骨伤科X线诊断学：第五章 骨与关节化脓性感染

第五章骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染性

第一节急性化脓性骨髓炎主要内容

第二节慢性化脓性骨髓炎

第三节化脓性关节炎

第四节化脓性脊椎炎

急性化脓性骨髓炎（acutesuppurativeosteomyelitis）是最常见的骨与关节化脓性感染疾病。感染途径以血行感染最为常见，致病细菌可来体内其他组织及器官的化脓性病灶，经血液循环累及骨骼；也可直接蔓延、侵入。

临床：好发于儿童及青少年。好发于四肢长骨干骺端及骨干。起病急，进展快，症状重，多有高热、寒战，局部可有红、肿、热、痛等炎症表现和患肢功能障碍。实验室检查可见白细胞计数明显增高。病理：可同时累及骨松质，骨皮质、骨髓和骨膜。细菌栓子经滋养动脉进入骨髓，停留在长骨干骺端，形成多发性小脓肿，穿破骨皮质形成骨膜下脓肿，穿破皮肤，形成脓性瘘管；骨膜下脓肿重新回流至骨髓腔。骨膜被掀起，血液中断，形成大片死骨。易侵入关节引起化脓性关节炎。一、临床与病理

第一节急性化脓性骨髓炎为什么化脓性骨髓炎常先在长管状骨干骺端发生？此处毛细血管呈环状弯曲排列，血流缓慢，有利于细菌繁殖，继而形成脓肿。细菌侵入骨组织的途径1、血行感染2、由附近软组织或关节的化脓性感染直接蔓延3、随外伤而进入

骨髓炎过程可分为两期：死骨未形成前为急性期（约在起病后４周内），以后为慢性期，常有数年甚至数十年不愈者病理骨质破坏、骨坏死和由此诱发的反应性骨修复同时存在早期以破坏和坏死为主，后期以新骨生成为主

（一）X线表现

1.软组织肿胀

2.骨质破坏①干骺端局限性骨质疏松；②多发不规则的骨质破坏，边缘模糊，融合成大片状；③骨质破坏很少跨过骺板累及骨骺。

3.骨膜增生可见单层、多层或花边状。骨膜增生广泛可形成包壳。

4.死骨形成死骨形态不整、大小不一，多为长条状，周围见透亮带环绕。

5.窦道形成

6.骨质增生硬化骨质破坏区周围也可见到骨密度增高影，范围较局限。

7.可见病理性骨折。（二）CT表现

CT能更早、更清晰地显示软组织感染、骨膜下脓肿、骨髓内的炎症、骨质破坏和死骨。

二、影像学表现

第一节急性化脓性骨髓炎

（三）MRI表现骨质破坏前的早期感染，在T1WI均表现为低信号，与正常的骨髓信号形成明显的对比。早期，T1WI上病变区与正常骨髓分界模糊，骨质破坏后趋向清晰。炎性病灶、骨髓脓腔、骨膜下脓肿在T2WI为高信号强度；死骨呈低信号，骨膜呈低信号线样结构。增强后脓肿壁可出现环形强化，脓肿周围的肉芽组织呈高信号强度，坏死液化区不增强脓肿呈低信号强度。

二、影像学表现

三、鉴别诊断（一）尤因肉瘤（二）骨结核急性化脓性骨髓炎X线表现A.正位B.侧位：胫骨远端干骺端局限性骨质疏松、内有小片状骨质破坏（白箭），未累及骨骺，周围软组织肿胀

急性化脓性骨髓炎X线表现

A.正位B.侧位：胫骨弥漫性骨质破坏，大小不等，累及整个骨干，远端骨质破坏内有长条状死骨（白箭），长轴平行于骨干，骨膜增生急性化脓性骨髓炎的X线表现：

软组织肿胀、骨质破坏、骨膜增生、死骨形成、窦道形成、骨质增生硬化、病理性骨折软组织肿胀早期局部溶骨性破坏骨髓炎骨质破坏股骨下段急性血源性骨髓炎，不规则低密度影，骨膜增生骨髓炎骨膜增生左股骨骨髓炎，骨膜反应，皮质有透亮区和密度增高区。

层状新骨形成，低密度骨破坏区。骨髓炎死骨形成骨包壳形成大块死骨形成骨髓炎骨髓炎病理性骨折病理性骨折急性化脓性骨髓炎的X线表现：

软组织肿胀、骨质破坏、骨膜增生、死骨形成、窦道形成、骨质增生硬化、病理性骨折急性化脓性骨髓炎X线表现（续）

胫骨化脓性骨髓炎1、急性早期：小腿软组织肿胀、肌肉间隙模糊。骨变化尚不明显，仅于胫骨中、下部散在着细小斑点状骨破坏。急性化脓性骨髓炎X线表现（续）胫骨化脓性骨髓炎2、急性期：胫骨溶骨性破坏相当明显、广泛，累及全骨干的皮质及髓质。于胫骨干上部有少量骨膜增生。急性化脓性骨髓炎X线表现（续）胫骨化脓性骨髓炎3、急性晚期：胫骨干有广泛斑点状骨破坏。破坏区周围开始硬化。沿骨干显骨膜增生。于骨干中部内后方有大块密度高的分离死骨。急性化脓性骨髓炎X线表现（续）胫骨化脓性骨髓炎4、慢性期：胫骨干骨增生变致密，分不清皮质和髓质界限，髓腔闭塞。骨干变粗，表面呈波浪状。胫骨化脓性骨髓炎的发展过程1、急性早期：发病后13天照片，仅显左小腿软组织肿胀，尚无骨骼变化。胫骨化脓性骨髓炎的发展过程2、急性期：发病后22天照片，左胫骨上干骺部出现不规则骨破坏胫骨化脓性骨髓炎的发展过程3、急性晚期：发病后40天照片，左小腿软组织肿胀已不明显，干骺部髓质破坏区扩大，累及全骨干。胫骨上、下部的前、外侧面皮质显不规则缺损。骨骺未受累。胫骨化脓性骨髓炎的发展过程4、慢性期：发病后80天照片，胫骨干髓质及皮质破坏更明显，胫骨干上方外侧出现死骨。胫骨化脓性骨髓炎的发展过程5、慢性期：发病后3.5个月照片，胫骨除骨破坏外，开始出现骨硬化，骨膜增生仍明显。

股骨急性化脓性骨髓炎MRI表现

A.MRI冠状位T1WI：股骨远侧干骺端至骨干之髓腔片状、斑片状低信号，骨皮质中断；B.MRI冠状位FST2WI：病灶呈高信号；C.增强扫描，病灶明显强化骨髓炎骨髓炎

慢性化脓性骨髓炎（chronicsuppurativeosteomyelitis）多为急性化脓性骨髓炎治疗不及时或不彻底转变而来。

临床：全身症状轻微或无全身症状，急性发作时可有较重的全身症状，可有发热、寒战现象；局部病变红、肿、疼痛，形成窦道，流脓流水，经久不愈；病变反复发作，时好时坏、时愈时发，病程迁延数年、十数年，久治不愈。病理：是以骨质增生硬化为主。死骨和脓肿可长期存在，病灶周围产生大量的骨质增生硬化和骨膜反应。骨膜反应造成骨皮质增厚，髓腔变窄，骨骼增粗、变形。一、临床与病理

第二节慢性化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎急性化脓性骨髓炎治疗不及时或不彻底，可转变为慢性。特征：排脓窦道经久不愈，反复发作。

阻碍瘘管愈合的主要因素：脓腔、死骨的存在。肉眼观见窦道形成屈曲畸形

（一）X线表现

1.骨质增生硬化

2.骨膜增生

3.骨质破坏和死腔

4.死骨

（二）CT表现

CT能更清晰地发现X线片不能显示的较小的骨质破坏和较小的死骨和骨髓腔内感染。二、影像学表现

第二节慢性化脓性骨髓炎

（三）MRI表现炎性病变、纤维组织、水肿、肉芽组织和脓液在T1WI上均为低信号或稍高信号，在T2WI上呈高信号。骨质增生硬化、死骨和骨膜新生骨在T1WI和T2WI上均呈低信号。增强后，肉芽组织强化呈高信号，坏死和脓液不强化，呈低信号。

二、影像学表现

（一）成骨型骨肉瘤（二）骨样骨瘤

三、鉴别诊断

慢性化脓性骨髓炎X线表现

A.正位B.侧位：胫骨弥漫性骨质破坏，大小不等，累及整个骨干，骨质破坏周围骨质增生硬化，骨膜增生（白箭），骨皮质增厚，髓腔变窄，骨干增粗

慢性化脓性骨髓炎X线表现

A.正位B.侧位：股骨弥漫性骨质增生硬化，内见局限性骨质破坏和死骨（白箭），骨膜增生，骨皮质增厚、髓腔消失、骨干增粗

慢性化脓性骨髓炎X线表现

A.正位B.侧位：腓骨局限性骨质破坏，内有长条状死骨，长轴平行于骨干，死骨远端外侧骨性瘘道（白箭），骨质破坏周围广泛骨质增生硬化，骨膜增生，骨皮质增厚、髓腔变窄、骨干增粗

慢性化脓性骨髓炎CT表现

A.CT冠状位重建图像B.CT横断位：股骨广泛骨质增生硬化，骨皮质增厚、髓腔变窄，其内见局限性骨质破坏，内有长条状死骨（白箭），长轴平行于骨干，死骨内侧骨性瘘道慢性骨髓炎大块死骨及骨包壳形成骨髓炎病变广泛的慢性骨髓炎骨髓炎慢性骨髓炎致病理性骨折骨髓炎急性血源性肱骨骨髓炎转为慢性骨髓炎过程慢性化脓性骨髓炎胫骨上段骨质破坏，破坏区周围见大量骨质增生，周围软组织肿胀。肱骨慢性骨髓炎致骨骼变形，骨破坏区内见有长条状死骨。慢性化脓性骨髓炎胫骨中下段骨折后导致慢性骨髓炎，可见死骨。尺骨骨髓炎愈合修复过程中形成骨包壳。全胫骨干骨增生、致密，夹杂一些疏松、破坏区，髓腔闭塞，骨干增粗、变形，表面呈波浪状。慢性化脓性骨髓炎股骨干下2/3显不规则骨破坏、死骨、骨硬化及明显的骨膜增生。因骨破坏致病理性骨折而显向前的成角畸形。慢性化脓性骨髓炎

化脓性关节炎(pyogenicarthritis)为细菌感染滑膜而引起关节化脓性炎症。致病菌以金黄色葡萄球菌感染最多见，主要由血行播散到关节内。

临床：多见于承受体重大髋关节和膝关节等。多为单发，偶可多发。一般发病急骤，全身症状比较明显，可引起高热、寒战，白细胞增多、血沉快等全身中毒症状。关节红、肿、热、痛、活动障碍，局部压痛，触之有波动感，可出现关节脱位或半脱位。病理：致病菌首先侵犯关节滑膜，引起滑膜肿胀、充血、浆液渗出，关节积液。严重时滑膜变性坏死，脓液渗出，关节软骨和软骨下骨质破坏，以关节面承重部分为著。同时累及关节周围软组织，形成脓肿及瘘孔。病变愈合时，导致关节骨性强直。一、临床与病理

第三节化脓性关节炎

（一）X线表现

1.关节肿胀

2.骨质疏松

3.关节破坏

4.关节间隙改变可暂时增宽，关节间隙变窄。

5.关节脱位或半脱位

6.愈合期可出现骨质增生硬化、关节强直、软组织钙化及关节脱位。

（二）CT表现

CT在显示骨质破坏和脓肿侵犯程度、范围等方面比X线片敏感。还可以进行CT导引下的经皮穿刺活检。

二、影像学表现

第三节化脓性关节炎

（三）MRI表现

1.滑膜水肿在T1WI呈片状低信号、T2WI上呈高信号，边界不清。

2.关节面软骨破坏在T1WI上呈低信号、T2WI上呈等信号的虫蚀状或小片状软骨缺损。

3.骨性关节面及关节面下骨质破坏为局灶性破坏，在T1WI上呈低信号、T2WI上呈高信号。

4.关节周围软组织肿胀软组织增厚、层次模糊不清，在T1WI上呈低信号、在T2WI上呈高信号。

二、影像学表现化