术前访视的现状与存在的问题

术前访视的现状与存在的问题

20世纪80年代末，美国引入了所有家庭护理。20世纪90年代，中国的一些医院将整体护理融入到手术护理中。护士们走进病床，在手术患者进行手术前和术后护理。卫生部《中国护理事业发展规划纲要(2005-2010年)》(卫医发294号)护理特殊区域管理规定中提出:手术室护理人员主动配合临床开展术前、术后访视评估,体现人文关怀,择期手术访视率≥70%,在全国医院质量管理评审细则中要求手术室护士术前1天访视率达到100%;术前访视工作也成为14项护理核心制度之一。历经10多年探索发展,国内护理界对择期手术患者术前访视的内容、意义、实施者、实施方法及形式、对患者的影响及局限性有了更深更新的认识。1术前诊断的内涵和功能1.1护士一般在术前1d到病房接触或者在沟通方面明确所需的特殊器械设备是指手术室护士手术前到病房访视择期手术患者,为手术做准备,并通过健康教育减轻患者术前焦虑和心理压力。手术室护士一般于术前1d到病房阅读病历或参与医生术前讨论、与医生沟通以明确术中所需的特殊器械仪器设备;与患者和家属沟通交流,评估患者的生理、心理或特殊状况(如体型、肢体活动、过敏史、皮肤完整性等)、评估需求,就手术和麻醉有关问题提供有针对性的术前指导,可设计使用“术前随访记录表”,一般由手术室巡回护士完成术前访视和相关记录。1.2术前诊断的功能1.2.1麻醉前焦虑是影响手术并发症发生的重要因素手术是一种强烈的刺激,疾病和手术成为患者的双重压力源,承受多重压力的人,会出现以焦虑为代表的心理应激反应,当反应过度激烈时会通过下丘脑-垂体-肾上腺轴对神经内分泌系统产生抑制,从而降低免疫力,影响机体对手术的耐受性,增加了麻醉药物毒性,干扰手术及麻醉的顺利进行,甚至导致手术暂停,也会增加并发症发生概率。调查显示,绝大多数患者在接近手术日时,心理问题达到高峰,手术前夜的焦虑值最高,主要来自对手术环境的陌生和恐惧以及对手术效果的担心,80.68%的患者希望了解有关于手术和麻醉内容。患者对脏器的缺失和手术恐惧产生极度紧张心理,超过44%的患者发生睡眠障碍。曹少珍等发现妇产科手术患者术前焦虑程度均高于正常人群。张玉香等对96例输尿管镜下钬激光碎石患者采用视频播放手术过程,能有效帮助患者减轻或消除焦虑,尤其适合于文化程度偏低的患者或老年患者。开展有效的心理干预可调节患者的心理环境,提高疼痛阈值,明显降低焦虑值,使疼痛减轻。1.2.2调查问卷的内容护士到病房访视手术患者了解一般资料(姓名、年龄、体质量、文化程度)和特殊资料(术前诊断、手术名称、手术方式、各种检查结果,有无特殊感染、配血情况、手术史、过敏史等)以及近期情况(有无心慌、气促、失眠症状,女性月经情况,用药情况等),通过收集这些资料评估患者的各种需求。对手术室陌生环境的焦虑与恐惧是先要解决的心理需要,而手术与麻醉安全是最重要的安全需求。护理人员充分掌握患者的情况与需求,有利于制定针对性干预措施。1.2.3应激源和监控按照现代应激学之父汉斯·塞利的应激原理,手术事件、手术室的陌生环境、孤独都会成为一种应激源,引起患者身体的非特异性反应,如心率加快、血压上升等应激综合征。张晓霞等研究了63例患儿术前采用医院模拟游戏,可使心率和血压保持相对稳定。这有利于手术的实施。1.2.4治疗环境的护理人文关怀理念已被国内外学者认可,术前访视能给予患者舒适温暖的感觉,使患者了解手术室治疗环境,能满足患者心理需求,对协调护患关系起重要作用。患者在整体护理中感受的关怀越深,对护理的满意度就越高,并且能使患者对医护人员信任度增加,配合的主观能动性增强,保障手术的顺利实施,使手术室护理人员自我价值提升。2安全检测材料术后随访术前访视的前身是家庭访视(HomeVisiting),欧美发达国家非常重视患者的心理护理,普遍开展术前访视。在美国,术前访视已经纳入手术室护理常规,与手术配合是同一并列关系,有非常规范的护理程序,完善的专科术前评估记录、术前护理计划、护理措施、术中护理记录,术后回访记录。美国护士协会《手术室护士基本纲领》规定:手术室护理实践基准的第一阶段是进行术前访视。国际手术室护士协会(AssociationofPerioperativeRegisterdNurses,AORN)规定:术前访视是手术室护士的职责和职能之一,明确岗位职责,加强环节质量控制,落实以患者为中心的护理理念,建立护患之间的依赖关系,提供与手术相关的知识信息,减轻患者不安,提高患者应对能力,帮助他们摆脱危机状态。Lewis等采取术前DVD播放提高患者行为主观能动性和满意度。有研究表明,术前的应激情绪反应能造成人体神经内分泌紊乱,导致皮质醇激素释放增加,与此同时皮质醇的异常分泌会导致与手术相关不良影响。人文关怀心理干预模式在术前开展对手术患者生理、心理及行为产生重要影响;教育干预可帮助妇女提高应付分娩的能力;术前心理辅导可缓解产妇焦虑与恐惧,进而改善剖宫产结局。3我国术前诊断的现状和不足3.1资料来源及开展手术前访视的有效性术前访视者主要为巡回护士,由其到病房对次日择期手术患者进行面对面交流10~15min。部分医院设置特定岗位,由专职护士完成。但也有年轻护士从学校刚毕业就担任访视工作,近年来,同病区医生、护士和手术室护士共同承担访视的合作型模式初步开展。钱玉秀等2006年在全国范围按东南西北中5个分区对20所三甲医院手术室护士进行了基本资料、认知情况、对患者影响的抽样调查;2005年戴红霞等对全国109所医院手术室开展术前访视情况进行调查,对存在的护理理念、人员编制、时间与经济等问题提出针对性整改对策。笔者2013年1月对江苏省31所二级甲等及以上综合性医院术前访视形式进行调查,目前术前访视开展完善的医院中有18所由年资较高的巡回护士或专职护士在术前1d下午完成术前访视,能够对患者关注的问题进行规范化指导,可以提高访视的效果,减少因解释不当造成的误解;3所医院由夜班护士完成访视,能有效缓解患者术前晚焦虑症状。张晓萍等提出按照手术类别大小进行针对性访视,大手术在术前1d下午进行访视,而小手术则在手术当日接入手术间后进行,增加访视的实效性。也有研究认为,采取集中式访视的方法于手术当日早晨提前接患者入手术准备室,由1名护士集中访视,有效节约了护理人力资源;龙春梅等实践研究认为,术前12h与术前2h访视相结合效果更优。同时,采用口头健康宣教和健康宣教手册访视需10~15min;采用模拟手术游戏,图片介绍平均每例访视时间为27min;使用多媒体集中访视时间需要50~60min。3.2术前诊断的方法和形式3.2.1基本病情调查由年资高、临床经验相对丰富的巡回护士进行术前访视,阅读病历掌握基本病情,向患者自我介绍并说明访视目的,与患者互相了解增进彼此信任度,对患者提出的疑虑以科学观点及良好职业道德予以准确解答。3.2.2心理保健内容访视单的设计应用是准确评估患者的需要后制作而成,主要内容有心理、疾病知识、手术相关准备与配合事项等,发放给患者,同时配合口头讲解,以提高访视效果。3.2.3有关根据提示语印临床有自制“术前温馨访视卡”,将手术过程中温馨提示语印在卡上供患者阅读,制作有关手术室场景的图片。此方法图文并茂,供不同知识程度患者翻阅。3.2.4指导阅读手册由专人负责编写健康知识文萃,以对话、故事、小问题等形式对患者进行术前宣教,对有理解阅读能力的患者能起到较好的指导作用。3.2.5模拟手术程序,可提高患儿的配合度有临床研究显示,对患儿的术前访视采取模拟手术程序的游戏方式,可使患儿生命体征稳定,主动配合度提高,情绪稳定,为手术的顺利进行提供保障。3.2.6麻醉模拟示范调查显示,手术患者在手术室期间最迫切的需求是麻醉安全方面,针对不同的患者讲解麻醉方法,特别是对腰麻、硬膜外麻醉患者采取低头双手抱膝侧卧位技巧进行模拟示范,根据访视人员发出的口令学习睁眼、张口、咳嗽、抬手等情景动作,增强患者主动配合手术意识。3.2.7动画多媒体技术的应用,使患者现场体验制作的内容更加丰富在媒体时代高速发展的背景下,医院已经将具备文字、图形、图像、动画、声音和视频等多种媒体教育手段融于一体,质变后形成新的传播媒介———计算机与互联网。在多种媒体表现手段基础之上,融合不同的媒介形态,产生质变后形成新的传播形态。借助强大的软件技术支撑,使播放内容形象生动、清晰悦目,抽象的内容变得更为具体实际。王桂荣等采取手机短信的形式对颈椎病患者进行健康教育提高患者知识知晓率、遵医行为及生活质量。有研究者借助多媒体计算机技术,制作成计算机辅助教学(ComputeAidedInstructionCAI)系统、数码录像机刻录VCD演示播放,将只可想象不能直观的过程视觉化、复杂的描述分解简单化、抽象的问题具体化。张玉香等对输尿管镜下钬激光碎石患者于术前采用视频影像教育取得满意效果。还有研究将术前教育内容即入室前注意事项及建议、手术室环境及设备、手术人员组成及职责介绍、简单手术流程、麻醉及术后镇痛方法配合、术后注意事项等制作成DVD光碟,片长约12min。通过图文并茂的情景播放提高患者的认知能力,使其主观能动性增强。3.3小区群众的身份性影响手术前后的访视率及随访率(1)护士知识结构参差不齐。护士是访视的主体,要求其有丰富的临床经验和社会阅历,同时具备扎实的专科知识和沟通技能。但由于护理人员受教育程度不同,工作年资不同,个体知识结构存在很大差异,影响术前访视效果。因此,手术室护士的综合素质有待提高。(2)访视内容未能体现个性化。目前访视的重要内容是以手术配合注意事项和手术过程为主,未能实施不同患者、不同疾病、不同专科特点的个性化访视。(3)访视率不高。目前手术室护士日间护理工作量大,无法固定专职人员从事访视工作;访视常遇到患者外出检查、散步等情况,使访视率不高;访视内容重复,护士易产生疲劳感。(4)对患者家属访视不够。患者的焦虑情绪亦受家属的情绪影响,忽视了患者的反馈,对患者接受程度缺乏更深的了解,不利于健康教育水平的提高和持续改进。4实现信息共享,提高医院管理质量随着PC互联网向移动互联网,向大数据时代的跃进,信息高速、多元、海量化时代已经到来,医疗卫生行业的管理与发展亦紧紧相随,如医院信息系统涉及业务范围广,信息共享程度高;