美国护理照护中的根本原因分析法

美国护理照护中的根本原因分析法

根本原因分析法（rca）是指对严重的伤害事件进行回顾和调查的过程，收集各种客观和客观的科学证据，区分终端和远端的原因，了解错误的过程和原因，进行系统检查，制定改进策略以减少错误的发生。简而言之,就是找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系的程序。根本原因分析法的基本概念是以系统改善为目的,着眼于整个系统及过程面的探究,而非个人执行上的咎责。根据1990年J.Reason提出的瑞士乳酪理论(swisscheesemodel),即以系统观念来看待失误的发生,失误型态可分为:(1)活动性失误(activefailures),与第一线工作人员不安全行为如违反程序规定有关,其错误的效应是立即发生的。(2)潜在状态失误(latentfailures),与程序设计不良、管理决策错误及组织结构不良等有关,易造成复杂系统在安全上的巨大威胁。因此,发现并修复潜在状态失误,减少其存在于系统内的时间,更能有效地建立一个安全的环境。根本原因分析法在工业界已使用多年,是由美国能源部发展出来的,主要用来调查工业的意外事件。其目的为突显系统因素对于预防错误发生的重要性,以降低风险、确保安全。美国退伍军人署的病人安全促进机构于1997年开始推进、发展根本原因分析法,藉此手法了解照护系统潜藏的问题与根本原因,并针对系统事件进行改善。此后许多国家陆续将其应用于异常事件的分析,包括警讯事件、风险评估为1级或2级的造成严重后果的异常事件、缘于系统因素的事件。1国际文献综述护理人员在执行护理照护中会涉及到许多的流程、部门单位等,稍不注意就会有异常事件发生,即使对非护理单位发生的异常事件,若需进行根本原因分析时,护理单位也常受邀在调查行列中。因此,护理主管及护理人员需熟悉根本原因分析法,以协助调查,还原事件真相,进行分析、改善。文献上对根本原因分析推行步骤目前仍未获得一致性的结论,美国医疗机构评审联合委员会(TheJointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganization,JCAHO)编撰的根本原因分析手册,将根本原因分析过程分为21个步骤;英国病人安全组织(NationalPatientSafetyAgency,NPSA)主张在进行事件报告并回顾整个过程后,着手进行调查,然后依6个步骤进行根本原因的探讨;澳洲的根本原因分析模式是从6个方面,即人为因素-沟通、人为因素-训练、人为因素-疲倦、环境、规则/政策和屏障,研拟有必要查核的项目,通过进行会议,完成事件取证和原因探讨。本文将RCA大致分为:进行RCA前的准备,即资料收集;找出近端原因;确认根本原因;拟定改善行动计划4个阶段,并以此步骤为例,进行案例分析,以供初学者学习。2根本原因分析及应用于外感膜肺氧合ecmo机械通气的分析报告2.1地点：医院2.2发生率评估sac经过风险评估本案潜在性伤害属“极重度”,事件约2~5年发生一次,故严重性评估代码(severityassessmentcode,SAC)为2级,进行RCA分析如下。2.2.1ecmo机器人使用难病人为70岁男性,因急性心肌梗死、冠心病被家人送进急诊,经医师检查诊断后需进行冠状动脉绕道手术,当日即入手术室进行手术。手术期间病人情况不佳,主治医师决定暂时使用ECMO机器,因为机器连接管长度不够,无法连接中央气体墙的氧气(O2)出口,医师立即指示使用O2筒。ECMO机器原由A技术员操作,因当时心肺机警示铃在响,无法分身,A员请流动护士B员协助给予O2筒。B员误听为要二氧化碳(CO2)筒,恰好C员进入手术房间,于是B员指着电话旁边的CO2筒,请C员交给A技术员,A员要接上小筒时发现是CO2筒,便立即更换成O2筒。2.2.2结果2.2.2.手术场所设备和记录(1)人员访谈:主治医师(V5)、外科技术员、流动护理师B(N2)、流动护理师C(N1)。(2)设备:ECMO机器、O2筒、CO2筒、中央气体墙。(3)记录:病历(急诊护理记录、术后病情解释记录、手术记录、住院护理记录)。(4)地点:手术房间。(5)方法流程:相关标准作业流程(口头医嘱、交班作业)、相关指引(ECMO机器操作说明)。2.2.2.流动护理师b无放字声字(1)技术员因病人病情紧急,未大声复述主治医师的口头医嘱,请流动护理师B协助传递O2筒时未逐字大声念出来,也未要求接听者复述确认。(2)流动护理师B未大声复述技术员请求协助传递物品名称,亦未再确认。(3)流动护理师不熟悉ECMO机器,不知道需接O2及空气(AIR)两种气体。(4)ECMO机器管路长度不够,无法连接中央气体墙,伸缩性气柱空气出口不够。2.2.3ecmo机器使用难分析近端原因为:(1)问题:ECMO机器无法连接至手术房间的气体墙,口头传递O2筒拿成CO2筒。(2)病人因素:病人心电图(EKG)及胸部X线片(CXR)呈现左心室肥大(LVH)及心脏肥大的情况,医院检查结果冠状动脉左前降支(LAD)塞住,右冠脉主干(RCA)、左冠脉主干(LM)、回旋支(LCX)皆有损伤,病人情况差需紧急使用ECMO机器。(3)个人因素:流动护理师未复述需传递物品名称,对ECMO机器管路接何种气体不清楚。(4)沟通因素:传递物品时未互相确认。(5)教育训练因素:护理人员对ECMO机器的知识不足,相关的教育训练不足。(6)设备及资源因素:ECMO机器管路长度不够,无法连接中央气体墙,伸缩性气柱空气出口不够。2.2.4第二,管路长度和协助传递物品的确认机制缺乏分析根本原因为:(1)ECMO机器管路长度不够。(2)缺乏手术室紧急状况下协助传递物品的确认机制。(3)缺乏手术人员有关ECMO机器的教育训练。2.2.5加强监狱内物品的使用(1)增加ECMO机器管路长度的可行性讨论,因考虑若增加管路长度,势必会减少其他管路气体的传送;另外,若伸缩性气柱增加气体出口,其设备支出成本可能较为庞大。故请手术室在每台ECMO机器旁随时配置2桶注满气的O2筒以备紧急使用。(2)制定手术室紧急状况下协助传递物品的标准作业流程。手术室中对于所有指令,相关医护人员都需要进行复述,并确认所指示的物品及接收到的指令皆正确。(3)针对手术室相关医护人员举办ECMO机器相关教育训练并评价学习成效。2.2.6改进建议和行动计划表12.2.7rca组成员医务部主任(主席)、手术室主任、护理部副主任、手术室督导长、手术室护理长、医疗品质中心主任、医疗品质中心组长、医疗品质中心专员。2.2.8时间顺序表表23注意警讯事件发生时间,注意掌握根本原因临床护理工作是一个良心至上的行业,丝毫马虎不得。但是,由于护理工作中充满着人为的判断与操作,因此人为的错误无法避免,需从构建安全的工作环境,包括制定各种标准化作业流程、完善硬件设备等方面着手,将可能发生的人为错误降至最低。在平时的工作中,要注意警讯事件,若不幸发生护理异常事件,无须气馁,需本着根本原因分析的概念与精神,首先利用时间线、记流水帐、时间序列表等方法调查、收集资料,接着运用鱼骨图、因果图、5why’s等工具分析出其根本原因,再针对根本原因运用屏障分析和人因工程拟定改善方案。总之,在病人安全日益受到重视的大环境下,