冠心病急性心肌梗死康复治疗

冠心病急性心肌梗死康复治疗

北京市怀柔区中医医院

孙久林心脏病与运动康复心脏康复的历史回顾心脏康复与临床心脏康复运动处方心脏康复的历史回顾AMI卧床休息2个月

__1912年Herrick医生提出体力活动

室壁瘤、心力衰竭

(担心)心脏破裂、心源性猝死病理学

(Mallory,30年代后期)

心肌缺血坏死稳定的疤痕时间(6周)心肌重构（MI）梗塞和非梗塞组织的扩展不适当的体力活动→室壁瘤回顾性调查（Jugdutt等）MI（广泛前壁）运动（过早、反复、高水平）→室壁瘤↑

卧床休息的不利影响卧床休息(3W)→体力工作能力↓20%-25%

卧床休息(7-10天)

直立性低血压

循环血容量↓700-800ml→反射性心动过速

血粘度↑→血栓卧床休息(1w)→肌肉体积和肌肉收缩力↓10%-15%肺容量、肺活量↓、肺通气功能↓氮和蛋白质负平衡→心肌坏死愈合↓

长期卧床→焦虑和压抑心肌梗塞后早期活动

“坐椅子”（40年代，Levine和Lown）

→新的临床实践的开始

理论：下肢下垂→回心血量↓→每搏量↓→心脏作功↓实际：坐位氧耗量＞平卧位（早期活动益处抵消）早期活动（50年代）

AMI4周14天内步行3-5min（Brummer）早期分级活动方案（61年，Cain）

—有效性、安全性心肌梗塞后早期活动(续）AMI常规3W住院期（70年代，研究高潮）

第一期心脏康复或住院期心脏康复方案（Wenger）出院前运动试验（80年代，安全性、可行性）

危险性分层→预后判断（再发心绞痛、再梗塞、猝死）家庭康复为主要模式（90年代，分级锻炼法）运动锻炼为核心内容（至今，各种心脏病）国内体育锻炼治疗心脏病

1000+年前，晋代名医许逊提出现代康复医学概念（80年代引入我国）

心脏康复（近几年）

中国康复医学会心血管病专业委员会（1991年成立）心脏康复与临床运动对冠状动脉的影响结构：近端冠状动脉↑、横切面积↑侧支循环：血流量↑血管狭窄后：冠状动脉侧枝血管↑扩张能力：改善内皮功能

↑血流、血管储备能力康复运动延缓冠状动脉病变的进程

冠心病（冠状动脉造影确诊、临床症状稳定）

N=113（训练组=55、对照组=56）踏车30min/次3次/周75%HRmax

观察1年

冠心病运动训练组与对照组临床资料比较训练组（n=56）对照组（n=57）

血脂

改善无变化

体重↓无变化

冠脉阻塞程度

减轻30%不变30%加重20%4%54%42%

冠脉新的损害低于对照组运动训练预防PTCA术后

再狭窄的临床观察n冠造再狭窄心肌灌注显像（PTCA术后）

1周12周13周训练组1817%明显改善对照组2040%无改变无改变无改变DNASCOstudy（DNAPolymorphismandCarotidAtheroscleroticstudy）---Finland入选病人：N=128平均年龄=50岁，男性随访6年随机分运动组和非运动组目的：低运动量对致硬化危险因素的影响干预：快步走30-60分/次，4-5次/周观察指标：颈A斑块（1次/6月）、纤维蛋白元血脂自我感觉动脉元性PAI-1基因型（激活纤溶抑制物→↓血凝块的溶解）DNASCOstudy（DNAPolymorphismandCarotidAtheroscleroticstudy）---Finland

结果

运动组与对照组比较纤维蛋白原↓16%

动脉元性PAI-1基因型↓49%

颈A斑块不同程度改善

自我感觉↑

结论低强度的规则运动→激活免疫系统→心脏病发作↓

同一类似研究正进一步进行（年龄↑75岁、男女）运动的益处_

生命在于运动

锻炼心肺功能预防和治疗心血管病的危险因素防治骨质疏松陶冶情操、培养生活情趣提高生活质量心血管疾病的危险因素

高血压吸烟高脂血症糖尿病肥胖缺少活动精神紧张年龄:男＞55岁女＞65岁或绝经后早发心血管病家族史男＜55岁女＜65岁运动降低心血管病的危险因素消除冠心病的危险因素之一，即缺乏运动调节血脂：↑高密度脂蛋白胆固醇↓低密度脂蛋白胆固醇↓甘油三酯降低血压（10-17mmHg/8-14mmHg↓）↓体重改善高血糖及糖耐量异常改善血液高凝状态(血液纤溶蛋白活性↑、血小板粘滞↓)缓解精神紧张：减轻压抑和焦虑

心脏康复的内容

个体化的运动：核心部分

宣传教育：生活方式的指导

心理康复：心理咨询及心理治疗

心脏康复目的（狭义）

↑运动能力↓心脏病的再发率与病死率↑生存质量，重返社会运动处方

运动方式运动量（强度、时间、频率）注意事项运动强度确定方式

—

注意达一定的阈值

运动试验：最高强度指标×安全系数

最大心率、最大摄氧量、最大代谢当量

无氧阈方式代谢当量（METs梅脱）年龄预计方式靶心率法主观劳累计分方式无氧阈值（AT）概念：运动中无氧代谢代替有氧代谢时的摄氧量

相当于60%最大摄氧量或60%-70%最大心率可达最佳训练效果，同时运动的危险最低安全：强度＞AT→

←改善心肺功能：接近AT—

明显改善，无不适感＜AT—

无效＞AT—

有害方法：气体代谢仪（无创）、乳酸法（有创）血乳酸↑儿茶酚胺↑血K+↓运动性猝死代谢当量概念：1MET

=每公斤体重、每分钟3.5ml的摄氧量

安静坐位代谢水平的倍数用途：确定运动强度评定康复心脏功能水平评定日常生活活动能力特点：不受β受体阻滞的影响

运动试验与日常生活中能量供需关系定量联系

年龄预计方式靶心率（次/分）=170（180）-年龄（岁）例：50岁，身体好，平常有一定运动靶心率（次/分）=180-50=130

脉搏计数（测停止运动头5-10秒的脉搏）

心率表：运动总时间、目标心率运动时间能量消耗（热卡）、报警系统

靶心率法运动心率增加〈10次/分，次日增加运动量运动心率增加20次/分，保持同一级别运动量运动心率增加〉20次/分或出现不良反应

—退回到前一段运动或停止运动训练安静时心率+20次/分自觉用力度分级—Borg分极表

在12-16级的范围内运动相当于最大氧耗70%（AT附近）对自我理解的用力程度进行评估的Borg记分表Borg记分

自我理解的用力程度

678

非常非常轻910

很轻1112

轻1314

有点用力