压疮诊疗和护理规范一、压疮定义是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力

压疮诊疗和护理规范一、压疮定义是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力、或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在身体的骨隆突处。有很多相关因素或影响因素与压疮有关，但这些因素对压疮发生的重要性仍有待于探索。二、压疮预防（一）压疮评估1、评估流程及评估频次患者入院、转科时进行评估，Braden评分13〜16分（轻、中度危险者），即填写《Braden压疮风险评估护理单》（见附件2）,采取预防措施，根据病情每周评估一次；Braden评分W12分（高危者），需每天评估；病情变化时随时进行评估，并报护理部备案；总分＞16分可终止评分。2、评分办法按照Braden压疮风险评估护理单评估：总分23分，评分在15〜16分提示轻度危险；评分在13〜14分提示中度危险；评分在W12分提示高度危险；如高龄三70岁、饮食量少影响蛋白质摄入，舒张压＜60mmHg、血流动力学不稳定、严重水肿等，可列入比评估高一度的危险水平。16分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分W16分应建立Braden压疮风险评估护理单，并根据不同的危险程度采取适当的预防措施。3、一旦发生压疮（包括院外），按照压疮护理操作要点进行处理，责任护士填写《胜利油田中心医院住院患者皮肤压疮报告表》（一式二份），并于24h内上报科护士长、护理部，科护士长、护理部接到报告后及时到病区督导。出院后病区将《住院患者皮肤压疮报告表》一份交护理部分析、保存，一份科室自行保存。（二）压疮预防措施1、根据病情使用《Braden压疮风险评估护理单》评估患者。2、对活动能力受限或长期卧床的病人，定时变换体位或使用气垫床或采取局部减压措施。3、保持皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。4、大小便失禁者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂，受压皮肤在解除压力30分钟后，压红不消退者，应该缩短翻身时间。5、高危人群的骨突处皮肤，可使用半透明膜敷料或者水胶体敷料保护。皮肤脆薄者慎用。6、病情需要限制体位的患者，采取切实可行的压疮预防措施。7、每班严密观察严格交接班患者皮肤情况。（三）预防压疮指导要点1、告知患者及家属发生压疮的相关因素，预防措施。2、指导患者加强营养，增强皮肤抵抗力保持皮肤干燥清洁。3、指导患者功能锻炼。（四）预防压疮注意事项1、感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。2、受压部位在解除压力30分钟后，压红不消退者，缩短变换体位时间，禁止按摩压红部位皮肤。3、正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物。三、压疮分期参照美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮分期：1、可疑深部组织损伤：由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。2、I期：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常限于骨突处。3、II期：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。4、III期：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂，皮下隧道。5、W期：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。6、不可分期：全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐肉和（或）痂皮。四、压疮护理操作要点1、避免压疮局部受压。2、长期卧床患者可使用气垫床或者采取局部减压措施，定期更换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。3、I期压疮：局部使用透明膜敷料或者水胶体敷料加以保护。4、II期压疮：创面可覆盖水胶体敷料或泡沫敷料，视伤口渗出液多少决定更换频率，加强翻身，以防止压疮再度发生。5、I期压疮：先用生理盐水洗净创面，如创面已有黄色腐肉或坏死组织，可使用水凝胶放置于黄色伤口处自溶性清创，最外层敷料选择能大量吸收渗液与维持一定湿度的泡沫敷料为主，更换敷料的频率视渗液的多少决定。1〜2周伤口坏死组织已清除，为了促进肉芽组织生长，可使用水胶体粉剂、糊剂，外层再覆盖泡沫辅料，当肉芽组织长至快与皮肤同高时，须停止使用水胶体粉剂糊剂以防肉芽组织过度生长。6、W期压疮当皮肤出现黑且硬的黑痂时，可进行保守性锐器清创或联合自溶性清创，必要时行外科清创术，确定压疮伤口侵犯的深度与等级，经过清除坏死组织，伤口可深达肌肉或筋膜层，此时伤口处理原则为生理盐水洗净创面，伤口上涂抹水胶体粉剂、糊剂，促进肉芽组织增生；若渗出液量大时，可再覆盖高吸收性敷料（藻酸盐等），吸收过多渗液，维持伤口适当湿度，最后覆盖第三层敷料（最外层敷料），可选用泡沫敷料。7、对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮，需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据损伤程度选择相应的护理方法。8、根据患者的情况加强营养。四、压疮的管理（一）难免压疮的界定以强迫体位如重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件；同时存在高度水肿、极度消瘦、大小便失禁3项中的1项或几项可申报难免压疮。（二）压疮护理会诊压疮诊治需会诊时，病区向伤