手术室患者的安全输液管理

手术室患者的安全输液管理

静脉输液是一种常见的基本临床护理，也是医院治疗和救援患者的重要手段。手术患者受手术和麻醉的影响,血流动力学可发生急剧改变,甚至心跳骤停,危及患者的生命。安全、有效的静脉输液是手术患者安全的保证。但在手术室存在多个环节、多种因素影响静脉输液安全,使患者的安全受到威胁。因此,对患者进行安全有效的输液管理显得尤为重要。我科于2005年起对手术室患者进行输液安全管理,取得了良好的效果,现报道如下。1数据和方法1.1成人患者选择手术方案取2004年1~6月在普外科择期手术行全麻的108例成人患者作为非评估组,由护士不作评估直接采用较粗的套管针进行静脉穿刺。取2005年1~6月在普外科择期手术行全麻的152例成人患者作为评估组,护士先综合评估、决策后再选择留置针头开放静脉。非评估组男64例,女44例,年龄17~72岁,平均33.9±15.2岁;评估组男89例,女63例,年龄20~76岁,平均40.8±18.1岁,两组在年龄、男女例数及病种分布等一般资料无统计学差异(P>0.05)。1.2方法1.2.1静脉穿刺组非评估组护士对患者不作评估,直接采用较粗的套管针(16~18号)进行静脉穿刺。术中采用传统的手术室巡回工作方法,未实施系统的输液管理,未对患者全面评估及进行可视化管理,较少使用分步法静脉输液。1.2.2加强手术安全评估评估组由护士对患者进行综合评估、决策后再选择留置针头开放静脉,具体综合管理措施如下:①全面评估,掌握手术患者的病情包括患者现有病情、过去患病史、服药史等资料的收集,如有无心血管病史、有无凝血功能不全及过敏史等。②实施分步法静脉输液对外周血管条件较差的患者或深静脉穿刺困难的婴幼儿,采用分步法静脉输液,即先用较小的套管针或头皮针开放静脉,使血容量得到初步补充,待麻醉后血管得到扩张,再用足够大的留置针开放静脉,或作中心静脉置管。③对手术情况进行评估通过咨询手术医生,并结合自己的工作经验,对手术的难易程度及可能的出血量做出评估,根据手术情况评估后选择合适的静脉留置针头。④了解手术医生的手术指导思想和手术操作特点我科设计应用了手术医生喜好卡,包含所有手术医生的手术特点,可起到一定的指引作用。护士根据各医生的特点做好准备,保障患者术中安全。⑤正确选择静脉留置针及穿刺血管护士应通过咨询手术医生,并结合自己的工作经验,对手术的难易程度及可能的出血量做出评估,根据综合评估结果,再决策和选择合适的静脉留置针头和穿刺血管,应以能使外输的液体或血制品有效进入血循环、保障患者安全为原则。⑥加强术中输液管理评估组采取以下措施保持术中静脉输注通路的有效性:穿刺部位用3M透明贴固定,输液部位采取透明可视化管理;应用延长管、多通道接头时均需分别固定;保证正确有效地使用延长管,在为婴幼儿患者进行输液时,可选用一根管径较小的延长管,两端各连一个三通管,分别与静脉针头和输液管相连,避免加药时对输液管道和静脉针头的牵扯。1.2.3观察指标两组均需记录术中有无新增加开放静脉、有无并发症及一次穿刺成功率。1.2.4统计方法采用SPSS10.0统计软件,用卡方检验对数据进行统计分析。2开放静脉情况两组患者均未出现因输液不足或过量而致的并发症,术中增加开放静脉情况两组无统计学差异。评估组一次穿刺成功率为96.7%,高于非评估组的85.2%,即评估组减轻了患者多次穿刺的痛苦。3讨论3.1影响手术患者静脉输液安全的因素3.1.1手术治疗前患者手术室护士由于受时间和沟通技巧的影响,易导致对手术患者的病史了解不全面,由此而造成的输液风险可导致严重后果。我科在实施安全输液管理前,有1例曾因冠心病行冠脉支架置入的腹主动脉瘤急性破裂患者,由急诊室直送手术室手术。术前用16G套管留置针开放4条外周静脉通路,并在锁骨下静脉置管进行静脉输液、输血,术中血容量得到有效维持,生命体征平稳,成功植入人造血管,开放阻断钳后,患者迅速出现心衰、心跳骤停,经积极抢救无效后死亡。此案例说明评估术者冠心病病史的重要性,所以全面掌握患者的病史对保证患者的输液安全至关重要。3.1.2两种手术方法对术中患者出血量和生命体征的影响相同种类的手术,由不同的医生进行手术,因不同的手术指导思想和手术操作特点,会直接影响患者术中的出血量和生命体征的平稳。对简单、规范的手术,如阑尾切除术,各医生的指导思想和操作具有雷同性和一致性,输液对术中患者影响较小;但在一些复杂手术,或血运丰富而又操作困难的手术中,医生手术的指导思想和手术操作特点,会直接影响患者术中的出血量和生命体征的平稳。例如恶性肿瘤手术,术者强调肿瘤的全切除可导致患者术中大出血等并发症;若术者重视的是患者的术中安全和术后的生活质量则会选择切除范围,适可而止。两种不同的术式选择,直接影响了术中患者的出血量和生命体征的平稳。所以,如果护士不了解医生手术的指导思想和手术操作特点,对所有的手术患者均选用管径粗的穿刺针开放静脉,势必会影响患者的术中安全。3.1.3开放静脉的部位与手术患者的血管流变学关系①选择静脉针头时依照工作的习惯性,未考虑病情、手术需要和工作效率等因素。选择的静脉留置针型号过大或过小,不能满足手术需求。对于新生儿而言,因留置套管针要求穿刺血管直、血管管径相对较粗,而新生儿或婴幼儿的血管,尤其是头皮血管较难满足,用粗大的针头穿刺易造成穿刺的失败。②手术患者开放静脉的部位不同于非手术患者,非手术患者往往在手背或静脉条件较好的部位开放静脉,手术患者开放静脉时,应首先考虑手术对开放静脉部位的血流是否造成影响,是否影响患者术后的康复。如盆腔部位手术患者较易诱发下肢静脉血栓形成,如在下肢开放静脉,因药物刺激会导致静脉炎症反应,加重下肢静脉的损害,因此需在上肢开放静脉,或作锁骨下静脉或颈静脉置管。3.1.4麻醉后造成血压病当静脉通路开放部位被手术铺巾或术者遮挡,不能直接观察穿刺部位时,极易造成静脉输液的无效通路。给三通管反复加药、术者的活动,都可造成输液管接头与静脉针头分离、针头移位甚至脱出血管外,造成输注的液体、血制品外漏不能有效进入患者体内,而患者体内的血液则经开放的针头或穿刺处静脉流失体外;若为深静脉置管,还可因胸腔负压使空气进入静脉导致气栓;全麻的患者因麻醉后无知觉还可造成大量的皮下输血、输液。但手术患者受麻醉药物和手术出血的影响,血流动力学极易发生改变,如得不到及时的纠正,可迅速出现血压下降,心率失常,甚至心跳骤停等危急情况。3.2采用分步法静脉出口静脉实施输液安全管理后,手术护士能更加全面地对患者进行评估,根据患者的实际情况合理选择针头及穿刺静脉,同时加强了术中输液管理。对于外周血管较差的个体采用分步法静脉输液,避免了用粗大的针头穿刺造成的失败,减轻了患者的痛苦,提高了工作效率;在危急情况下,还可进行骨髓输液,争取抢救时间,而不是机械地强调所有的手术患者均使用粗大的针头开放静脉。评估组通过全面评估后选择合适的留置针进行穿刺,使一次穿刺成功率从实施前的85.2%提高到96.7%,这样既提高了静脉穿刺的成功率,避免了患者多次穿刺的痛