临床接诊与医患交流技能实训(六)

临床接诊与医患沟通技能

第六讲

临床医生的病例的书写与告知技能

2013.04

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历是记载患者疾病发生发展、演变预后、诊断治疗、防护调摄及结果的原始档案，也是复诊、转诊、会诊及解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险理赔等事项的重要资料和依据。

病历书写是临床医生的基本功，它反映着临床医务工作者的医疗水平、科学作风和文化修养的水平。工整、规范的病历是医患良好沟通的媒介。我们需要深入了解病历的作用、病历书写的要求和技巧以及病史采集的技巧，从而提高病历书写技能，最终达到提高医疗水平、建立和谐医患关系的目的。快速建立良好医患关系的基础医患沟通的桥梁医患合法权益的保障医生形象的体现医患关系评价的载体

病历的作用病历的注意事项

（1）使用蓝黑墨水或碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。（2）使用中文、通用的外文缩写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（3）应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。（4）要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（5）病历出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（6）按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。（7）需使用阿拉伯数字书写日期和时间，并采用24小时制记录。（8）所涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。病历的注意事项

（1）常规项目：应做到有项必填，并在患者就诊时完成，包括就诊时间、就诊科室，患者姓名、性别、出生年月、单位或家庭住址等。（2）主诉：主诉与第一诊断有明确相关性，记录内容包括症状、部位、时间等，一般不超过20字。应注意主诉是患者口头表达内容，不应使用医学术语。（3）病史：病史记录内容应与主诉紧密结合，反映主要病症的发展变化过程及就诊前的诊疗过程。同时要尽量完善相关的既往史、过敏史、个人史、家族史、婚育史等，女性患者应记录月经史。若系传染病还应有流行病史。病历的一般要求

门诊初诊病历撰写的格式要求（4）体格体检：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征，重点在于有针对性的专科及重点检查的内容，特别要注意舌象和脉象。（5）辅助检查：记录就诊时已获得的既往或是外院所做的有意义的相关辅助检查结果。（6）初步诊断：根据主诉、病史、体格检查、辅助检查得出的疑似或确诊诊断，包括中、西医诊断。要求使用规范的疾病名称，并且力求做到一源性、深入性，避免诊断笼统、多源。（7）诊疗措施：包括对确诊所需的进一步辅助检查项目，中医理法方药及用法，西医用药、剂量和用法，以及对患者的饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项等。病历的一般要求

门诊复诊记录相对简单，包括就诊时间，就诊科室。记录内容应包括前次诊疗后的病情变化、简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断，以及各种诊疗措施的改变及其原因等。病历的一般要求

门诊复诊病历撰写的格式要求实习医师或未获得执业医师资格的进修医师必须书写住院病历。住院医师应指导实习医师进行病史询问和体格检查（24小时内完成）；实习医师所写的住院病历应由住院医师用红墨水笔修改，修改应在患者住院后48小时内完成。书写好住院病历，对年轻的医务人员来讲是非常重要的。住院病历撰写要求1.主诉：一般患者多不出现第二主诉。但如果主诉多于一项时，可写第二主诉，应按发生时间先后顺序列出，且第二主诉应另起一行与第一主诉并列；不能用诊断、实验室或特殊检查结果代替症状。住院病历撰写要求现病史：①发病原因和发病诱因。要确实弄清与主要疾病有关的方方面面，与疾病发生有关的发病原因和发病诱因必须认真记录，切忌提笔就写“无明显诱因”，防失实。住院病历撰写要求现病史：②发病缓急，主要症状出现、加重、发展的时间要记录确切。记录时间从远到近，如在2012年3月16日采集病史，10年前应记录为“2002年3月”，1年前应记录为“2011年3月”，1月前就记录为“2月16日”，不宜用“10年前”、“1年前”或“1月前”等不准确的时间概念。住院病历撰写要求现病史：③凡疼痛均应记录疼痛部位、时间、性质、扩散、加重或缓解因素(疼痛五要素)以及伴随症状。间歇性或发作性疼痛的发作时间及缓解时间均应记录清楚。住院病历撰写要求④应进行问诊，以免遗漏。尤其与疾病诊断与鉴别诊断有关的症状、阴性体征应详细问诊并记录。⑤病史记录不能太简单，时间要具体，每一段病史不能间隔时间太长。“立即”，“随后”，“此后”等均应写具体日期。现病史：住院病历撰写要求⑥入院前在其他医院的检查、诊断和治疗要详细记录(描述时宜加引号)，尤其是检查内容及结果，治疗的药物、方法、时间及效果。就诊医院要写具体医院，不能写“当地医院”或“某医院”，以便于判定和评估检查及治疗水平及可信性。反复转院诊治者，要防止把病史写成诊治过程，每一阶段均应突出记录患者的各种症状。尤其要详细记录门诊时或入院时患者还有哪些症状，以便与治疗后进行对比，不可遗漏。现病史：住院病历撰写要求⑦对意外事件、自杀或他杀等的经过情况与病情演变，应力求客观、确实记录。在病史医师不得加以主观评论或揣测推断。如遇患者夸大事实地隐瞒真相，不说实话或编造病情，医师应加以分析，在病史中注明是患者自述或加以引号。（多见于交通事故）现病史：住院病历撰写要求⑧患者患有多种疾病，本次住院需要诊治者均记录于现病史中，但要分清主次，主要疾病记录在前，伴随疾病分段记录在后。本次住院不需诊治的疾病记录于既往史中。⑨第2次及以上在本院住院患者，应在病史内记录历次住院的时间、出院诊断、住院号。如以前住院的主要疾病与本次相同或密切相关(如系本次主要疾病的前期病变等)，在现病史内记录，否则在既往史内记录。住院病历撰写要求现病史：既往史：

本次住院不诊治的疾病，何时确诊，如何治疗，效果如何，目前有何症状等均应详细记录。同时应记录传染病史、预防接种史、手术史、外伤史、输血史等。过敏史：记录致敏药物、食物等名称及其表现。

否认（其它）过敏史住院病历撰写要求个人史：

记录患者出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区；居住环境和条件；生活及饮食习惯、烟酒嗜好程度；性格特点；过去及目前的职业及工作情况，特殊物质及传染病接触史以及其他重要的个人史。其中吸烟、饮酒史要求记录每日量和持续时间，一般以年表示，如吸烟“20支／日，共20年”等等…………。住院病历撰写要求婚育史：记录结婚年龄，配偶的健康情况，如已死亡应记明死亡原因及时间。女患者要记录经、带、胎、产情况。家族史：必须记录父母和兄弟、姐妹、子女的健康情况与患病情况。如已死亡，还应记录死亡时间及死亡原因。家族中有无类似患者，如系遗传性疾病必要时还要绘出族系谱。（注意：住院医师必须亲自认真地询问和记录过敏史、婚育史、家族史。多次住院患者也不能写“详见既往病史”、“详见老病历”、“详见第×次住院记录”等）。

住院病历撰写要求体格检查与实验室检查：严格遵守临床规范与程序；将检查报告单整齐粘贴在规定页面上。辨病辨证依据

：对所归纳出的辨病辨证依据简明扼要地进行分析与记录。

住院病历撰写要求入院诊断

：中医诊断术语的使用依照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》(最新版)、《中医病证分类与代码》(最新版)和中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(最新版)等有关标准规范；西医疾病诊断及手术名称依照国家标准《疾病分类与代码》(最新版)。

治疗：反映主要治疗过程，用药情况，并能反映治疗是否合理、正确、及时。住院病历撰写要求入院记录的撰写

入院记录由获得执业医师资格者书写。

新来的进修医师、轮科医师、新毕业的研究生(均须已获得执业医师资格)一般应先写住院病历，经主治医师推荐、科主任批准后方可书写入院记录。

实习医师和未获得执业医师资格的其他医师都只能写住院病历，不能写入院记录。

入院记录须在患者入院后24小时内完成。

住院不到24小时死亡或出院患者亦应有完整的入院记录。

住院病历不能代替入院记录。临床接诊与医患沟通技能

临床医生的告知

1诊断方案的告知危重患者的诊断告知有时可以用肢体语言或表情语言等的暗示技能2治疗方案的告知

中西药可能产生的副作用，手术目的、可能出现的并发症，针灸、推拿治疗的特点、可能产生的不适等均需进行详细说明

门诊诊疗方案告知

诊疗方案是为患者施行诊断与治疗的主要措施和手段，也是患者最想获知的内容之一。

气质是指人的典型的、稳定的心理特点，并以同样的方式表现在各种活动中的心理活动的动力上，具有其动力性、天赋性、比较稳定性等特征。

中医中有关医学心理学的资料也很丰富。《黄帝内经》中有专章论及气质，从性格、体形、神志与举止等方面作了甚为详细的描述，并涉及气质与疾病和其治疗的关系，分为阴阳和五行两种，自阴阳学说又分为太阳、少阳、阴阳和平、少阴与太阴等五型。这与希波克拉底的四种体液说和巴蒲洛夫依高级神经活动的四种类型行为表现极为相似。中医告知的特点-----强调个体化原则中高医级气神质经类活动类型型太阳胆汁质少阳多血质少阴黏液质太阴抑郁质阴阳和平混合型特点精力旺盛，易于冲动，反应迅猛，易感情用事，表里如一，生机勃勃，有外倾性。善表露，易变化，动作快，有热情，喜欢参加一切活动，但不能坚持较长时间，对环境适应性强，好交际，有外倾性。冷淡沉静，沉思不外露，善辩是非，作事有计划，有节制，谨慎稳健，踏实死板，不轻举妄动。情感不丰富，如工作失误，会在较长时间内感到痛苦，能观察到别人忽略的细节，单调不愿与人交往，保守有