呼吸系统疾病胸腔积液课件

胸腔积液PleuralEffusion长治医学院内科学教研室胸腔积液长治医学院内科学教研室10/3/20232一、胸水的循环机制正常人的胸膜腔内含有少量液体(10－15ml)起着润滑作用。胸液的滤出和吸收处于动态平衡。7/26/20232一、胸水的循环机制正常人的胸膜腔内含有少10/3/20233胸水的循环机制任何原因使胸水的产生超过吸收则导致胸腔积液(PleuralEffusion)

7/26/20233胸水的循环机制任何原因使胸水的产生超过吸10/3/20234胸水的循环机制-正常情况下胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管的滤过。胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收。正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小。7/26/20234胸水的循环机制-正常情况下胸腔内的液体主10/3/20235胸水形成的压力梯度

壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜35静水压﹢30胸腔内负压﹣5静水压﹢24胶体渗透压﹢34胶体渗透压﹢5胶体渗透压﹢3429292935-29=629-29=07/26/20235胸水形成的压力梯度10/3/20236二、病因和发病机制

胸膜毛细血管静水压增高胸膜通透性增加胸膜毛细血管胶体渗透压降低壁层胸膜淋巴管引流障碍损伤7/26/20236二、病因和发病机制胸膜毛细血管静水压增10/3/20237三、临床表现胸痛：与呼吸相关呼吸困难：最常见症状咳嗽发热症状7/26/20237三、临床表现胸痛：与呼吸相关症状10/3/20238临床表现气管偏向健侧患侧胸廓饱满语颤减弱或消失积液区叩诊为浊音或实音积液区呼吸音和语音传导减弱或消失胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）体征7/26/20238临床表现气管偏向健侧体征10/3/20239四、辅助检查（一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查；对明确积液性质及病因诊断均至关重要，疑为渗出液必须作胸腔穿刺，如有漏出液病因则避免胸腔穿刺，不能确定时也应做胸腔穿刺抽液检查。7/26/20239四、辅助检查（一）诊断性胸腔穿刺和胸水检10/3/202310外观

漏出液透明清亮，静置不凝，比重＜1.016~1.018；渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重＞1.018血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤，结核和肺栓塞乳状胸水多为乳糜胸巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能黑色胸水可能为曲霉感染黄绿色胸水见于风湿关节炎

7/26/202310外观漏出液透明清亮，静置不凝，比重10/3/202311细胞

漏出液的细胞数常＜100×106/C，以淋巴细胞与间皮细胞为主渗出液的细胞数常＞500×106/C脓胸时白细胞＞10000×106/C中性粒细胞增生时提示为急性炎症淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多恶性胸水中约有40%~90%可查到恶性肿瘤细胞SLE并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞7/26/202311细胞10/3/202312PH正常胸水PH接近7.6。PH降低可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液。PH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖。7/26/202312PH正常胸水PH接近7.6。10/3/202313病原体

胸水查找细菌及培养，有助于病原诊断结核性胸膜炎胸水治疗后作结核菌培养，阳性率仅20%。巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。7/26/202313病原体胸水查找细菌及培养，有助于病原10/3/202314蛋白质

渗出液的蛋白含量较高＞30g/L，胸水/血清比值大于0.5漏出液的蛋白含量较低＜30g/L，胸水/血清比值小于0.57/26/202314蛋白质渗出液的蛋白含量较高＞30g/10/3/202315类脂

乳糜胸

胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ染成红色甘油三酯含量＞1.24mmg/L胆固醇不高假性乳糜胸

脂蛋白电泳可显示乳糜微粒胸水呈淡黄或暗褐色甘油三酯含量正常含胆固醇结晶，胆固醇含量＞5.18mmol/L7/26/202315类脂乳糜胸10/3/202316葡萄糖

测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液的病因漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常脓胸、类风湿关节炎、SLE、结核和恶性胸腔积液中含量可＜3.3mmol/L7/26/202316葡萄糖测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别10/3/202317酶

LDH：渗出液中LDH含量增高＞200U/L，且胸水/血清＞0.6LDH＞500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染淀粉酶：淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。淀粉酶同功酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉酶升高而非食管破裂，则恶性肿瘤可能性极大ADA：结核性胸膜炎ADA＞45U/L，但HIV感染合并结核性胸膜炎者，ADA不升高7/26/202317酶LDH：渗出液中LDH含量增高＞210/3/202318免疫学检查

结核性胸水：T淋巴细胞增高，且以CD4+为主恶性胸水：T淋巴细胞增高SLE胸水：C3、C4成分降低，免疫复合物含量增高，抗体滴度可达1：160以上类风湿关节炎胸水：C3、C4成分降低，免疫复合物含量增高7/26/202318免疫学检查结核性胸水：T淋巴细胞增高10/3/202319肿瘤标志物

CEA：在恶性胸水早期即可升高，且比血清更显著。若胸水CEA增高或胸水/血清CEA＞1，常提示为恶性胸水端粒酶：诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于90%联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率7/26/202319肿瘤标志物CEA：在恶性胸水早期即可10/3/202320X线检查

游离性胸腔积液：极小量时胸部X线仅见肋膈角钝；积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影；大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵隔推向健侧。包裹性胸腔积液：不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间。

7/26/202320X线检查游离性胸腔积液：10/3/202321少量胸腔积液影像诊断X线7/26/202321少量胸腔积液影10/3/202322中量胸腔积液7/26/202322中量胸腔积液10/3/202323大量胸腔积液7/26/202323大量胸腔积液10/3/202324包裹性胸腔积液7/26/202324包裹性胸腔积液10/3/202325CT检查

可显示少量胸水、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵膈和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断。7/26/202325CT检查可显示少量胸水、肺内10/3/2023267/26/20232610/3/202327超声检查

超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位B超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液7/26/202327超声检查超声探测胸腔积液的灵敏度高，10/3/202328胸膜活检

经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌培养7/26/202328胸膜活检经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的10/3/202329胸腔镜或开胸活检

对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检

支气管镜

对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查7/26/202329胸腔镜或开胸活检对上述检查不能确诊者10/3/202330五、诊断与鉴别诊断

确定有无胸腔积液渗漏鉴别寻找胸腔积液的病因7/26/202330五、诊断与鉴别诊断

确定有无胸腔积液渗10/3/202331确定有无胸腔积液

症状+体征可以初步诊断证实诊断：胸部X线、B超和CT检查7/26/202331确定有无胸腔积液症状+体征可以初步诊10/3/202332区别漏出液和渗出液

漏出液渗出液外观清澈透明、不凝固透明或混浊或血性、可自行凝固比重＜1.018≥1.018蛋白质＜30g/L≥30g/L细胞数＜500×106/L≥500×106/L胸腔积液/血清蛋白＜0.5＞0.5胸腔积液/血清LDH＜0.6＞0.6LDH＜200U/L或小于血清正常值＞200U/L或大于血清正常值高限的2/3

高限的2/37/26/202332区别漏出液和渗出液漏出液渗出液外观10/3/202333寻找胸腔积液的病因

漏出液的常见病因：充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。肝硬化：多伴腹水。肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液。低蛋白血症：多伴全身水肿。

7/26/202333寻找胸腔积液的病因漏出液的常见病因：10/3/202334结核性胸膜炎在我国，是胸腔积液最常见病因多见于青壮年可伴有结核中毒症状、PPD皮试强阳性胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADA＞45U/L，胸水培养率低抗结核治疗有效寻找胸腔积液的病因—渗出液7/26/202334结核性胸膜炎寻找胸腔积液的病因—渗出液10/3/202335恶性胸水多见于中老年病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦体征上可能有其他远处转移征象胸水多为血性，量大增长迅速，不易形成包裹胸水LDH＞500U/L，CEA＞20ug/L，ADA不高胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据抗结核治疗无效7/26/202335恶性胸水多见于中老年10/3/202336类肺炎性胸腔积液多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛血象:中性粒细胞计数或比例升高影像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量一般不多胸水:细胞以中性粒细胞为主,糖和PH值明显降低,涂片或培养可发现细菌脓胸:积液为脓性,极易形成包裹慢性脓胸:表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷7/26/202336类肺炎性胸腔积液多有发热、咳嗽、咳痰和10/3/202337六、治疗

胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要，漏出液常在纠正病因后吸收7/26/202337六、治疗胸腔积液为胸部或全身疾病的一10/3/202338结核性胸膜炎的治疗一般治疗：包括休息、营养支持和对症治疗。抽液治疗：由于结核性胸膜炎的胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，原则上应尽快抽尽胸腔积液，抽液还可缓解压迫症状，改善呼吸，有助于使被压迫的肺迅速复张，大量胸水者每周抽液2～3次，直至胸水完全消失，首次抽液量不要超过700ml，以后每次抽液量不应超过1000ml。7/26/202338结核性胸膜炎的治疗一般治疗：包括休息、10/3/202339结核性胸膜炎的治疗抗结核治疗初治涂阴常用化疗方案为2HRZ/4HR初治涂阳常用化疗方案为2HRZE/4HR糖皮质激素疗效不肯定，在全身中毒症状严重，大量胸水者，在抗结核药物治疗的同时，可尝试加用强的松30mg/d，一般疗程约4～6周。7/26/202339结核性胸膜炎的治疗抗结核治疗10/3/202340类肺炎性胸腔积液和脓胸的治疗类肺炎性胸腔