围城式食管-空肠吻合术预防术后吻合口瘘

围城式食管-空肠吻合术预防术后吻合口瘘

在进展期，所有胃切口均进行了切除，食管-空肠吻合口的并发症发生率较高，严重影响了术后的生活质量。其中,最为严重的并发症是食管-空肠吻合口瘘,其发生率为4%～20%,病死率高达24%～100%。为了预防手术后吻合口瘘的发生,我们设计了一种手工缝合的“围巾式”食管-空肠吻合术,临床应用取得良好效果。现将这种手术技术及其应用结果报告如下。1数据和方法1.1空肠分析方法1997年1月至2005年12月,作者连续在121例进展期胃癌根治切除术中行“围巾式”食管-空肠吻合术。其中,胃体癌104例,残胃癌17例。本组男87例,女34例。年龄23～81岁,中位年龄63岁。术前有营养不良和低蛋白血症者34例,经10～14d营养支持,血清白蛋白和前白蛋白达正常水平。并存心血管疾病36例,并存糖尿病21例,并存慢性阻塞性肺病17例。6例有脑梗死病史。1.2方法1.2.1输注效果及输注情况术前1日上午口服10%甘露醇200mL和生理盐水1000mL顺行肠道灌洗,术前1日下午开始持续输注平衡液2000～4000mL。术前30～60min经静脉注射预防性抗生素。术后病人均进入SICU,带硬膜外导管用于术后镇痛。每隔1～4h监测血糖,血糖升高者用微量泵持续静脉注射正规胰岛素,血糖控制在4.4～6.1mmol/L。1.2.2麻醉和体格检采用气管内插管全麻加连续硬膜外麻醉,麻醉后取“反弓式体位”,即病人的剑突对手术床的腰桥,腰桥抬高10～15cm(图1)。1.2.3管教-空肠吻合合术取上腹正中切口绕脐向下3～5cm进腹。切除前,经食管裂孔用手指向纵隔纵行顿性分离食管下段,切断迷走神经,将游离食管下段向腹腔牵出(最少7cm),并与两侧膈脚缝合固定以免食管回缩。贲门上3～4cm处切断食管,切除全胃(或残胃)和脾脏。距Treitz韧带20cm切断空肠,缝合闭锁远侧空肠断端;距盲端8～10cm处,于空肠前壁正中横行切开2.0～2.5cm,在食管后方将切口处对系膜缘空肠壁与左右膈脚缝合固定,再将距断端2cm的食管后壁与空肠缝合固定(图2)。然后完成食管与空肠端-侧吻合。食管-空肠吻合完成后,将空肠盲袢反转覆盖吻合口并缝合固定。如此,空肠肠壁犹如一条“围巾”将食管-空肠吻合口完整包绕,故名“围巾式”食管-空肠吻合术。空肠包绕吻合口不仅可以防止渗漏,还可在吻合口处形成一高压带,起到抗反流的作用。距食管-空肠吻合口40cm处,将近、远侧空肠行端-侧吻合,并在此吻合口近侧将近、远侧空肠并行10cm,完成食管-空肠Roux-en-Y吻合。1.2.4术后护理本组病例随访率为97%,随访时间为2～110个月,中位随访时间44个月。2吻合口狭窄的发生本组手术死亡率1.65%(2/121)。其中,1例于手术当日死于低血容量性休克,1例术后第6日死于急性肺梗死。存活的119例中,术后均未发生吻合口瘘。2000年12月前,有4例病人术后1～2个月出现进食半流质后梗噎感,胃镜检查证实食管-空肠吻合口狭窄,经2～3次胃镜下扩张后梗阻症状缓解;本组吻合口狭窄发生率为3.36%(4/119)。回顾性分析认为,吻合口狭窄可能与空肠盲袢过短或空肠盲袢包绕吻合口过紧有关。2001年1月以后,强调作空肠前壁切口时,必须距盲端8～10cm处横行切开,以保证空肠盲袢有足够长度在无张力状态下包绕吻合口。此后,未再发生吻合口狭窄。全组119例出院时和随访期间均无进食后胸骨后痛和剑突下痛。开展“围巾式”食管-空肠吻合术的早期,有18例病人术后2周至3年间作胃镜检查26例次,皆显示食管-空肠吻合口光滑,食管下端黏膜色泽正常,无充血水肿。3并发症的发生机制进展期胃癌全胃切除后,消化道重建术有数十种之多,诸术式各有其优缺点。食管-空肠吻合术是全胃切除后最常用的消化道重建术式,但其吻合口瘘并发症发生率较高。虽然有报告器械吻合可降低食管-空肠吻合口瘘的发生率,但新近的前瞻性对比研究结果证明,手工缝合与器械吻合后的吻合口瘘发生率差异无显著性,两种方法都是食管-空肠吻合的标准手术。与胃癌手术后食管-空肠吻合口瘘相关的因素很多。除了手术医生的经验和技术因素以外,还与食管的解剖特点有关,如食管无浆膜层、黏膜与肌层之间组织疏松、血供不丰富和肌层组织脆弱等;与病人的全身状况如营养不良、低蛋白血症,以及进展期胃癌广泛的淋巴结切除术亦有关。基于这些因素,我们设计了“围巾式”食管-空肠吻合术。3.1手术区距切口距离在切口选择上,除了贲门癌和近端胃癌侵及食管下端,或癌肿上缘距门齿距离<39cm病人经胸腹联合切口手术以外,其余胃癌病人手术尽可能经腹完成。采用反弓式体位经腹手术,可使手术区距切口距离明显缩短;再加上腹部正中大切口,手术视野的暴露良好,使深在部位的手术操作易于完成。本组病例作食管-空肠手工缝合平均时间15～20min,较为简单易行。3.2吻合口瘘的预防张力是任何吻合的禁忌,不仅可能导致吻合口缝线切割、组织撕裂,还将影响吻合口的血供,使吻合口瘘的发生率增加。因此,我们一方面将食管下段充分游离后向腹腔牵出,并与两侧膈脚缝合固定以免回缩;另一方面,将吻合口处空肠对系膜缘亦与左右膈脚缝合固定以免下垂,使得吻合口处在完全无张力状态。3.3合口黏膜的使用作食管-空肠端-侧吻合时,我们采用Gambee方法缝合,即每针抓持>0.5cm空肠浆肌层和黏膜边缘,吻合口黏膜对合良好;即使空肠黏膜受缝线勒压坏死脱落,也会进入肠腔而不至嵌闭在吻合口之间形成小脓肿。无论是食管还是空肠,其断端5mm内组织在愈合过程的前期,胶原的溶解速度大于胶原的合成,如果缝合时抓持组织<5mm,就容易发生缝线切割。此外,采用单层间断手工缝合,而且针距较稀疏,可最大限度地保留吻合口处的血供。3.4术后吻合口瘘预防2004年,Thakur等报告采用大网膜包绕吻合口的大网膜成形术(omentalwrappingofanastomosis,omentoplasty),预防食管癌和贲门癌行食管-胃切除术后的吻合口瘘。其非随机的对比研究结果发现,37例行大网膜成形术病人术后无吻合口瘘发生,13例未行大网膜成形术病人术后吻合口瘘发生率6%(P=0.003)。因此作者建议,食管-胃切除术后应常规行大网膜成形术,其目的就是用血供良好的健康组织来保护吻合口。本组病例皆为进展期胃癌行根治性全胃切除术,手术当中已将大网膜与全胃、脾脏和胃周淋巴结等整块切除,无法行大网膜成形术。我们改用“围巾式”吻合方法。吻合前,在食管下段后方将空肠对系膜缘与左右膈肌脚缝合固定,然后缝合吻合口,使食管-空肠吻合口后方有全层空肠壁覆盖。吻合完成后,再将空肠盲袢反转包绕吻合口前面并缝合固定,犹如“围巾”将食管-空肠吻合口完整包绕,既可防止吻合口渗漏,还可在吻合口局部形成一高压带,起到抗反流的作用。本组手术存活的119例病人出院时和随访期间,无一例