口腔修复操作规范

口腔修复操作规范临床技术操作规范口腔修复分册目录（一）嵌体 1（二）部分冠 3（三）金属全冠 6（四）烤瓷熔附金属全冠 9（五）瓷全冠 16（六）树脂全冠/临时冠 20（七）桩核冠 23（八）金属固定桥 30（九）烤瓷固定桥 36（十）全瓷固定桥 38（十一）贴面 38（十二）可摘局部义 41（十三）全口义 46（十四）磁性固位体义齿 54（十五）精密附着体义齿 56（十六）套筒冠义齿 59（十七）义齿修理 63（一）嵌体【适应证及临床注意事项】牙体缺损经牙体预备后，当剩余牙体组织可以耐受功能状态下的各向力而不致折裂并能为嵌体提供足够固位形时，则为嵌体修复的适应证。一般来说能用充填体修复的牙体缺损都是嵌体的适应证。与充填体相比嵌体具有以下优越性：1．嵌体可以更好地恢复咬合接触关系。2．嵌体可以更好地恢复邻面接触关系。3．嵌体具有更好的机械性能。【不足之处及临床注意事项】1．牙体预备量较充填体大。当龋损范围相同时，需要比充填洞形去除更多的牙体组织，而小范围龋坏或I类洞缺损时采用充填法则更能体现牙体保存修复的理念。2．嵌体边缘线长易发生继发龋。当临床牙冠低、龋坏率高、缺损大、牙体薄弱时均不适合选用嵌体。3．嵌体比全冠固位力差。当受力大、磨耗重或有磨牙症时不适合选用嵌体。4．根管治疗后牙体组织抗折性能差，不适宜选择嵌体修复的情况，可考虑高嵌体、全冠或桩核冠修复。5．导热率高的金属嵌体不适合深龋患牙的修复，由于金属的导电性，金属嵌体修复时应避免对颌牙存在异种金属。【操作程序及方法】1．牙体预备①检查患者牙体缺损情况，拍某线片判断缺损部位的大小、位置以及牙髓情况、髓角位置，选择合适的修复材料及嵌体设计。②去尽腐质：将感染坏死的牙体组织彻底去除，脱矿层为避免露髓可适量保留。③洞形由缺损适当预防性扩展，包括邻近的点隙、发育沟等，使洞缘位于健康的牙体组织内，并且离开咬合接触点1mm。④洞型无倒凹，底平、壁直，洞的深度应＞2mm。⑤所有轴壁保持平行或牙合向外展小于6°。口⑥合金嵌体在洞缘处做45°洞斜面，斜面宽度约0.5-1mm。口⑦邻面箱状洞形的颊舌轴壁和龈壁应离开邻面接触点，位于自洁区。⑧根据需要可制备邻面片切面及加用牙合面鸠尾固位形（鸠尾颊部宽度为颊舌尖宽度的1/3至1/2），或加用钉、沟固位形。⑨高嵌体的牙体预备，应沿牙合面解剖外形均匀磨除，功能尖磨1.5mm，非功能尖1.0mm。在功能尖外斜面咬合接触点以下约1mm处预备终止边缘，宽度1mm。2.嵌体蜡型制作口制作嵌体蜡型的方法有直接法、间接法和直接间接法三种。直接法是直接在口内预备的牙体预备体上直接制取嵌体蜡型。优点是免去了制取印模和模型等步骤，但口内制作蜡型操作不便，患者不适，一般只用于颌面嵌体蜡型的制作，临床上很少使用。临床上常用的是间接法制作嵌体蜡型，即在工作模型和代型上制作。操作直观，可以精确地再现邻接面、边缘、钉洞固位形等复杂形态。23．嵌体的试戴、粘固（1）试戴①去除暂时嵌体或洞形内的暂封物，清洗窝洞②修复体准备：检查嵌体组织面有无瘤体及附着物。③嵌体就位可用试戴剂喷在组织面上，在预备体上轻轻试戴并用较细的车针逐步磨除标记出的阻碍就位之处，直至完全就位。④检查观察有无翘动、固位、边缘是否密合等；用牙线检查邻接关系，用咬合纸检查正中和非正中咬合接触，如有问题做调整。⑤调牙合调整正中和非正中咬合接触，根据参照牙的咬合接触，咬合纸印记和患者主观感觉判断咬合是否到位，用低速打磨机调磨，橡胶轮抛光。（2）粘固①金属嵌体用75%酒精清洁，陶瓷嵌体用4%氢氟酸酸蚀，涂树脂粘接剂。②洞形清洁消毒。口③根据牙髓情况选择合适的粘接材料。金属嵌体采用玻璃离子或聚羧酸锌水门汀粘固，树脂和陶瓷嵌体采用树脂粘固剂粘接。④用牙线、探针仔细去除多余的粘接材料，再检查咬合。（二）部分冠【适应证】.咬合紧、牙合力大、深覆牙合、超牙合小的前牙邻面或切牙范围不大的缺损，不能或不适合做烤瓷冠或光固化贴面等修复者。2.前牙固定桥的固位体，基牙为活髓牙或不宜做其他固位体者。需要做固定夹板或咬合重建者。3（3）后牙牙体预备的方法及要点：后牙PFM全冠牙体预备的过程与前牙相近。应按照设计要求满足固位、金瓷修复材料空隙和美观方面的要求。前磨牙牙合面通常设计为瓷覆盖，故牙合面降低厚度2.0mm，磨牙视患者要求或美观需要，或为瓷覆盖或为部分瓷覆盖，少数情况下也可设计成瓷颊面，根据修复设计降低牙合面不同厚度。颊侧实现颈缘肩台0.8〜1.0mm，舌、邻面0.7〜1.0mm。牙合面在正中牙合、前伸牙合、侧牙合时各牙尖嵴和斜面，特别是功能尖应保证足够的修复间隙。.比色、信息传递、再现与色彩调整（1）比色的工作条件：创造适合比色的工作环境和条件，准确记录、描述和传递待修复牙的色彩特征，医技之间密切配合，争取准确地再现比色结果。（2）比色程序①确定色调。②确定彩度。③确定明度及部位。④确定特性色及其部位（3）颜色的调整：在PFM全冠比色、制作过程中，可通过颜色调整，尽量使瓷修复体更逼真。.制取印模、灌注工作模型。.模型设计、金属基底冠的设计制作及烤瓷的烧成等均由义齿制作人员完成。14.试戴、调整及粘固完成。（1）试戴、调整：金属烤瓷冠完成后，必要时可放回模型上检查咬合及邻接。如有需要，作适当调磨。在口内试戴前，首先需要去掉临时冠，清理基牙，然后将消毒好的修复体按照就位方向戴入，检查并磨除阻力点，达到完全就位。最先调整邻接面的接触点，用碳化硅磨头调改瓷部分；下一步检查内侧适合性；再检查边缘密合性，如果不密合可能是模型变形，需要重新取印模制作修复体。调节咬合接触需用咬合纸从上下颌咬合正位、偏位的顺序进行调牙合。咬合调整后，要让患者手持镜子，观察对修复体的颜色、形态以及口内试戴的整体情况是否满意，必要时作进一步外形调整。（2）粘固①PFM全冠上釉后，应放回代型上进一步试邻接。然后把金属舌面、颈袖等抛光部分分步磨光、抛光，用氧化铝砂对粘固面喷砂处理，清洗吹干。②将患牙牙体表面清洗、必要时酸蚀、冲洗、除湿、消毒、干燥。③选用适当的粘固料，调拌后均匀涂布在金属内冠粘固面，使PFM全冠完全就位。在粘固料未结固前尚有一定的流动性时，认真检查冠的就位情况，确信就位后咬棉卷加压直至粘固料粘固。④待粘固剂结固后，仔细清理多余的粘固料，清除龈沟内残留粘固料，检查冠边缘是否光滑。⑤再次检查咬合及邻牙接触点。（3）完成口①如在试戴、粘固及清理过程中刺激了牙龈组织，可局部使用碘合剂预15防龈炎。②书写病历及医嘱（包括修复体的使用和卫生指导）。口烤瓷熔附金属全冠（porcelain-fued-to-metalcrown,PFM）上釉后，应在口内进一步试邻接与咬合。必要时把金属舌面、颈袖等抛光部分进一步磨光、抛光。在口内试冠前，去掉临时冠，清理暂时粘固料，清洁患牙表面。试戴时，认真检查邻接、咬合、冠边缘密合性，遇到问题及时调改。凡瓷层磨改处，应做抛光处理。若大面积磨改抛光困难时，应重新做上釉处理。【注意事项】1.瓷修复应严格按照人员、技术、材料准入的有关国家规定进行。2.工作人员树立牢固的质量观，把好每一个环节，对修复体精益求精。3.用系列的烤瓷设备、材料，并保持相对稳定。.常校验设备和材料的准确性、安全性。出现技术问题及时查找原因，及时纠正。.严格、准确进行设计、牙体预备、印模、模型、蜡型、包埋、铸造、金属基底处理、涂瓷、烧附、模型试戴、瓷冠修形、上釉、染色、色彩矫正、临床试戴及抛光、粘固的每一个技术操作。（五）瓷全冠【适应证】.前牙切角、切缘缺损，不宜用充填或金属、塑料修复体治疗者。2.前牙邻面缺损大，或冠部有多处缺损者。16.前牙牙冠因失活、氟斑牙、四环素染色牙等色度、色彩因素影响美观者。4．因发育畸形或发育不良影响美观的前牙，需要恢复外形者。5．错位牙、扭转的前牙，不能作正畸治疗者。6．个别牙颌面高度不足，需升高咬合，或需恢复邻接点的牙。7．对金属、树脂修复体过敏的患者。【禁忌证】1．乳牙以及青少年恒牙牙体缺损，且牙髓为活髓者。2．患者颌力过大，或因职业关系而易造成前牙牙折者。3．前牙严重磨耗、咬合关系过紧、对刃颌未矫正者。.牙冠缺损严重、过短或过小牙，牙体预备无法获得足够固位形、抗力形者。5．牙周病术后患者牙龈萎缩，牙根外露或牙颈部缺损严重者。【操作程序及方法】1.口腔准备修整邻牙及对颌过锐、过长或形态异常又妨碍修复的牙尖及边缘嵴。2.牙体预备①舌面预备：先用倒锥形车针沿龈缘磨出深约1.0mm的沟，作为参照。再以适当的车针消除舌隆突至龈缘处的倒凹，并按照舌面解剖外形均匀磨除1.2〜1.5mm的间隙。口②唇面预备：以倒锥车针沿唇测龈缘磨出深1.0mm的沟，作为参照。再选用适当的车针按唇面外形均匀磨除1.2〜1.5mm的牙作组织。口17③邻面预备：用细金刚砂车针靠紧患牙邻面沿切龈方向切割，使患牙与邻牙接触完全分离，并消除邻面倒凹，应避免切割邻牙的接触点。预备体两邻面轴壁向切端会聚2。〜5。。上前牙邻面消除倒凹并加约1.0mm肩台的宽度，磨除1.9〜2.3mm,下前牙邻面磨除1.7〜1.9mm。④切端及颌面预备：前牙切端应磨除L5mm,并形成向舌侧倾斜45°的圆滑斜面，而下颌牙应预备成向唇侧倾斜的斜面。磨牙颌面功能尖应磨除1.5〜2.0mm,非功能尖为1.2〜1.5mm。口⑤肩台预备：用柱状车针将牙颈部的唇、邻、舌面磨成90”的肩台，其肩台宽度为1.0mm,各部连续一致，其高度一般平齐龈缘或龈缘稍下（＜2mm）。⑥完成：各个预备面应是连续、无倒凹、无尖锐棱角。否则应加以修改。最后用适当工具将各个面形成圆钝光滑的表面。3.取印模及模型制作①选一合适的局部义齿托盘。②排龈，止血，清洁预备体特别是肩台表面。口③选择专用的、精细印摸材如硅橡胶类等制取工作及对颌印模。印模应清晰、完整。④用硬质石膏及时灌注模型。模型应完整，龈缘清晰，无气泡和瘤体。除包含患牙以外,还应至少包括患牙近远中各一个完整邻牙,方可交技术室制作。4.临时冠修复牙体预备及印模制取完成以后,应采用预成临时冠或自凝树脂做暂时冠保护预备体,并以暂时粘固剂粘接。粘接前应注意清洁和消毒预备体及18暂时冠。应避免暂时冠对牙龈或咬合造成创伤。暂时冠也应具有正常的解剖外形并高度抛光。.瓷全冠的试戴、粘固及完成（1）试戴①检查制作完成后的全瓷冠外形及内表面是否有缺陷或瘤体。瓷冠颜色是否与原比色一致。如有问题应做相应处理。②在工作模型上检查瓷冠的就位、稳定、密合、邻接、咬合等情况。③取下暂时冠，清洁预备体。口④将瓷冠清洁后，在口内试戴。瓷冠就位顺利且无明显松动或翘动感。瓷冠与牙体颈缘密合良好，无明显缝隙。冠与邻牙接触合适。如有问题应做相应调整和修改，必要时应返工重做。⑤在口内试戴和调改过程中，如对瓷冠表面光洁度和颜色损伤较大时，应从重新上釉和着色。⑥打磨，抛光，消毒，干燥后待用（如需喷砂，超声清洗，氢氟酸制剂酸蚀预备体和粘固面等步骤，则具体方法按生产厂家要求）。（2）粘固①口内隔湿，将冠及预备体清洁，75%乙醇消毒。必要时干燥。②选用适当的粘固剂（具体使用方法按厂家要求），调拌后均匀涂布在预备体及冠内面将冠正确就位于预备体上，用手指压紧，初步去除过多的粘接剂，在冠咬合面上放一纱团，嘱患者咬紧。③待粘固剂结固后，仔细去除牙面、龈沟、邻间隙等处多余的粘接剂。④再次检查咬合及邻牙接触点。⑤如是临时粘固，应规定复诊日期。口19（3）完成①如在试戴、粘固及清除过程中刺激了牙龈组织，可局部使用碘甘油制剂以预防龈缘炎。②书写病历及医嘱（包括全瓷冠的使用和卫生指导）。【注意事项】口.瓷全冠的牙体预备切割牙体组织多，深度可达牙本质层，因此活髓牙预备应先做局部浸润麻醉，以减少患者的痛苦。.采取间歇磨切手法，随时用冷水喷雾降温以保护牙髓，禁止在无水冷却情况下高速、连续磨切牙体组织，特别是在牙颈部预备时，应仔细操作。.肩台不能做成刃状、羽状、浅凹及斜面，以防冠边缘抗力形下降。4.精修完成后的牙体表面应光滑圆钝，不允许轴壁上有任何尖锐棱角，以防止瓷冠受应力而折裂。未发育完全的青少年活髓牙不宜做瓷全冠。（六）树脂全冠/临时冠【适应证】1.保护牙体预备后暴露出的牙本质不受有害刺激。2.隔断温度刺激牙髓。3.预防牙移位。4.防止食物滞留。.维持牙列完整性，改善患者外观及发音。.做永久治疗前的患牙或基牙负荷验证，指导咬合及形态排列设计等。7.老年体弱患者或其他修复时机不成熟的患者暂时过渡性修复。20【禁忌证】.树脂过敏的患者。.要求耐磨、美观的永久性修复的患者。3.后牙永久性修复。【操作程序及方法】1.直接法（1）使用预成冠牙体预备完成后，选择大小、形态相适合的预成冠，修改合适后用快速自凝树脂口内重衬，最后调磨，抛光完成。前牙、前磨牙一般选择牙色的聚碳酸酯预成冠，后牙多选择软质合金预成冠。（2）使用双丙烯酸树脂临时修复体材料1）制作成型阴模①若牙体预备前牙冠完整，则可以直接在口内制取印模作为成型印模，最好使用橡胶类印模材料。②若牙冠缺损过大，则牙体预备前先取研究模型，在模型上完成最终修复体的蜡型。在模型上制取蜡型的印模，做为临时修复体的成型阴模。2）牙体预备完成后，调合丙烯酸树脂临时修复材料，在其工作时间内注满牙体预备牙的成型阴模内以及牙体预备体的周围。将成型阴模完全就位，稳定约2〜3分钟，在材料呈橡胶状时取出阴模。如果牙体预备体为树脂类材料，需使用凡士林等分离剂。3）等待数分钟，材料完全聚合凝固，从成型阴模内取出临时修复体。修整外形，抛光。21.间接法在模型上完成临时冠的制作，制作质量较高，但操作较复杂，增加就诊次数。（1）使用热凝甲基丙烯酸甲酯塑料制作牙体预备前制取研究模型，在模型上按照牙体预备的要求进行预备，可适当减少牙体的磨除量。在模型上制作修复体的蜡型，常规装盒，冲蜡、装胶、热处理，然后开盒，打磨、抛光。在口内试戴、调改、自凝塑料重衬，完成最终的临时修复体。（2）使用双丙烯酸树脂临时修复体材料牙体预备完成后制取印模，灌注模型。在模型上制作修复体的蜡型，制取成型阴模。调和双丙烯酸树脂临时修复体材料，在工作时间内注满牙体预备牙的成型阴模内以及牙体预备体的周围。将阴模在模型上完全就位，稳定约2〜3分钟，在呈橡胶状时取出阴模。待完全凝固后，调磨，抛光。口.临时冠的粘结临时冠制作完成后，采用临时粘结水门汀将临时冠粘结在牙体预备体上。对临时粘结水门汀有以下要求：①有足够的粘接力能使临时冠粘固在牙体预备体上，在永久修复体戴入前不脱落。②粘固力大小合适，容易取下。③对牙髓无刺激，或者具有保护作用。口④临时冠取下后，附在预备体上的残留水门汀很容易被去除。口22⑤对永久粘结水门汀的粘结无不良影响。常用的临时粘结水门汀为丁香油氧化锌水门汀。但是由于丁香油可以阻碍树脂的聚合，影响树脂类粘结剂的粘结，现在有的临时粘结水门汀中不含丁香油。【注意事项】.树脂全冠修复体一般情况下不宜做为永久性修复，口内直接修复时，应注意防止微漏，经常复查，防止继发龋。.尽量用专用树脂聚合压力锅或温热水固化热凝或自凝树脂，减少树脂固化后的残留单体，减少龈刺激。.因临时冠强度有限且为临时粘结，故不可进食硬质或粘性食物。4.如果临时冠发生松动脱落或崩裂等情况应及时复诊请医生处理。（七）桩核冠【适应证】.临床牙冠中度以上缺损（2〜4壁缺损），剩余牙体无足够的固位条件，直接充填后无法提供冠修复体固位力者。.临床牙冠重度缺损，断面至龈下，牙周健康，但牙根有足够的长度，经冠延长术或牵引术后可暴露出断面以下至少1.5mm的根面高度，磨牙未暴露根分叉者。.前牙横行冠折，断面在牙槽嵴以上者，或斜折至牙槽嵴以下，行牙槽突切除术，残根尚有足够的长度和牙槽骨支持者。4.错位牙、扭转牙而非正畸适应证者。.牙冠短小的变色牙、畸形牙直接预备固位形不良者。23.做固定义齿的固位体的残根残冠。7.下列情况作为控制适应症：（1）活髓牙或急、慢性牙髓炎尚未累及根尖周者，根管治疗3天后无尖周症状者，即可开始做桩核冠。（2）外伤性牙折伴牙周膜挤压伤或撕裂伤者，可能有根尖周反应，根管治疗后应至少观察1周。（3）急性化脓性牙髓炎伴有根尖周症状或发生牙髓坏死、坏疽，根管治疗后出现根尖周反应者，一般需观察1周以上，待患牙无尖周反应后再做桩核冠。（4）有瘘管的患牙，经有效的根管治疗，瘘管一般会愈合。如长期不愈合，可采用根尖刮治或根尖切除术，术后2周再做桩核冠。（5）根尖周病变严重，或病变范围大如有较大的囊肿，牙髓治疗后，待尖周病变明显缩小，或经根尖周手术治疗后，才考虑桩核冠修复。【禁忌证】1.18岁以下的青少年，一般不宜做桩冠修复。这类患者的严重龋坏或缺损的前牙，应尽可能保留活髓，必要时在根管治疗后，可做暂时性的桩冠以维持缺隙。待成年后再做恒久桩核冠修复。.有明显根尖周感染和临床症状，根管感染未能有效控制，痰管口未闭，且有分泌物者不得做桩核冠修复。.严重的根尖吸收，牙槽骨吸收超过根长的1/3以上，根管弯曲而且细小，无法取得冠桩足够的长度和直径者。.根管壁已有侧穿，且伴有根、骨吸收和根管内感染者。5.牙槽骨以下的斜行根折，伴断牙牙根松动者。24.原有桩冠发生冠桩折断，断桩无法取出，或虽取出但根管壁过薄，抗力形、固位形差者。.深覆牙合，咬合紧，牙根长度不足，无法获得足够的固位形、抗力形者。【操作程序及方法】1.桩核的牙体预备（1）冠部余留牙的牙体预备①全冠的初始预备：按照全冠预备要求与方法进行牙体预备，但此时不必作出龈沟内边缘，也不需精修。②去除原有充填物及龋坏组织：去净残冠上所有的旧充填体及龋坏组织，暴露牙体组织。③磨除薄弱牙体组织：以金刚砂车针磨除无支持的薄壁弱尖，修整磨平余留的根面，确定最终边缘线，保证牙本质肩领处牙体厚度不小于1mm，高度不小于L5mm0（2）根管桩道预备口按某线片量好长度，标记在扩孔钻上，根据牙冠高度切除量适当降低标记的工作长度。按根管方向，低速进钻并做提拉动作将切碎的根管充填糊剂及牙胶带出，根据牙根的长度、外形、直径，按设计要求选择相应型号根管钻预备至所需桩道的工作长度。如下后牙近远中根管方向基本一致，预备成平行根管，在不造成根管侧穿的前提下，争取较长的冠桩长度。如两根或三根方向不一致，可先完成桩核，再完成冠修复。①预成桩的桩道预备：包括纤维桩、预成氧化锆陶瓷桩和预成金属桩，根据牙根的长度和直径选择合适的型号，用相应型号的根管钻预备，同时试戴预成桩，以桩能被动就位且有一定固位力为宜。25②铸造金属桩的桩道预备：包括整体铸造桩的单桩道和分体铸造桩的多桩道预备。桩道形状可遵循根管外形制备，不用刻意扩大根管，较适合的根管形状为椭圆形或扁形者。i.口整体铸造单桩道预备：根据根管长度用最细的根管钻预备至所需深度，再沿着根管外形适当扩大即可。一般上下前牙、上颌第二前磨牙、下颌前磨牙均为单桩道。磨牙如果缺损范围在两个轴壁以下可在近缺损区选择一个根管预备为单桩道。ii.口分体桩的多桩道预备：与前牙等单根管桩核不同，大面积缺损磨牙要利用方向不同的双根管或三根管来固位。一般选择与髓腔内壁方向较为一致的根管作主根管，其余根管作为次根管，形成可分离的两半桩核或插销式桩核，两半桩核相互嵌合或插销插入后即成为完整的预备体外形。根据牙体缺损范围选择预备2〜3个桩道。2.桩核的印模和制作（1）直接法制取桩核熔模①常规桩核蜡型成形法：在根管内与根面上涂一层液状石蜡，吹薄，选合适粗细的嵌体蜡条烤软插入根管内并尽量充满，用一金属丝在酒精灯上烤热后插入蜡的中央直达根管最底部，待蜡重新凝固后吹冷再放手，握着金属丝将桩的熔模拔出，检查是否完整，确信无误后重放回根管内，用蜡刀熔蜡，逐渐堆出核部熔模，确定无误后，浸入水中漂浮或固定在蜡座上，送技工室包埋铸造。②预成桩核蜡型成形法：预成桩为系统销售，有不同大小的配套根管钻，包括熔模桩、印模桩、预成桩、暂时桩几个组分。完成牙体及根管桩道预备后选择相匹配的熔模桩插入根管内，应有一定的固位力，在其26上用嵌体蜡堆出核的熔模即可进行包埋铸造。（2）间接法制取根管桩印模①预成桩的桩道印模：采用预成桩钻头预备根管，完成牙体及根管预备后选择与预成桩相匹配的印模桩备用。先在根管内注入高流动性印模材料，以螺旋输送器将印模材料导入根管，然后插入印模桩，再用托盘承载外层印模材料完成印模。常规灌制超硬石膏工作模型，将印模桩从模型根管内取出，换用相应型号的预成桩就位，在桩上堆塑蜡型，连预成桩一起包埋，核部分经失蜡铸造（金属核）或热压铸（陶瓷核）成形。②铸造桩的桩道印模：包括单桩道和多桩道印模。完成冠部牙体及根管桩道预备后，先在根管内注入高流动性印模材料，，以螺旋输送器将印模材料导入根管，然后插入提前准备好的金属针或塑料针（作为核心，其增强作用），再将印模材料注满根面，放入堆满印模材料的托盘，等待凝固。印模材料凝固后，顺根管放向取下即可。检查印模是否完整，确认无误后，暂封根管口。灌模型，送技工室制作熔模。③磨牙的分裂桩核印模及制作：磨牙的分裂桩核为可分离的两半桩核或插销式桩核，两半桩核相互嵌合或插销插入后即成为完整的预备体外形。i.多桩道印模：冠部牙体及根管预备完成后，先用螺旋输送器将印模材料导入根管；插入提前准备好的增力丝或印模桩；再将印模材料注入包绕印模桩，放入堆满印模材料的托盘完成印模。ii.iii.口灌制工作模型：模型石膏硬固后取出增力丝或印模桩，送技工室。插销式分体桩制作：在工作模型上用预成熔模桩（一般为聚酯或可熔27塑料）插入次根管内，占据根管空间，常规制作主桩及核的蜡型，核的轴面成形后取出预成熔模桩，雕刻蜡型的牙合面形态，预留冠的咬合空间，取出主桩核蜡型，分别包埋铸造主桩核和次桩插销，就位时先将主桩核就位，再插入次桩，调试合适后标记出插销的核内长度，送临床试戴粘结。3.桩核的试戴与粘固（1）纤维桩粘接与树脂核成形：纤维桩由沿同一方向排列的碳纤维、玻璃纤维或石英纤维粘固于环氧树脂基质中而成，与根管壁的粘接常用树脂粘固剂及流动树脂，树脂固化方式一般为化学固化或双固化。应根据全冠预备体要求堆塑树脂核。（2）预成金属桩粘固与树脂核或银汞合金核成形：冠部核材料可根据牙位、缺损范围、美观需要或个人喜好等选择树脂或银汞合金等堆塑核形。通常磨牙多根管或C形根管、剩余冠部牙体有一定高度且髓腔深度位于龈下时，可选择仅使用银汞合金核，即去除各根管口下2mm牙胶，直接银汞合金充填成核。（3）金属铸造桩核试戴与粘固①整体铸造桩核：金属铸造桩核在模型上完成，口内试戴时检查桩就位情况、边缘密合度、固位力，核的形态、倾斜方向、聚合度、咬合空间等，调试合适后用玻璃离子粘固剂、树脂加强型玻璃离子粘固剂等粘固。②分体铸造桩核：试戴时要按照就位道要求分先后顺序就位，插销桩一般高出主桩核牙合面约2mm。插销式分体桩各部件就位合适后可将插销取出，便于调整金属核的咬合空间。粘固时注意各部件就位顺序及28前提下，应尽可能减少龈端与牙槽嵴黏膜的接触面积，使接触面积小于原天然牙颈部的横截面积。9）桥体的唇颊侧龈端与黏膜接触，颈缘线与邻牙相一致，符合缺失牙外形的要求。10）舌侧龈端尽量缩小，减少接触面积，并扩大舌侧邻间隙，有利于保持清洁。11）悬空式桥体龈端与黏膜之间保持一定的空隙，以便于清洗。12）桥体龈端与黏膜之间应保持良好接触，既无间隙存在，又无过紧压迫黏膜，这样食物残屑不会滞留。13）桥体龈端都应仔细抛光，以防止菌斑附着。14）桥体轴面应按缺失牙的解剖形态特点，正确恢复唇颊侧的外形凸度，在咀嚼食物时，排溢的食物对软组织起到生理性按摩作用，保证组织健康。15）在恢复桥体唇颊面轴面外形的同时，唇颊侧邻间隙形态尽可能与同名牙一致。舌腭侧邻间隙应扩大，便于食物溢出和清洁。16）桥体的唇颊侧颈缘线的位置应与邻牙协调。（5）固定桥粘固前检查及固定修复达到的要求①固定桥应有一定的机械强度，以承受较大咬合力。②就位后（检查）固位体边缘无过长、短缺。③修复体无缺陷，如瓷层折裂线，金属冠缩孔等。（6）固定义齿试合①修复体完全就位。口②固位体龈边缘到达设计位置，与颈部牙体预备处密合，无悬突。口34③桥体龈端与牙槽嵴黏膜接触无间隙。④与对颌有正常咬合关系，无早接触，咬合运动中无干扰。⑤修复体形态与邻牙以及对侧同名牙协调。⑥修复体表面光洁。口（7）固定义齿粘固：固定义齿试合后，需对调整的部位做抛光或上釉处理。然后选择合适粘固剂，基牙经隔湿、消毒、干燥处理后立即粘固。（8）医嘱：嘱患者粘固后2h内禁食，以及固定义齿在咀嚼时注意事项。【注意事项】.固定义齿粘固后不能有咬合早接触，若早期接触，会使基牙受力过大，产生咬合痛。.固位体与邻牙接触过紧、基牙的共同就位道略有偏差、固定桥勉强就位会造成邻牙或基牙的牙周膜损伤。.牙体预备量不能过大，预备后如近髓室的轴面、牙合面，或固定桥粘固后粘固剂刺激会引起牙髓炎症。.固位体与对颌牙上的修复体应使用同类金属，以免不同金属在唾液中产生的电位差或基牙牙体修复体与固位体不同金属产生的电位差，可能引起牙髓刺激。.固定桥粘固后，去净牙间隙内多余粘固剂，防止粘固剂残留压迫刺激牙龈组织，引起炎症。.固位体边缘不贴合，或全冠固位体、桥体颊舌侧轴面外形恢复不正确，自洁作用差，引起龈缘菌斑附着，造成局部炎症。.固位体边缘或桥体龈端过长，直接压迫和刺激牙酿，会形成创伤性炎症。35.固位体与邻牙接触点位置恢复不正确或接触点松，会形成食物嵌塞，引起龈炎。.桥基牙受力大，超过所能承受的负荷，易引起牙周支持组织的损伤，牙槽骨的吸收，导致基牙松动。.固位体的固位力不够，咀嚼运动中垂直或侧向牙合力作用下，会引起固定桥的翘动，使粘固剂破裂，导致固定桥松动，甚至脱落。11.桥基牙牙体预备不符合要求，如轴面向牙合方内聚过大，失去基牙轴面和固位体组织面之间形成的固位力，使固定桥受力后固位体与基牙分离，固定桥松脱。.固定桥制作时，因固位体与基牙不密合，而降低固位体的固位作用，同时由于固位体边缘不密合，粘固剂溶解，失去粘固力，使固定桥松动。.固定桥的桥体与固位体的连接体面积不够等原因会造成连接体折断。（九）烤瓷固定桥【适应证】只适用于少数才缺天。前牙缺失1〜4个，单侧后牙1〜2个为限，如缺失牙在2个以上，为间隙缺失，基牙必须有足够的支持力量才能适合固定义齿修复。牙列的任何部位缺牙，只要缺牙数目不多，基牙条件符合要求，都可以选用固定义齿修复，但后牙末端游离缺失除外，如游离端只有第三磨牙或第二磨牙单个缺失时，基牙支持力量足够，桥体选择减轻牙合力设计时，方可采用单端固定义齿修复。36参见“八、金属固定桥”。【禁忌证】参见“八、金属固定桥”。【操作程序及方法】1.金属基底层制作包括金属桥体部分，根据瓷层覆盖于桥体基底层的范围不同，可分为部分瓷覆盖桥体和全瓷覆盖桥体。其要求如下。（1）部分瓷覆盖的桥体，前牙桥体龈端、唇面、切缘用瓷层覆盖桥体的金属基底；后牙桥体龈端、颊面、颊尖用瓷层覆盖桥体金属基底层。（2）全瓷覆盖的桥体，除桥体牙舌侧颈环有金属暴露外，其余都用瓷层恢复缺失牙形态。（3）固位体和桥体金属基底层与瓷层覆盖的金属表面应保留1〜1.5mm的空隙，以保证固位体和桥体表面的瓷层厚度。口（4）桥体龈端与牙槽嵴黏膜之间应有1mm空隙，由瓷层恢复龈端形态，因瓷的生物相容性良好，与黏膜接触无刺激性。（5）在保证连接体强度的条件下，连接体应稍靠近舌侧，尤其是前牙和前磨牙区，以免唇颊面牙间隙处瓷层薄而影响色泽。2.牙体预备参见金属烤瓷冠。3.取印模、制备工作模，参见“四、金属烤瓷冠”。4.完成固位体、试戴及粘固参见“四、金属烤瓷冠”。【注意事项】参见“八、金属固定桥”和“四、金属烤瓷冠”。37（十）全瓷固定桥【适应证】.通常只适用于少数牙缺失，前牙缺失1〜2个，后牙1个牙缺矢。2.缺牙部位两端应有较健康的邻牙。3.其他条件参见“八、金属固定桥”。【禁忌证】参见“八、金属固定桥”。【操作程序及方法】除全瓷固定桥瓷基底层所用材料为瓷外，其他操作方法及程序参见“五、瓷全冠”和“九、烤瓷固定桥”。【注意事项】参见“八、金属固定桥”和“五、瓷全冠”。（十一）贴面【贴面的分类】1.树脂贴面直接用树脂在患者口内制作的贴面，其最大的优点是方便、快捷、迅速。可以快速改善患者的前牙美观。对于前牙氟斑牙、轻度四环素牙、过小牙、牙间隙、外伤牙部分缺损等情况，如果患者短期内无法接受瓷贴面以及超瓷贴面的费用，不失为短期改善美观的过渡性修复体。2.瓷贴面38瓷贴面是应用粘结材料将薄层人工瓷修复体固定在患牙唇面以遮盖影响美观的缺损变色等缺陷的一种修复方法。其作为一种保存性修复治疗手段，近年来广泛用于临床，尤其适于对年轻恒牙、髓腔较大的前牙进行牙齿美容修复。瓷贴面具有颜色美观、备牙量少、抗液体吸收、生物相容性好、抗磨损、牙周保健及粘结牢固可靠等优点。瓷贴面根据制作方法和材料不同可分为三类：传统烤瓷贴面、铸瓷贴面及CAD/CAM机加工瓷贴面。3.硬质贴面这种技术也叫硬质树脂贴面、超瓷贴面、类瓷贴面。牙齿美白贴面的材质是在树脂中加入了大量的瓷粉颗粒，这样不但提高了树脂的耐磨程度，也可以极大的提高树脂的美观性能。在其临床操作过程与瓷贴面类似。【适应症】1.形态异常牙、牙釉质发育不良、过小牙等。2.中、重度四环素牙、氟斑牙等。.龋蚀致切端缺损或牙体表面浅在性大范围龋蚀。.牙缝稀疏或牙齿轻度歪扭，不想做矫正但咬合正常的牙齿。5.药物性变色牙。6.遗传性黄牙。7.牙齿有裂纹、残缺、坑洞的严重个例。【禁忌症】1.没有足够的粘结面，比如有唇向或舌向错位的牙齿，习惯用口呼吸的，或者上下牙齿咬合异常者。2.相邻牙齿距离超过2毫米者。393.有夜磨牙习惯者【操作程序及方法】1.首次就诊（1）检查诊断详细的口腔检查，选择合适的适应症，患者、医生、技师之间交流沟通，制定合适的治疗计划。（2）基础治疗：补该补的牙，专业化的牙齿清洁,消除牙龈炎症。（3）患牙牙体预备根据患者牙齿具体情况预备适应的牙体（4）印模、模型、比色用硅橡胶或弹性印模材料取印模，用耐高温代型材料直接灌制工作模型，或者用超硬石膏灌制工作模型，再用工作模型复制耐高温代型。比色时要考虑病人牙齿着色的深浅，修复后的色泽与余留真牙的色泽不能相差太大，否则会影响美观。（5）暂时修复体制作并试戴，粘接剂粘接，调整和磨改修整。2.二次就诊（1）牙齿贴面粘结试戴，用专用的粘接剂粘接以及粘接方法，去除多余材料，保持边缘的光滑。（2）调整咬合关系因贴面很薄，瓷的脆性又大，如让贴面直接承受咬合力，易使贴面折裂，因此在做上前牙牙齿贴面修复时牙齿贴面一般不能超过真牙40的切缘，而且下前牙前伸时不能与牙齿贴面的切缘接触。【注意事项】.遮色剂的应用。采用遮色树脂。对于重度变色牙，最好采用间接贴面修复，可取得良好的遮色效果。.贴面修复牙间隙应注意美观、协调，必要时可先行正畸治疗后再行修复。.严格按照粘结技术各步骤的要求进行操作。4.注意咬合关系，消除早接触。.个别修复体局部折裂者，可将局部及周围复合树脂磨除一薄层，用复合树脂修复。贴面修复后应避免咬硬物。（十二）可摘局部义齿【适应证】1.各类牙列缺损患者，特别是游离缺失者。2.牙缺失伴有牙槽骨、颌骨或软组织缺损者。.拔牙创愈合过程中需制作过渡性义齿者，或青少年缺牙需维持缺牙间隙者。.牙周病需活动夹板固定松动牙者。.颌面重度磨损或多个牙缺失等原因造成咬合垂直距离过低，需恢复垂直距离者。.拔牙后需要制作即刻义齿或因其他特殊需要的化妆义齿者。【禁忌证】411.基牙呈锥形，固位形态过差，不能为义齿提供足够的固位力者。2.缺牙间隙过小，义齿强度不能达到修复要求者。3.精神病或生活不能自理，患者有吞服义齿危险因素者。4.对义齿材料过敏或对义齿异物感明显又无法克服者。5.严重的牙体、牙周或粘膜病变未得到有效治疗控制者。【操作程序及方法】1.修复前的口腔准备（1）余留牙的准备①多生牙、严重错位牙、畸形牙、极度松动牙、牙体严重损坏无法恢复者以及其他对修复不利的牙均应拔除。②有保留价值的残冠、残根以及形态异常的牙进行牙髓治疗后，可作桩核冠或人造冠或用作覆盖基牙以利于义齿的支持固位和稳定。③对已确定保留的余留牙若有牙体病、牙髓病、牙周病者应先治疗。④拆除口内不良修复体，并根据牙和口腔软组织情况进行适当处理。（2）缺牙间隙的准备①缺牙区无保留价值的残根、骨尖、游离骨片等应手术去除。②缺隙两侧的牙向缺隙倾斜移位者，应减小其倒凹以利义齿就位和避免人工牙和天然牙之间出现间隙而造成食物嵌塞和影响外观。③系带附着接近牙槽嵴顶，影响基托伸展和排牙者，应手术矫正。（3）颌骨准备：牙槽嵴有骨尖、骨嵴、骨突，上颌结节或下颌隆突较大者可做牙槽骨整形术，如牙槽嵴呈刃状或吸收变平者可做牙槽嵴加高术。（4）软组织处理：口腔有炎症、溃疡、增生物、肿瘤及其他黏膜病变者，42应经过治疗后再行义齿修复。2.牙体预备（1）基牙①调改伸长或下垂的牙，以及尖锐牙尖，使之恢复正常的牙合平面和牙合曲线。②调改基牙倒凹的深度和坡度，磨改轴面过大的倒凹。③调磨邻颊、邻舌线角避免卡环肩过高。④前牙缺失伴深覆合者，没有足够放置基托的间隙，可调改下前牙切缘，以留出间隙放置基托。（2）牙合支托凹①呈圆三角形或匙形。②厚度1〜1.5mm。口③长度为基牙近远中径的1/4〜1/3。④宽度为基牙颊舌径的1/3〜1/2。⑤凹底与基牙长轴呈20°斜面或垂直。3.印模（1）托盘口①与牙弓形态、大小协调一致。口②托盘与牙弓内外侧有3〜4mm间隙，翼缘距黏膜转折处约2mm。③系带处应有切迹。④上领覆盖上颌结节和颤动线，下颌盖过最后一个磨牙或磨牙后垫区。⑤游离缺失选用前牙区底平而深，后牙区底浅呈椭圆形并适合牙弓外形的托盘。43⑥牙弓内仅预留个别牙时最好使用个别托盘。4444⑦技工钳调改原成品托盘，或用蜡、印模膏添加托盘边缘。（2）取模方法①解剖式印模法：托盘准确就位，在印模材未硬固前，在保持托盘固定不动的条件下，分双侧后颊区、双侧前颊区和唇区进行主动肌功能修整，肌功能修整完毕，保持托盘静置不动数分钟，印模材料结固后取出托盘。②功能性印模法：先制作义齿游离鞍基区的个别托盘，在个别托盘上制作蜡堤并烫软取咬合记录，硅橡胶置于个别托盘组织面并就位，嘱患者做正中咬合，分区进行肌功能修整。4.模型印模消毒清洗后，在震荡器上，让模型硬石膏从一侧远端流入牙冠部位，以防止气泡产生；模型厚度适当，不加压，注意保护孤立牙，游离端缺失者