁。产后母乳喂养，感冒10+天，身热出汗，心慌，失眠多梦，乳少，舌苔黄。处方：柴胡、黄苓、半夏、人参、桂枝、芍药、白芷、川莒、炒枣仁、黄茂、夜交藤、炙甘草、王不留行、生姜、大枣。分析：张老师此次选用的是小柴胡汤加味。女人产后体虚，而体虚之人，更易感冒。人体之虚有阴、阳、气、血之别，当于解表药中，或辅益气，或辅养血，或助阳，或滋阴，分别施治，何以竟用小柴胡汤一方统治？对此刘渡舟教授曾经解释曰：“因虚人感冒之病因病机，与仲景所揭出的病因病机理无二致，此皆不任发汗，故可用小柴胡汤统治之。方中参草枣补益中焦脾土，令谷气充沛，以为胜邪之本，合柴苓夏姜，从少阳之枢，以达太阳之气，逐在外之邪，此为扶正祛邪之妙用也.."关于虚人感冒多属太阳，而竟用少阳之方，刘教授复解释曰：“体虚之人，卫外不同，外邪侵袭，可直达媵理。媵理者，少阳之分也。故虚人感冒纵有太阳表症，亦为病之标也；纵无少阳正证或变证，却总是媵理空疏，邪与正搏，故可借用小柴胡汤，从少阳之枢以达太阳之气，则太阳表症亦可除矣。”刘渡舟教授之论述，言简意赅，由此可知无论经方抑或时方，治疗外感疾病诸方中，能广泛适应，普遍使用者，唯有小柴胡汤而已。指导老师批阅签字:签名：年月曰带教单位：医院指导老师老师姓名 继承人学生姓名起止时间 自2019年4月2日至2018年4月30日本月跟师临床（实践）主要病种（内容）：郁症，感冒，咳嗽、鼻渊、喉痹、胃痞、痹症、胃痛、泄泻、月经不调、淋证。本月跟师、得体会（要求理论联系实际、有分析，不少于1000字可附页）：浅谈张老师运用《柴胡舒肝散》的经验。胡疏肝散，中医方剂名。为理气剂，具有疏肝理气，活血止痛之功效。主治肝气郁滞证。胁肋疼痛，胸闷善太息，情志抑郁易怒，或嗳气，脘腹胀满，脉弦。临床常用于治疗慢性肝炎、慢性胃炎、肋间神经痛等属肝郁气滞者。4月10日早，老师接诊一名患者。男，56岁。腹痛、腹胀、纳差、暧气、伴有失眠、健忘、腹泻、易激动、大便时澹时结、恶心呕吐、舌质淡、苔薄白、脉弦。柴胡、枳壳、芍药、香附、木香、砂仁、元胡、陈皮、半夏、川楝子、炒卜子、炒麦芽、神曲、焦山楂、甘草。老师分析：本方症病变在胃，病机在肝、脾、胃。脾胃居于中焦，中焦受阻，土虚木克，气机郁滞则克脾犯胃，脾为后天之本，脾胃之气为一身之气的枢机，中气虚弱则枢转气机被郁，导致中焦脾胃之气升降失调，气血运行受阻出现肝胃不和的一系列症候。因此治疗必须求本，本标结合，故疏肝理气，畅通气机，调理脾胃使之脾胃功能恢复。柴胡疏肝散加减。方中白芍养肝敛阴，和胃止痛，与柴胡相伍一散一收，助柴胡疏肝，相反相成共为主药；白芍、甘草、香附、陈皮等，诸药合用辛以散结，苦以降通，气滞郁结方可解除。现代药理研究表明，白芍对中枢神经系统有抑制作用，有镇静作用，并对平滑肌有松弛作用。柴胡主含皂忒及挥发油，有镇静和镇痛作用，并有抗炎、利胆作用。陈皮主含挥发油有松弛平滑肌作用，有抗炎，抗溃疡作作用。香附含挥发油和糖类，可提高小鼠的痛阈，有镇痛作用及健胃，驱除消化道积气的作用。半夏有镇吐作用。甘草可缓解胃及肠管痉挛，有抗炎、抗变态反应作用。易激动，失眠，健忘加夜交藤15g，酸枣仁20g,珍珠母25g；便秘加大麻仁15g,腹泻加附子、诃子、苍术各10g；恶心呕吐加姜汁、竹茹各20g，旋覆花（包）、蕾香各10g；纳差加焦三仙各10g；腹痛甚加延胡索、郁金各10g；脾胃虚弱加党参、山药、白术各12g；脾湿困中加白扁豆、慧茂仁各20g。指导老师批阅签字：带教单位：医院指导老师老师姓名 继承人学生姓名起止时间自2019年5月5日至2018年5月30日本月跟师临床（实践）主要病种（内容）：郁症，感冒，咳嗽、鼻渊、喉痹、胃痞、痹症、胃痛、泄泻、月经不调、淋证。本月跟师、得体会（要求理论联系实际、有分析，不少于1000字可附页）：浅谈张老师治疗盗汗的经验。盗汗，《内经》称为“寝汗”，是熟睡后汗液窃出，醒来即止的一种临床常见症状。“盗”有偷盗的意思，古代医家用盗贼每天在夜里鬼祟活动，来形容该病证，即每当人们入睡、或刚一闭眼而将入睡之时，汗液象盗贼一样偷偷的泄出来。根据盗汗病人的临床表现，可分为轻型、中型和重型三种。轻型盗汗轻型盗汗的病人，多数在入睡已深，或在清晨5时许或在醒觉前1〜2小时时汗液易出，汗出量较少，仅在醒后觉得全身或身体某些部位稍有汗湿，醒后则无汗液再度泄出。一般不伴有不舒适的感觉。中型盗汗中型盗汗的病人，多数入睡后不久汗液即可泄出，甚则可使睡装湿透，醒后汗即止，揩拭身上的汗液后，再入睡即不再出汗。这种类型的盗汗，病人常有烘热感，热作汗出，醒觉后有时出现口干咽燥的感觉。重型盗汗重型盗汗的病人，汗液极易泄出。入睡后不久或刚闭上眼即将入睡时，即有汗夜大量涌出，汗出后即可惊醒，醒后汗液即可霎时收敛。再入睡可再次汗出。出汗量大，汗液常带有淡咸味，或汗出同时混有汗臭。汗出甚者可使被褥浸湿，一夜非数次替换睡装则无法安睡，有个别重证病人能使被褥湿透，被褥较薄或用席子时，汗液可在床板上印出汗迹。这些病人常伴有明显的烘热感，心情也表现的烦躁，汗后口干舌燥，喜欢凉水。平时可伴有低热或潮热，五心烦热，颧红，头晕，消瘦，疲乏不堪，尿色深，尿量少，大便干燥。轻型与中型盗汗，对身体损伤不会太大，但重型盗汗病人，时间久了常会使病情恶化，向"脱症〃发展，严重威胁着患者的健康与生命安全。生理性盗汗小儿时期，皮肤十分幼嫩，所含水分较多，毛细血管丰富，新陈代谢旺盛，植物神经调节功能尚不健全，活动时容易出汗。若小儿在入睡前活动过多，机体内的各脏器功能代谢活跃，可使机体产热增加，在睡眠时，皮肤血管扩张，汗腺分泌增多，大汗淋漓，以利于散热。其次，睡前进食可使胃肠蠕动增强，胃液分泌增多，汗腺的分泌也随之增加，这可造成小儿入睡后出汗较多，尤其在入睡最初2小时之内。此外，若室内温度过高，或被子盖的过厚，或使用电热毯时，均可引起睡眠时出大汗。病理性盗汗有些小儿入睡后，出汗以上半夜为主，这往往是血钙偏低引起的。低钙容易使交感神经兴奋性增强，好比打开了汗腺的"水龙头〃，这种情况在佝偻病患儿中尤其多见。但盗汗并非是佝偻病特有的表现，应根据小儿的喂养情况，室外活动情况等进行综合分析，还要查血钙、血磷及腕骨X线摄片等，以确定小儿是否有活动性佝偻病。结核病患儿的盗汗以整夜出汗为特点。除此还有，面色潮红、低热消瘦，食欲不振，情绪发生改变等症状。检查血沉，抗结核抗体、胸片等，常可发现异常。有一点要注意，详细查颈部有无淋巴结肿大，这对小儿结核病的诊断极有价值。综上所述，凡是影响人体体温调节中枢，以及使交感神经兴奋性增高的原因和疾病，都可以引起小儿盗汗。作为家长，应仔细观察小儿，综合分析后再作出判断，不可盲目服药，以免引起不良后果。本症既可单独出现，也可因某些疾病所引起，临床以睡眠出汗，醒后即止，五心烦热，舌红口干等为主证。男女老幼，均可见之。如检查无器质性病变者，西医多属植物神经功能紊乱。本症以虚热为多见，但气虚、阳虚、湿热亦间或有之。以“六味地黄丸”加减：若兼气虚者，加党参15克、黄英15克、红枣10枚；如肺结核盗汗者,加青蒿10克、地骨皮10克，炙鳖甲20克；若兼自汗者，加白术10克、防风10克、红枣10枚。盗汗的治疗，重在滋阴，阴津得复，虚火自熄，盗汗即能收敛。加减六味地黄丸是治疗阴虚盗汗的有效方剂。方中二地滋阴养血；黄连、黄柏清心泻火、育阴除烦；乌梅味酸，功能收敛；龙骨、牡蛎敛阴涩汗。综合全方，具有滋阴清热，敛汗止汗的功效，对盗汗之症，用之甚宜。指导老师批阅签字:签名：年月曰带教单位：医院指导老师老师姓名 继承人学生姓名起止时间自2019年6月2日至2018年6月30日本月跟师临床（实践）主要病种（内容）：郁症，感冒，咳嗽、鼻渊、喉痹、胃痞、痹症、胃痛、泄泻、月经不调、淋证。本月跟师、得体会（要求理论联系实际、有分析，不少于1000字可附页）：浅谈张老师运用《茵陈蒿汤加味》的经验。患者。女，50岁。两胁肋疼痛、纳呆、乏力5天，小便黄，大便无异常。化验结果回示：乙肝大三阳，肝功异常。茵陈、桓子、大黄、元胡、川楝子、木香、砂仁、五味子、炒麦芽、神曲、焦山楂、芍药、甘草。【功用主治】清热解毒，利湿退黄。适用于黄疸型肝炎。湿热黄疸。一身面目俱黄，黄色鲜明，发热，无汗或但头汗出，口渴欲饮，恶心呕吐，腹微满，小便短赤，大便不爽或秘结，舌红苔黄腻，脉沉数或滑数有力。本方为治疗湿热黄疸之常用方，《伤寒论》用其治疗瘀热发黄，《金匮要略》以其治疗谷疸。病因皆缘于邪热人里，与脾湿相合，湿热壅滞中焦所致。湿热壅结，气机受阻，故腹微满、恶心呕吐、大便不爽甚或秘结；无汗而热不得外越，小便不利则湿不得下泄，以致湿热熏蒸肝胆，胆汁外溢，浸渍肌肤，则一身面目俱黄、黄色鲜明；湿热内郁，津液不化，则口中渴。舌苔黄腻，脉沉数为湿热内蕴之征。治宜清热，利湿，退黄。方中重用茵陈为君药，本品苦泄下降，善能清热利湿，为治黄疸要药。臣以栀子清热降火，通利三焦，助茵陈引湿热从小便而去。佐以大黄泻热逐瘀，通利大便，导瘀热从大便而下。茵陈蒿汤与栀子柏皮汤均主治阳黄，其证均因湿热内蕴所致。其中茵陈蒿汤以茵陈配栀子、大黄，清热利湿并重，故用于湿热俱盛之黄疸；栀子柏皮汤以栀子伍黄柏，而以清热为主，故适用于湿热黄疸属热重于湿者。茵陈四逆汤以茵陈与干姜、附子配伍，共奏温阳利湿退黄之功，故主治寒湿内阻之阴黄。老师分析：老师此次选用了茵陈蒿汤加味。茵陈汤主治湿热黄疸，症见全身面目俱黄，色鲜明如桔子，腹微满，口中渴但头汗出，小便不利，舌苔黄腻，脉沉实或滑数。用于治疗急性传染性肝炎，中毒性肝炎，胆汁性肝硬化，胆石症，胆道感染，蚕豆黄，高脂血症及肿瘤等。主要有利胆，保肝，抗菌，解热，镇痛，抗炎，抗肿瘤及降血脂等作用。指导老师批阅签字：带教单位：医院指导老师老师姓名 继承人学生姓名起止时间自2019年7月1日至2019年7月30日本月跟师临床（实践）主要病种（内容）：郁症，感冒，咳嗽、鼻渊、喉痹、胃痞、痹症、胃痛、泄泻、月经不调、淋证。本月跟师、得体会（要求理论联系实际、有分析，不少于1000字可附页）：浅谈张老师治疗乙型病毒性肝炎的经验。乙型病毒性肝炎是临床常见病，多发病，危害广大群众健康，以乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、肝大及肝功能异常为主要临床表现。部分病例有发热和黄疸；少数病例病程迁延转为慢性，或发展为肝硬化甚至肝癌；重者病情进展迅猛可发展为重型肝炎；另一些感染者则成为无症状的病毒携带者。西医治疗一般采用抗病毒疗法，如使用干扰素、拉米夫定等抗病毒药物，但仅有少部分患者HBeAg转阴，并且可能复发，而中医药在治疗乙型肝炎方面可以发挥其优势，陈老师通过多年的探索和总结，取得了很好的临床疗效，现总结如下：乙型肝炎的病因病机：陈老师将乙型肝炎的病因概括为内、外两方面。外因有湿热疫毒、饮食不节。其中最主要的是湿热疫毒。“湿”反映乙型肝炎具有重浊粘滞的性质，整个病变过程缠绵难愈。“疫毒”则反映其具有传染性的特征。内因则与正气亏虚、内伤不足有关。由于肾为先天之本，脾为后天之本，因此正气不足首先变现为肝肾亏虚。当湿热疫毒侵袭人体，如若正气实，邪气微则可驱邪外出，临床可不出现症状或症状轻微。若正虚邪恋，则病情迁延不愈；若邪实正衰，正不胜邪，则病情危重。因此，临床上必须将扶助正气放在重要的位置。乙型肝炎的辨证分型论治：肝胆湿热型证见：胸脘痞满，恶心呕吐，腹胀，厌油纳差，口干而苦，小便黄，大便秘结或粘滞不爽，部分患者有目黄、身黄、发热，舌质红，苔腻或黄腻，脉弦滑或滑数。治宜清热利湿，解毒醒脾，活血凉血。方用茵陈蒿汤加减。肝郁气滞型 证见：胁肋胀痛，胸闷腹胀，体倦乏力，纳差嗳气，舌质淡红，苔薄白，脉象多弦。治宜疏肝理气，活血解毒。方用四逆散加减。肝郁脾虚型 证见：身倦乏力、胁肋胀痛，胸闷腹胀，纳呆便溏，舌质淡红，苔薄白，脉沉弦。治宜疏肝活血，健脾益气。方用逍遥散加减。肝肾阴虚型证见：体倦乏力，右胁不适，或有隐痛，头晕耳鸣，腰背酸痛，两目干涩，五心烦热，舌红少苔，脉细或细数。治宜滋肾柔肝，养阴活血，方用一贯煎加减。案例：患者陈某某，男，41岁，体检时发现“乙肝大三阳”2年，近1月来自觉体倦乏力，右胁时感胀痛不适，胸闷腹胀，纳差。无身黄、目黄，无烦热等症。舌质淡红，苔黄腻，脉滑。查肝功提示AST114U/L,ALT120U/L,余正常。于2014年8月14日初诊。陈老师辨证为肝郁气滞兼肝胆湿热，治以疏肝理气，清热利湿，方选四逆汤加味，具体处方如下:柴胡15g香附子15g枳壳15g白芍30g炮川楝子15g延胡索15g虎杖15g焦栀子15g垂盆草30g茵陈15g板蓝根20g黄苓15g金钱草30g藿香15g延胡索15g郁金15g青皮15g厚朴15g茯苓15g陈皮15g鸡内金15g甘草5g10剂水煎成汁900ml，温服150ml/次，3次/日，2日1剂2014年9月6日患者前来复诊，精神状态明显好转，自诉右胁疼痛及腹胀等症明显减轻。复查肝功：AST57U/L,ALT53.7U/L,较初诊时明显下降。效不更方，继续服用8剂。陈老师在治疗乙肝时，常常辨证选用具有降低转氨酶的药物，如邪热或湿热炽盛的急、慢性肝炎伴