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中心静脉穿刺知情同意书姓名性别年龄民族病区床号病案号诊断 根据您的病情，您需要实施深静脉穿刺补液、中心静脉压的测定等（以下称操作），该操作是一项有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，加之有个体差异及某些不可预料的因素，顾穿刺及使用过程可能会发生意外和并发症，严重者甚至造成生命危险，现告知如下，保括但不限于：误伤大动脉，导致出血、血肿、出血性休克；血气胸；静脉炎；穿刺部位局部血肿、皮下气肿；局部感染或败血症；心率失常；穿刺不成功；导管堵塞或脱出；血栓形成或栓塞；周围组织或神经损伤；淋巴漏；导管破裂或断裂。上述问题一旦发生，有可能需要拔出导管后再次置管。其他不可预知的情况。其他:①自愿使用中心静脉导管②麻醉意外③禁止高压注射④每周二、周五导管维护，维护时务必带上维护登记本⑤出院离院拔管 我已详细阅读以上内容，对医生护士的告知表示完全理解，并承诺出现上述情况时所产生的后果及所需费用由我本人承担。经慎重考虑，我决定同意进行深静脉穿刺术.我明白在该操作中，在不可预见情况下，可能需要其他附加操作或变更治疗方案，我授权医务人员在遇紧急情况时，为保障我的生命安全实施必须的救治措施，并承诺承担由此产生的后果和全部所需费用。患者/监护人/委托代理人/签名：.告知人： 日期：年月日时分1、 置管前评估：口正常2、 导管信息：厂家类型规格长度cm3、 置管过程记录PICC位置：口左上肢；□右上肢静脉：口贵要静脉口头静脉口肘正中静脉臂围：cm（肘上10cm）CVC颈外静脉：口左口右颈内静脉：口左口右锁骨下静脉：口左口右 股静脉：口左口右体位：口平卧位口半卧位口坐位 置管辅助技术：□FST□B超引导导管植入：口顺利□不顺利置管不顺利原因：口血管穿刺困难□导丝送入困难□导管送入困难□导管异位置入长度：体内cm，体外cm4、 置管后处理定位：^X线拍片□其他 导管尖端位置穿刺点出血：口有口无敷料：口非透明敷贴口透明敷贴口纱布 加压包扎：口有口无置管后患者一般情况：口好口异常：交待置管后注意事项：口有口无置管后告知：①保持局部清洁干燥。穿刺点有红肿疼痛应告知医务人员。穿刺点在手臂上，穿刺侧肢体制动6小时后进行日常活动，尽量减少屈指动作。穿刺点下肢，穿刺后在床上休息30分钟后下床活动。穿刺点在颈部，穿刺后30分钟避免剧烈咳嗽。置管后导管妥善固定，穿脱衣服注意不要将导管带出。其

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